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1、第三十四章第三十四章 骨折病人的護理骨折病人的護理 授課次序授課次序授課課時授課課時 2 2授課章節(jié)名稱授課章節(jié)名稱 第34章：骨折病人的護理 教學(xué)目標教學(xué)目標知識目標知識目標1骨折的專有體征、護理評估2骨折的并發(fā)癥及護理。3骨折的愈合過程和影響骨折愈合的因素。 能力目標能力目標1掌握骨折的專有體征、護理評估2掌握骨折的并發(fā)癥及護理。3熟悉骨折的愈合過程和影響骨折愈合的因素。 教學(xué)要點教學(xué)要點教學(xué)重點教學(xué)重點1骨折的臨床表現(xiàn)。2骨折的并發(fā)癥及護理。教學(xué)難點教學(xué)難點 骨折的急救課型課型新授課安全教育安全教育如何預(yù)防意外傷害教法與學(xué)法教法與學(xué)法 （教具）（教具）多媒體骨與關(guān)節(jié)疾病骨與關(guān)節(jié)疾病 概念

2、概念 是指發(fā)生在骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、軟骨以及營養(yǎng)和支配它們的血管、神經(jīng)的疾病。 這些疾病主要影響人的活動，給病人的日常生活、工作、勞動、學(xué)習(xí)帶來一定的困難，嚴重時造成肢體殘疾，給社會和家庭造成一定的負擔。 骨206塊顱骨軀干骨四肢骨中軸骨骨長骨短骨扁骨不規(guī)則骨骨與骨之間借纖維組織、軟骨或骨相連，稱為關(guān)節(jié)或骨連接關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔纖維膜滑膜骨骨 折折 概概 述述 骨折骨折（fracturefracture）是指骨的）是指骨的連續(xù)性和完整性連續(xù)性和完整性的中斷。的中斷。 連續(xù)性連續(xù)性的中斷的中斷 完整性完整性的中斷。的中斷。病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 骨折的病因：骨折的病因較多，但歸

3、納起來可有以下兩種： 1. 外傷性骨折 2. 病理性骨折 外傷性骨折外傷性骨折 病例性骨折病例性骨折外外 傷傷 性性 骨骨 折折 直接暴力：骨折發(fā)生在受力的部位，多為橫斷骨折和粉碎骨折。間接暴力：骨折發(fā)生在遠離暴力作用的部位，多為斜形骨折、螺旋形骨折、壓縮性骨折。牽拉暴力：當受傷時，肌肉猛烈收縮，牽拉其附著處的骨質(zhì)，使其發(fā)生骨折。疲勞應(yīng)力：傷力較弱，但長期反復(fù)作用于骨的某個部位，導(dǎo)致骨折。如行軍足。 直接暴力直接暴力 間接暴力間接暴力牽拉暴力牽拉暴力 跑步時，突然絆倒， 股四頭肌猛烈牽拉， 髕骨發(fā)生骨折。病病 理理 性性 骨骨 折折骨質(zhì)被腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等破壞，使其硬度下降，在輕微外力作用下

4、導(dǎo)致骨折。腫瘤引起病理性骨折腫瘤引起病理性骨折發(fā)發(fā) 病病 機機 制制 正常的骨具有一定的韌性又有一定的脆性，當外力超過了骨的耐受性時，即發(fā)生骨折，由于外力的作用方式和方法不同，以及對周圍軟組織的損傷程度不同，可形成不同的骨折類型，發(fā)生不同類型的移位和許多并發(fā)癥。 骨骨 折折 的的 分分 類類 1. 按照骨折端是否與外界相同可分為閉合性骨折和開放性骨折。閉合性骨折皮膚粘膜的完整性存在，細菌不易侵入骨折端。開放性骨折皮膚粘膜的完整性破壞，骨折端與外界相同，易發(fā)生感染。 2. 根據(jù)骨折時間的長短分為新鮮骨折和陳舊骨折，2周以內(nèi)為新鮮骨折，2周以上為陳舊骨折。 開放性骨折開放性骨折閉閉 合合 性性 骨

