《《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》(2017)要點(diǎn)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》(2017)要點(diǎn)（18頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)(2017)要點(diǎn)深靜脈血栓形成(deep venous thrombos i s, DVT)是 血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病， 多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(PE) , DVT與 PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE) o是同種疾病在不同階段 的表現(xiàn)形式。DVT的主要不良反應(yīng)是PE和血栓后綜合征 (PTS),它可顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。一、病因和危險(xiǎn)因素DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀 態(tài)。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素(表1)和繼發(fā)性因素(表 2) o DVT多見于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制

2、動(dòng)、腫瘤患者等。表1深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素抗凝血酶缺乏 / 先天性異常纖維蛋白原血癥 / 高同 型半胱氨酸血癥/抗心磷脂抗體陽性/纖溶酶原激 活物抑制劑過多 / 凝血酶原20210基因變異 / VIII、 IX、XI因子增高 / 蛋白C缺乏 / V因子Leiden突變 （活化蛋白C抵抗）/纖溶酶原缺乏/異常纖溶酶原血 癥/蛋白S缺乏/刈因子缺乏表2深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素髀靜脈壓迫綜合征/損傷/骨折/腦卒中、癱瘓或長 期臥床/高齡/中心靜脈留置導(dǎo)管/下肢靜脈功 能不全 / 吸煙 / 妊娠/產(chǎn)后 / Crohn病 / 腎病 綜合征 / 血液高凝狀態(tài)（紅細(xì)胞增多癥、Waldenstr

3、om 球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征）/血小板異 常/手術(shù)與制動(dòng)/長期使用雌激素/惡性腫瘤堯 化療患者/肥胖/心、肺功能衰竭/長時(shí)間乘坐 交通工具/ 口服避孕藥/狼瘡抗凝物/人工血管 或血管腔內(nèi)移植物/ VTE病史/重癥感染二. 臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)病時(shí)間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14d以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病1530d；發(fā)病30d以后進(jìn)入慢性期；早期DVT包括急性期和亞急性期。急性下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛等，體 檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高， 在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髀窩有壓痛。 發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。

4、血栓位于 小腿肌肉靜脈叢時(shí),Homans征和Neuhof征陽性。嚴(yán)重的下肢DVT,患者可出現(xiàn)股青腫，是下肢DVT中最 嚴(yán)重的情況。臨床表現(xiàn)為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發(fā)亮 呈青紫色、皮溫低伴有水泡，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反 應(yīng)強(qiáng)烈，提問升高。如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性 壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂流、堵塞肺動(dòng)脈主干或 分支，根據(jù)肺循環(huán)障礙的不同程度引起相應(yīng)PE的臨床表 現(xiàn)。慢性期可發(fā)展為PTS, 般指急性下肢DVT6個(gè)月后，出 現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、 脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者 出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍。在 診

5、斷為下肢DVT的最初2年內(nèi)，即使經(jīng)過規(guī)范的抗凝治AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF療,仍有約20%55%的患者發(fā)展位PTS,其中5%10%的患 者發(fā)展位嚴(yán)重的PTS,從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。三. 診斷對于下肢DVT的診斷，無論臨床表現(xiàn)典型與否，均需進(jìn) 一步的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，明確診斷，以免漏診 和誤診。(一)輔助檢查1. 血漿D-二聚體測定：D-二聚體測定檢查的敏感性較高、特異性差?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況 下DVT的診斷、療效評估和VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評估。2. 彩色多普勒超聲檢查：靈敏性、準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT診斷的首選方法，適用于篩查 和監(jiān)測。

6、該檢查對股胭靜脈血栓診斷的準(zhǔn)確率高(90%),對周圍型小腿靜脈叢和中央型蔣靜脈血栓診斷 的準(zhǔn)確率較低。3. CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準(zhǔn)確性高，聯(lián)合應(yīng)用CTV及CT肺動(dòng)脈造 影檢查，可增加VTE的確診率。4. 核磁靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示蔣、股、胭靜脈血栓。5. 靜脈造影準(zhǔn)確性高，目前仍是診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，臨床上已逐步用超聲檢查來替代靜脈 造影。（二）臨床可能性評估和診斷流程1. DVT的臨床可能性評估：件下肢DVT診斷的臨床特征 評分（表3）。臨床可能性：低度W0；中度12分；高度 $3。2. DVT診靳流程：見圖1。推薦：對于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征

