《骨外科教學(xué)課件：第六十四章周圍神經(jīng)損傷》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《骨外科教學(xué)課件：第六十四章周圍神經(jīng)損傷（11頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、第一節(jié)第一節(jié) 概概 論論 周圍神經(jīng)損傷可造成感覺、運動功能障礙，若不及時有效正確修復(fù)治療，愈后效果極差，可導(dǎo)致終身殘疾。一、應(yīng)用解剖一、應(yīng)用解剖 周圍神經(jīng)由大量的神經(jīng)纖維組成。神經(jīng)纖維是神經(jīng)元胞體的突起，由軸索、髓鞘和施萬（Schwann）鞘組成（圖64-1）。軸索構(gòu)成神經(jīng)纖維的中軸，內(nèi)含有微絲、微管、線粒體和非顆粒性內(nèi)質(zhì)網(wǎng)組成的軸漿。軸索通過連接神經(jīng)細(xì)胞體與肌肉、皮膚感受器，起傳導(dǎo)信息作用。髓鞘由髓磷脂和蛋白組成，包繞軸索，呈若干節(jié)段，中斷部稱郎飛結(jié)（Ranvier node），具有防止興奮擴(kuò)散作用。施萬鞘由Schwann細(xì)胞組成，是神經(jīng)再生的通道。二、神經(jīng)損傷的分類二、神經(jīng)損傷的分類 按損

2、傷程度、性質(zhì)分類，常用Seddon分類法，可分為三類： 1、神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙（、神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙（neuropraxia） 表現(xiàn)為暫時的感覺、運動喪失，神經(jīng)纖維無結(jié)構(gòu)改變，數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能便自行恢復(fù)。 2、神經(jīng)軸索中斷（、神經(jīng)軸索中斷（axonotmesis） 病理表現(xiàn)為斷裂的軸索遠(yuǎn)端變性或脫髓鞘。 3、神經(jīng)斷裂（、神經(jīng)斷裂（neurotmesis） 神經(jīng)功能喪失，需經(jīng)手術(shù)修復(fù)，方能恢復(fù)功能。第六十四章 周圍神經(jīng)損傷1三、病理和再生三、病理和再生 神經(jīng)斷裂后，神經(jīng)纖維、神經(jīng)元胞體、靶器官均出現(xiàn)病理改變。 首先是神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端發(fā)生華勒（Waller）變性。 遠(yuǎn)端軸索及髓鞘傷后數(shù)小時即發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，

3、23天逐漸分解成小段或碎片，56天后，吞噬細(xì)胞增生，吞噬清除碎裂溶解的軸索與髓鞘。 與此同時施萬細(xì)胞增生。約在傷后3天達(dá)到高峰，持續(xù)23周，形成施萬鞘包裹的中空管道，為近端再生的軸索長入奠定基礎(chǔ)。近端亦發(fā)生類似變化，但范圍僅限于12個郎飛結(jié)。神經(jīng)胞體的改變稱為軸索反應(yīng)，即胞體腫大，胞質(zhì)尼氏體溶解或消失。損傷部位距胞體愈近反應(yīng)愈明顯，甚至可致細(xì)胞死亡。神經(jīng)終末靶器官（運動終板、感覺小體）也發(fā)生變性萎縮，甚至消失。 神經(jīng)再生表現(xiàn)為傷后1周，近端軸索長出許多再生的支芽，如神經(jīng)兩斷端連接，再生的支芽可長入遠(yuǎn)端的施萬鞘內(nèi)，以每天12mm的速度生長直至終末器官恢復(fù)功能。同時施萬細(xì)胞逐漸圍繞再生的軸索形成新

4、的髓鞘。如神經(jīng)兩端不連接，近端再生的神經(jīng)纖維組織迂曲呈球形膨大，稱為假性神經(jīng)瘤。遠(yuǎn)端施萬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，形成神經(jīng)膠質(zhì)瘤。 神經(jīng)修復(fù)后，要經(jīng)過變性、再生，穿越修復(fù)處瘢痕及終末器官生長成熟等過程，生長周期長。2四、臨床表現(xiàn)與診斷四、臨床表現(xiàn)與診斷 1、運動功能障礙、運動功能障礙 神經(jīng)損傷后其支配的肌肉呈馳緩性癱瘓，主動運動、肌張力和腱反射均消失。 2、感覺功能障礙、感覺功能障礙 皮膚感覺有觸、痛和溫度覺。神經(jīng)斷裂修復(fù)后替代視覺辨別物體質(zhì)地和形狀的實體感覺難以恢復(fù)。 3、自主神經(jīng)功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙 以交感神經(jīng)功能障礙為主，早期因血管擴(kuò)張、汗腺分泌停止，表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無汗