5、骨 折折骨骨 折折 的的 分分 類類 3 .依據(jù)骨折的程度分類(1)完全性骨折（complete fracture） 骨折后，骨的完整性或連續(xù)性全部中斷，管狀骨多見，骨折后形成遠、近兩個或兩個以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。(2)不完全性骨折（incomplete fracture） 骨折后，骨的完整性或連續(xù)性僅有部分破壞中斷。如顱骨、肩胛骨及長骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。骨骨 折折 的的 分分 類類 4. 依據(jù)骨折在X線片上的形態(tài)分類(1）橫形骨折（transverse fracture） 在X線片上，骨折線幾乎與管狀骨縱軸垂直。多見于管狀骨的

6、骨干部。 (2）斜形骨折（oblique fracture） X線片上，骨折線與長骨的縱軸有一定斜角。多發(fā)生于管狀骨的骨干部。X X線片線片 橫斷性骨折橫斷性骨折 斜形骨折斜形骨折 骨骨 折折 的的 分分 類類 (3）粉碎性骨折（splintered fracture） X線片上，骨折端碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。 (4）螺旋形骨折（spiral fracture） X線片上，骨折線呈螺旋狀。多發(fā)生在骨干部。 (5）凹陷骨折 如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。X X線片線片 粉碎性骨折粉碎性骨折 螺旋性骨折螺旋性骨折 骨骨 折折 的的

7、 分分 類類 (6）嵌入骨折（impacted fracturer） 骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，發(fā)生在長管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處，骨折端比較穩(wěn)定。多見于股骨頸和肱骨外科頸等處的骨折。 (7）裂紋骨折（crack fracture） 長骨干或顱骨傷后可有骨折線，但未通過全部骨質(zhì)。此類骨折，穩(wěn)定性較好，臨床表現(xiàn)不明顯，容易導(dǎo)致誤診或漏診。 (8）青枝骨折（greensitck fracture） 多發(fā)生在小兒，骨質(zhì)部分斷裂，骨膜及部分骨質(zhì)未斷，與青嫩的樹枝被折時的情形相似，有些在X線片上只能看到折痕。X X線片線片裂紋骨折裂紋骨折 嵌插性骨折嵌插性骨折 青枝骨折青枝骨折 骨骨 折折 的的

8、 分分 類類 (9）骨骺分離（又稱骨骺滑脫epiphyseolysis） 通過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。多見于骨骺未閉合的青少年。 (10）星狀骨折 多因暴力直接著力于骨面所致，如顱骨及髕骨可發(fā)生星狀骨折。 (11）壓縮骨折（depressed fracture） 松質(zhì)骨因壓縮而變形，如椎體和跟骨骨折。X X線片線片骨骺分離骨骺分離 星形骨折星形骨折壓縮性骨折壓縮性骨折 骨骨 折折 的的 分分 類類 5. 依據(jù)骨折復(fù)位是否穩(wěn)定分類 (1）穩(wěn)定性骨折（stable fracture） 骨折不易移位或復(fù)位后經(jīng)適當?shù)耐夤潭ú灰装l(fā)生再移位者稱穩(wěn)定性骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨

9、折、長骨橫形骨折、輕度壓縮骨折等。 (2）不穩(wěn)定性骨折（unstable fracture） 骨折端易移位或復(fù)位后仍易發(fā)生再移位者稱不穩(wěn)定骨性骨折。如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。對于股骨干骨折來說，既是橫形骨折，但因受肌肉強大的牽拉力，不能保持良好對應(yīng)，也屬不穩(wěn)定骨折。骨折移位骨折移位骨折骨折 分類分類 依據(jù)不同的分類方法稱呼有所不同，但可以重疊使用。臨床上常結(jié)合上述兩種分類方式重疊使用以描述骨折：如開放性、粉碎性骨折；（一）全身表現(xiàn) 1、休克為失血性休克和疼痛引起的 休克； 2、體溫升高為血腫吸收引起，一般不超過38C，如體溫超38.5C，則可能有并發(fā)感染。 骨折的診斷和處理原則骨折的診

10、斷和處理原則（二）局部表現(xiàn)二）局部表現(xiàn)骨折的骨折的專有體征專有體征 ( (即骨折特有的體征，只即骨折特有的體征，只要發(fā)現(xiàn)其中之一即可確診要發(fā)現(xiàn)其中之一即可確診) 畸形畸形； 反?；顒臃闯；顒臃顷P(guān)節(jié)部位出現(xiàn)活動；非關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)活動； 骨擦音或骨擦感；骨擦音或骨擦感；骨折后的畸形骨折后的畸形一般癥狀：骨折時及軟組織損傷 均可出現(xiàn) 疼痛及壓痛； 局部腫脹及淤血； 功能障礙；（三）輔助檢查（三）輔助檢查 X X線檢查對骨折具有線檢查對骨折具有確診確診的價值，的價值，是任何臨床及輔助檢查不能替代是任何臨床及輔助檢查不能替代的，但應(yīng)注意有假陰性的情況；的，但應(yīng)注意有假陰性的情況；骨折并發(fā)癥骨折并發(fā)癥 骨折