7、典型的患者，首選超聲檢查。當(dāng)患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀 體征不典型、Wells評分為低度可能時(shí)，行D-二聚體檢 測，陰性排除血栓，陽性者，進(jìn)一步超聲檢查。四、治療（一）DVT的早期治療1. 抗凝抗凝是DVT的基本治療?？梢种蒲?、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE發(fā)生率和病死 率。但是，單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生 率?？鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡?、低分子肝素、維生素K拮抗 劑和新型口服抗凝劑，后者包括直接凝血酶抑制劑、Xa因 子抑制劑等。(1) 普通肝素：治療劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測凝血功能。一般靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80 100U/kg靜脈推注，之后以1020U kg-

8、1 2靜脈泵入， 以后每46小時(shí)根據(jù)激的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)再作 調(diào)整。肝素可引起血小板減少癥(HIT),常于應(yīng)用肝素5d 后出現(xiàn)，在使用的第310天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。(2) 低子肝素(如那曲肝素等)： 使用時(shí)大多數(shù) 患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體重給藥，每次100U/kg, 每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。(3) 維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測INR。治療初始常與 低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量2. 56. Omg/d, 23天后 開始測定INR,當(dāng)INR穩(wěn)定在2. 03. 0并持續(xù)24小時(shí)后停 低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。(4) 直

9、接Xa因子抑制劑：在國內(nèi)，利伐沙班已經(jīng)被批準(zhǔn)用于DVT的預(yù)防和治療，輕、中度腎功能不全的患 者可以正常使用。推薦用法：前三周15mgBid,維持劑量為20mgQDonnaIzuHUUHUHUUHr r r rnrar(5) 直接II a因子抑制劑：阿加曲班：主要適用于急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者。推薦一： 早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型 口服抗凝藥物(如利伐沙班)，或使用低分子肝素聯(lián)合維 生素K拮抗劑，在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝 素。推薦二：早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物。高度懷疑DVT者，如無禁忌，在等待檢

10、查結(jié)果期間，可 先行抗凝治療，然后根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有 腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Xa因子抑制 劑。2.溶栓治療(1) 溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期的治療具有起效快，效果好，過敏反應(yīng)少的特點(diǎn)。常見的不良 反應(yīng)是出血。一般首劑為4OOOU/kg, 30min內(nèi)靜脈推注； 繼以60120萬U/d,持續(xù)7296h,必要時(shí)延長至5 7do重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā) 生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血 發(fā)生率低，可重復(fù)使用。新型溶栓藥物包括瑞替普酶(rPA)、替奈普酶(TNK-tPA)等，溶栓效果好、單次給 藥有效，使用方便，不需調(diào)整劑量

11、，且半衰期長。(2) 降纖藥物： 常用巴曲酶，通過降低血中纖維 蛋白原的水平、抑制血栓的形成，治療DVT的安全性高。(3) 溶栓治療的適應(yīng)證：急性近端DVT (詼、股、胭靜脈)；全身狀況好；預(yù)期生命1年和低出血并發(fā)癥的 危險(xiǎn)。(4) 溶栓治療的禁忌證：溶栓藥物過敏；近期(24周)有活動(dòng)性出血，包括嚴(yán)重的顱內(nèi)、胃腸、泌 尿道出血；近期接受過大手術(shù)、活檢、心肺復(fù)蘇、不能 實(shí)施壓迫的穿刺；近期有嚴(yán)重的外傷；嚴(yán)重難以控制 的高血壓(160/H0mniHg);嚴(yán)重的肝腎功能不全； 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；出血性或缺血性腦卒中病史者；動(dòng) 脈瘤、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形患者；年齡75歲和妊娠 者慎用。溶栓方法：包括導(dǎo)

12、管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT)優(yōu)勢明顯，能顯著提高血栓的溶解率， 降低PTS的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。為臨床首選 的溶栓方法。CDT的入路主要包括順行入路和逆行入路。兩 種給藥方式在溶栓效率、并發(fā)癥的發(fā)生等方面差異無統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義。溶栓治療的并發(fā)癥及處理：（1）出血：（2）肺動(dòng)脈 栓塞：（3）過敏反應(yīng)（溶栓藥物相關(guān)）：3.手術(shù)取栓：是清除血栓的有效治療方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髒靜脈 血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股胭靜脈血栓。4. 機(jī)械血栓清除術(shù)：經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動(dòng)力的原理打碎或 抽吸血栓，從而達(dá)到