5、等。 手指觸摸皮膚和化學(xué)方法的汗腺功能檢查有助于判斷神經(jīng)是否損傷、損傷后功能恢復(fù)情況。 4、叩擊試驗（、叩擊試驗（Tinel征）征） 局部按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛感向該神經(jīng)支配區(qū)放射為陽性，表示為神經(jīng)損傷部位。 5、神經(jīng)電生理檢查、神經(jīng)電生理檢查 肌電圖是將肌肉、神經(jīng)興奮時生物電流的變化描記成圖，來判斷神經(jīng)肌肉所處的功能狀態(tài)。 五、治五、治 療療 1、治療原則、治療原則 盡可能早期恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性。 （1）閉合性損傷：大部分神經(jīng)為鈍挫傷、牽拉傷，屬于神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙和神經(jīng)軸索斷裂，多能自行恢復(fù)。3（2）開放性損傷：可根據(jù)損傷的性質(zhì)、程度和污染情況決定手術(shù)時機(jī)。 2、手術(shù)方

6、法、手術(shù)方法 神經(jīng)損傷的修復(fù)方法有以下幾種： （1）神經(jīng)松解術(shù)（neurolysis）:是對神經(jīng)周圍或神經(jīng)內(nèi)的瘢痕組織進(jìn)行切開或切除。 （2）神經(jīng)縫合術(shù)（neurorrhaphy, neurosuture）：有神經(jīng)外膜縫合術(shù)(圖 64-2)和神經(jīng)束膜縫合術(shù)。 （3）神經(jīng)移植術(shù)（nerve transfer）：神經(jīng)移植為體表感覺神經(jīng)，常用自體腓腸神經(jīng)。（圖64-3） （4）神經(jīng)移位術(shù)（nerve transposition） （5）神經(jīng)植入術(shù)（nerve implantation）4第二節(jié)第二節(jié) 上肢神經(jīng)損傷上肢神經(jīng)損傷一、應(yīng)用解剖一、應(yīng)用解剖 上肢神經(jīng)源自臂叢神經(jīng)，由第58頸神經(jīng)根及第1胸神經(jīng)

7、根前支組成。二、臂叢神經(jīng)損傷（二、臂叢神經(jīng)損傷（brachial plexus injury） 臂叢神經(jīng)損傷可表現(xiàn)為上臂叢、下臂叢或全臂叢神經(jīng)損傷。臂叢神經(jīng)損傷的治療應(yīng)根據(jù)損傷性質(zhì)、部位、程度而定。三、正中神經(jīng)損傷三、正中神經(jīng)損傷 （injury of median nerve） 正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)、外側(cè)束的正中神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)頭組成，于喙肱肌起點附近移至腋動脈前方，隨后在肱動脈內(nèi)側(cè)與之伴行。正中神經(jīng)損傷常由兒童肱骨髁上骨折和腕部切割傷引起。四、尺神經(jīng)損傷（四、尺神經(jīng)損傷（injury of the ulnar nerve） 尺神經(jīng)為臂叢內(nèi)側(cè)束延續(xù)，于肱動脈內(nèi)側(cè)下行，在上臂中段逐漸轉(zhuǎn)向背側(cè)，經(jīng)肱骨內(nèi)

8、上髁后側(cè)的尺神經(jīng)溝，穿尺側(cè)腕屈肌尺骨頭與肱骨頭之間，于尺側(cè)腕屈肌與指深屈肌間進(jìn)入前臂掌側(cè)，再與尺動脈相伴，在前臂段分支支配尺側(cè)腕屈肌、環(huán)、小指指深屈肌。5五五 、橈神經(jīng)損傷（、橈神經(jīng)損傷（injury of radial nerve） 橈神經(jīng)來自臂叢后束，行腋動脈之后，在肩胛下肌、大圓肌表面斜向后下，經(jīng)肱骨橈神經(jīng)溝至臂外側(cè)，沿肱三頭肌外側(cè)頭下行，然后在肱肌與肱橈肌之間至肘前外側(cè)，于肱橈肌與橈側(cè)腕長伸肌之間進(jìn)入前臂，分成深、淺兩支。 肱骨骨折所致橈神經(jīng)損傷多為擠壓、挫傷。第三節(jié)第三節(jié) 下肢神經(jīng)損傷下肢神經(jīng)損傷 下肢神經(jīng)由前方的股神經(jīng)和后方的坐骨神經(jīng)及分支（脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)）組成。 一、股神經(jīng)損傷