11、常合并其他臟器損傷，如脾破裂、腎損傷、肋骨骨折合并血氣胸、骨盆骨折合并尿道損傷等，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。 骨折并發(fā)癥的預(yù)防及治療是骨折治療過程中的重要部分，有時超過骨折本身的治療，應(yīng)當掌握；骨折的骨折的早期并發(fā)癥早期并發(fā)癥 休克休克: : 由于失血及疼痛引起； 血管損傷血管損傷 ：如肱骨髁上骨折引起肱動脈的損傷 周圍神經(jīng)損傷周圍神經(jīng)損傷-如肱骨中段骨折常發(fā)生橈神經(jīng)的損傷； 脊髓損傷：脊髓損傷：脊柱骨折的常并發(fā)脊髓損傷，造成患者的完全或不完全截癱； 內(nèi)臟損傷內(nèi)臟損傷: : 多為骨折斷端刺傷； 感染：感染：開放性骨折并發(fā)化膿性感染和厭氧菌感染 脂肪栓塞脂肪栓塞-多發(fā)生于長骨的骨干骨折，以多發(fā)生于

12、長骨的骨干骨折，以股骨干骨折較為多見；股骨干骨折較為多見； 骨筋膜室綜合癥骨筋膜室綜合癥：由骨、骨間膜、肌間隔、：由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群，好發(fā)性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群，好發(fā)于于前臂掌側(cè)和小腿前臂掌側(cè)和小腿。骨折的骨折的早期并發(fā)癥早期并發(fā)癥u病因主要是骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致，主要有骨筋膜室容積驟減和骨筋膜室內(nèi)容物體積劇增u臨床表現(xiàn)：患側(cè)肢體持續(xù)性劇烈疼痛且進行性加劇，是最早期癥狀；患肢麻木、手指或足趾呈屈曲狀，肌力減退，被動牽伸可引起劇痛，嚴重者可出現(xiàn)休克、腎功能衰竭甚至死亡u處理為：一旦

13、確診，立即切開減壓骨筋膜室綜合癥骨筋膜室綜合癥骨折的骨折的晚期并發(fā)癥晚期并發(fā)癥 壓瘡壓瘡-長期臥床會在骨隆突出現(xiàn)壓瘡長期臥床會在骨隆突出現(xiàn)壓瘡 墜積性肺炎墜積性肺炎-長期臥床引起；長期臥床引起； 缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮-上下肢的重要動脈損傷后，肢上下肢的重要動脈損傷后，肢體血液供應(yīng)不足或肢體腫脹、包扎過緊，可造體血液供應(yīng)不足或肢體腫脹、包扎過緊，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、壞死、機化而發(fā)成前臂或小腿的肌肉群缺血、壞死、機化而發(fā)生攣縮。生攣縮。 骨化性肌炎骨化性肌炎-軟組織損傷后出現(xiàn)骨化，肘關(guān)軟組織損傷后出現(xiàn)骨化，肘關(guān) 節(jié)處多見；節(jié)處多見； 關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬-關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或關(guān)節(jié)周圍肌肉粘連造成

14、； 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎-關(guān)節(jié)面不平整而引起； 骨缺血性壞死骨缺血性壞死（如股骨頭無菌性壞死）； 深靜脈栓塞深靜脈栓塞-長期臥床可因肢體深靜脈的血流緩慢、血液的粘稠度高而引起；白種人多見，我國近年來發(fā)病有所增加。骨折的骨折的晚期并發(fā)癥晚期并發(fā)癥骨折后骨的愈合骨折后骨的愈合 可人為的分為三個階段： 血腫機化期 這一過程大約在骨折后的23周才能初步完成。這一期已達到纖維愈合期，骨折端不易移位，但易再次斷裂，需要繼續(xù)固定。 原始骨痂形成期 這一過程一般需48周。X線片上可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。病人已可拆除外固定，進行功能鍛煉，逐漸恢復(fù)日?；顒印?骨痂改造塑型期 使原