13、迅速清除或減少血栓負(fù)荷、解除靜脈 阻塞的作用。推薦：對于急性期中央型或混合型DVT,對全身情況好、預(yù)期生存期三1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的患者，可首 選 CDT。如條件允許，可行PMT 與CDT聯(lián)合清除血栓。出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、 CDT等治 療。對于病史7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情 況良好，無重要臟器功能障礙，也可用手術(shù)取栓。5. 合并髀靜脈狹窄或閉塞的處理：推薦： 成功行CDT 或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)詼靜 脈狹窄50%,建議首選球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)，必要時(shí)采 用外科手術(shù)解除髀靜脈阻塞。6. 下腔靜脈濾器：推薦： 對單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng) 用下腔靜脈濾

14、器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議 置入下腔靜脈濾器.對于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髒、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；(2)急性DVT擬行CDT、PMT或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù) 者；(3)具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下 肢手術(shù)的患者。7. 壓力治療：血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪， 以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。(二)DVT的慢性期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和/或血栓復(fù) 發(fā)。1. 抗凝治療：推薦一：對于不伴有腫瘤的下肢DVT或 PE,使用新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑。其中繼發(fā)于手術(shù)或一過性危險(xiǎn)因素的初

15、發(fā)DVT患者，抗凝治 療3個(gè)月；無誘因的首次近端 DVT或 PE、復(fù)發(fā)的VTE患 者抗凝3個(gè)月后，建議延長抗凝治療。推薦二： 伴有腫瘤的下肢DVT或PE,推薦 低分子肝素抗凝治療，抗凝3個(gè)月后袁建議延長抗凝治療.維生素K拮抗劑在整個(gè)治療過程中應(yīng)使INR維持在2. 03. 0,需定期監(jiān)測。2.其他治療：3.物理治療:推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈活性藥物，有條 件者可使用肢體循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療。五、血栓后綜合征的診斷、治療血栓后綜合征的治療：（1）壓力治療：是PTS的基礎(chǔ)治療，有助于減輕或改善PTS癥狀。包括分級加壓彈 力襪（ECSs）和間歇?dú)鈮褐委煛＃?）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：能夠減 輕PTS的癥狀，提高患

16、者生活質(zhì)量。（3）藥物治療：靜 脈活性藥如黃酮或七葉皂昔類，可以在短期內(nèi)改善PTS的 癥狀，其長期有效性和安全性尚需進(jìn)一步評估。（4）血管 腔內(nèi)治療：現(xiàn)有的方法只能改善癥狀，無法恢復(fù)深靜脈已 被破壞的結(jié)構(gòu)，而且缺乏大樣本10年以上遠(yuǎn)期療效結(jié)果， 所以對于年齡較小預(yù)期壽命較長、Vi I lata評分為輕度和中 度的患者，以保守治療為主。Vi I lata評分為重度或發(fā)生 靜脈性潰瘍，造影或CT見下腔靜脈通暢，患側(cè)股胭靜脈主 干形態(tài)正常或再通良好、血流通暢，站靜脈、股總靜脈狹 窄或閉塞的患者可行腔內(nèi)介入治療。球囊擴(kuò)張、支架植入 術(shù)，技術(shù)成功率較高，近、中期療效滿意，術(shù)后潰瘍自行 愈合率較高、癥狀明顯改善、生活質(zhì)量明顯提高。本資料由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)深靜脈血栓形成的診 斷和治療指南（第三版）（2017）編寫（本指南刊登于中華普通外科雜志2017年第9期。 如欲全面詳盡了解，請看全文）2017.9.30如有侵權(quán)請聯(lián)系告知?jiǎng)h除，感謝你們的配合!Y28279 6E77 冷 ii81O2 94D6 U 37655 9317 銭 33637 8365 榮 X4c24791 60D7 恃 3S14S 8949 M 23452 SB9C 宜 36762 8F9A *