9、一、股神經(jīng)損傷 （injury of the femoral nerve） 股神經(jīng)源自腰叢（腰24）神經(jīng)，在髂肌表面下行，穿腹股溝韌帶后方于其下34cm在股動脈外側(cè)分支，支配縫匠肌、股四頭肌，皮支至股前部、在膝移行為隱神經(jīng)支配小腿內(nèi)側(cè)皮膚。股神經(jīng)損傷較少見，表現(xiàn)為股四頭肌麻痹所致膝關(guān)節(jié)伸直障礙及股前和小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙。 二、坐骨神經(jīng)損傷二、坐骨神經(jīng)損傷 （injury of sciatic nerve） 坐骨神經(jīng)源自腰4、5骶13神經(jīng)。 三、脛神經(jīng)損傷三、脛神經(jīng)損傷 （injury of tibial nerve） 脛神經(jīng)于腘窩部伴行腘動、靜脈經(jīng)比目魚肌腱弓深面至小腿，小腿上2/3部行走于小腿

10、三頭肌和脛后肌之間，于內(nèi)踝后方穿屈肌支持帶進(jìn)入足底，支配小腿后側(cè)屈肌群和足底感覺，此類損傷多為挫傷。 四、腓總神經(jīng)損傷四、腓總神經(jīng)損傷 （injury of common peroneal nerve） 腓總神經(jīng)于腘窩沿股二頭肌內(nèi)緣斜向外下，經(jīng)腓骨長肌兩頭之間繞腓骨頸，分腓淺、腓深神經(jīng)。腓骨頭、頸部骨折易引起腓總神經(jīng)損傷，導(dǎo)致小腿前外側(cè)伸肌麻痹，出現(xiàn)踝背伸、外翻功能障礙，呈足內(nèi)翻下垂畸形。6第四節(jié)第四節(jié) 周圍神經(jīng)卡壓綜合征周圍神經(jīng)卡壓綜合征 周圍神經(jīng)在其行徑中，因解剖特點，需經(jīng)過一些骨-纖維隧道，跨越或穿過腱膜、筋膜，局部空間有一定限制。當(dāng)這些隧道、腱膜、筋膜因各種原因產(chǎn)生狹窄或組織增生、肥厚

11、、粘連等均致神經(jīng)被擠壓，長此下去便可產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，嚴(yán)重者可致神經(jīng)永久性損害。這種現(xiàn)象稱之為神經(jīng)卡壓綜合征。一、腕管綜合征一、腕管綜合征 腕管綜合征（carpal tunnel syndrome）是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征。是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種。 1、應(yīng)用解剖、應(yīng)用解剖 腕管為腕骨構(gòu)成底和兩側(cè)壁，腕橫韌帶覆蓋其上組成的一個骨-纖維隧道。（圖64-4,圖64-5）。當(dāng)腕關(guān)節(jié)掌屈時，正中神經(jīng)受壓，同時用力握拳，則受壓更?。▓D64-6）。 2、病因、病因 （1）外源性壓迫 （2）管腔本身變小 （3）管腔 內(nèi)容物增多、體積增大 （4）職業(yè)因素 3、臨床表現(xiàn)、臨床

12、表現(xiàn) （1）中年女性多見，男性常有職業(yè)病史。 （2）病人首先感到橈側(cè)三個手指端麻木或疼痛，持物無力，以中指為甚。 （3）體檢 拇、示、中指有感覺過敏或遲鈍。魚際肌萎縮，拇指對掌無力。腕部正中神經(jīng)Tinel征陽性。屈腕試驗（Phalen征）：屈肘、前臂上舉，雙腕同時屈曲90，1分鐘內(nèi)患側(cè)即會誘發(fā)出正中神經(jīng)刺激癥狀，陽性率70%左右（圖64-7）。78 （4）電生理檢查 魚際肌肌電圖及腕-指的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定有神經(jīng)損害征。 4、鑒別診斷、鑒別診斷 本病主要與各種原因所致腕上正中神經(jīng)慢性損害鑒別，其中常見者為頸椎病的神經(jīng)根型。 5、治療、治療 （1）非手術(shù)治療 早期，腕關(guān)節(jié)中立位制動。 （2）手