15、始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔也再溝通，恢復(fù)骨的原形，此時可進行正常的勞動。這一過程小孩大約需要為1/21年，成人大約需要812月。血血 腫腫 機機 化化 期期 （1）血腫機化期）血腫機化期原始骨痂形成期原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期）原始骨痂形成期 骨痂改造塑型期骨痂改造塑型期 （3）骨痂改造塑性期）骨痂改造塑性期 骨折愈合的標準骨折愈合的標準 1. 臨床愈合標準：骨折部位無壓痛及無肢體縱向叩擊痛。局部無反?；顒印線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。外固定解除后傷肢能滿足以下要求 上肢能向前平舉1kg重量達1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少

16、于30步。解除外固定活動，連續(xù)觀察兩周，骨折處不變形。 骨折愈合的標準骨折愈合的標準 2 . 骨性愈合標準：具備臨床愈合標準。X線片顯示骨折線消失或近似消失。 注意事項： 1. 、兩項的測定必須慎重，解除外固定后，可先練習(xí)數(shù)日，然后測定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。 2. 臨床愈合時間為最后一次復(fù)位之日至達到臨床愈合之日所需要的時間。 影響骨折愈合因素：影響骨折愈合因素： 影響骨折愈合因素可分為全身因素、局部因素和治療措施不當。全身因素有：年齡、健康情況；局部因素有：骨折的類型和數(shù)量、引起骨折的原因、骨折部位的血運情況、周圍軟組織損傷的程度、神經(jīng)功能障礙 、感染、軟組織的嵌入；治療措施不當有

17、：過度牽引、復(fù)位不及時或復(fù)位不當、固定不妥、手術(shù)操作不當、過早或不恰當?shù)墓δ苠憻?。護護 理理 評評 估估 病人的疼痛是否消失；是否能在有效固定下得到最佳活動狀態(tài)；焦慮是否減輕和消失，能否主動配合醫(yī)護操作；是否發(fā)生過感染。 骨折的急救骨折的急救 目的目的保肢保肢保命保命保功能保功能 一般處理一般處理危及生命的情況優(yōu)先處理，懷疑骨危及生命的情況優(yōu)先處理，懷疑骨折應(yīng)作為骨折處理；折應(yīng)作為骨折處理； 創(chuàng)傷包扎創(chuàng)傷包扎止血、防止污染；止血、防止污染； 妥善固定妥善固定避免副損傷、止痛、便于運輸；避免副損傷、止痛、便于運輸； 迅速運輸迅速運輸?shù)接袟l件的醫(yī)院治療；到有條件的醫(yī)院治療；骨折的治療原則骨折的治療

18、原則 復(fù)位復(fù)位 固定固定 功能鍛煉功能鍛煉骨折復(fù)位的標準骨折復(fù)位的標準 解剖復(fù)位：解剖復(fù)位：糾正了骨折的各個方向的移糾正了骨折的各個方向的移位，恢復(fù)了骨的解剖形態(tài)，是理想的復(fù)位，恢復(fù)了骨的解剖形態(tài)，是理想的復(fù)位結(jié)果。位結(jié)果。 功能復(fù)位：功能復(fù)位：骨折未能夠達到解剖復(fù)位，骨折未能夠達到解剖復(fù)位，但在此位置骨折愈合后將無功能的影響，但在此位置骨折愈合后將無功能的影響，稱功能復(fù)位。稱功能復(fù)位。2. .固定固定外固定內(nèi)固定骨折早期：鍛煉患肢肌肉等長舒縮運動骨折中期：繼續(xù)增強患肢肌肉等長舒縮運動，并逐步恢復(fù)骨折部上、下關(guān)節(jié)的活動骨折后期：加強患肢關(guān)節(jié)的活動和負重鍛煉3.功能鍛煉：防止發(fā)生肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥一、骨折的定義、分類、診斷和一、骨折的定義、分類、診斷和處理原則處理原則二、骨折的并發(fā)癥。二、骨折的并發(fā)癥。三、骨折的愈合過程和影響骨折三、骨折的愈合過程和影響骨折愈合的因素愈合的因素四、骨折的急救四、骨折的急救1、骨折的定義、骨折的定義2、骨折的愈合過程和影響骨折愈、骨折的愈合過程和影響骨折愈合的因素合的因素