13、術(shù)治療 對腕管內(nèi)腱鞘囊腫、病程長的慢性滑膜炎、良性腫瘤及異位的肌腹應(yīng)手術(shù)切除。二、肘管綜合征二、肘管綜合征 肘管綜合征（elbow tunnel syndrome）是指尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)因慢性損傷而產(chǎn)生的癥狀和體征。 1、應(yīng)用解剖、應(yīng)用解剖 尺神經(jīng)溝為肱骨內(nèi)髁和內(nèi)上髁之間的背側(cè)骨性凹面，其上有尺側(cè)副韌帶、尺側(cè)屈腕肌筋膜和弓狀韌帶覆蓋，兩者之間的通道稱為肘管。 2、病因、病因 （1）肘外翻 （2）尺神經(jīng)半脫位 （3）肱骨內(nèi)上髁骨折 （4）創(chuàng)傷性骨化 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) （1）手背尺側(cè)、小魚際、小指及環(huán)指尺側(cè)半皮膚感覺異常首先發(fā)生，通常為麻木或刺痛。 （2）繼發(fā)生感覺異常一定時間后，可出現(xiàn)

14、小指對掌無力及手指收、展不靈活。 （3）檢查可見手部小魚際肌、骨間肌萎縮，及環(huán)、小指呈爪狀畸形。前述區(qū)域皮膚痛覺減退。夾紙試驗陽性及尺神經(jīng)溝處Tinel征陽性，F(xiàn)roment征陽性。9 （4）電生理檢查發(fā)現(xiàn)肘下尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，小魚際肌及骨間肌肌電圖異常。 （5）基礎(chǔ)疾病表現(xiàn) X線片顯示局部有移位骨塊或異常骨化等。 4、鑒別診斷、鑒別診斷 （1）頸椎病神經(jīng)根型 （2）神經(jīng)鞘膜瘤 5、治療、治療 手術(shù)探查尺神經(jīng)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)該段尺神經(jīng)較硬或有狹窄，應(yīng)行神經(jīng)外膜，或束間松解并將尺神經(jīng)移出尺神經(jīng)溝，置于肘內(nèi)前方。三、旋后肌綜合征三、旋后肌綜合征 旋后肌綜合征（supinator syndrome）是

15、橈神經(jīng)深支（骨間背神經(jīng)）在旋后肌腱弓附近被卡壓，使前臂伸肌功能障礙為主要表現(xiàn)的一種綜合征。 1、應(yīng)用解剖、應(yīng)用解剖 旋后肌起于尺骨上端后方橈側(cè)，向外、下、前斜行止于橈骨上段橈側(cè)（圖64-8）。 2、病因、病因 手工業(yè)工人、鍵盤操作者及某些運動員因前臂伸肌過度使用所致旋后肌慢性創(chuàng)傷性炎癥，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致非感染性炎癥均可使旋后肌腱弓處增生、粘連和瘢痕形成。 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 通常表現(xiàn)為橈神經(jīng)深支支配的肌肉不完全性麻痹，包括拇指外展、伸直障礙，25指掌指關(guān)節(jié)不能主動伸直，而前臂旋后障礙可能較輕。電生理檢查可見上述肌的失神經(jīng)改變和前臂段橈神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢而感覺傳導(dǎo)速度正常。10 4、治療、

16、治療 一旦診斷成立，即應(yīng)行神經(jīng)探查術(shù)。四、梨狀肌綜合征四、梨狀肌綜合征 梨狀肌綜合征（pyriformis muscle syndrome）是坐骨神經(jīng)在臀部受到卡壓的一種綜合征，在下肢神經(jīng)慢性損傷中最為多見。 1、應(yīng)用解剖、應(yīng)用解剖 梨狀肌是髖關(guān)節(jié)外旋諸肌中最上一個。坐骨神經(jīng)約85%經(jīng)梨狀肌下緣出骨盆，向下行于上孖肌、股方肌和臀大肌之間，然后到大腿后方支配大腿后側(cè)及膝以下的運動和感覺。 2、病因、病因 臀部外傷出血、粘連、瘢痕形成；注射藥物使梨狀肌變性、纖維攣縮；髖臼后上部骨折移位、骨痂過大均可使坐骨神經(jīng)在梨狀肌處受壓。 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 梨狀肌綜合征主要表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛，疼痛從臀部經(jīng)大腿后方向小腿和足部放射。疼痛較劇烈、行走困難。有時臀部可捫及索狀（纖維瘢痕）或塊狀物（骨痂）。4字試驗時予以外力拮抗可加重或誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛，臀部壓痛處Tinel征可陽性。有髖臼骨折病史者X線片上可顯示移位之骨塊或骨痂。 4、鑒別診斷、鑒別診斷 （1）腰椎間盤突出癥 （2）神經(jīng)鞘膜瘤 5、治療、治療 早期梨狀肌綜合征可經(jīng)非手術(shù)治療而得到緩解，已形成較重瘢痕粘連或有骨痂壓迫、神經(jīng)行徑變異則需手術(shù)治療。11