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1、腦挫裂傷 護(hù)理查房1腦挫裂傷神經(jīng)外科神經(jīng)外科- -陳敏陳敏 腦挫裂傷 護(hù)理查房2一、定義腦挫裂傷：腦挫裂傷： 是常見的原發(fā)性腦損傷，包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破壞，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血。由于兩者常同時(shí)存在，合稱為腦挫裂傷。腦挫裂傷 護(hù)理查房3二、病理生理 腦挫裂傷可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于額極，顳極及其基底。腦挫裂傷后早期的腦水腫多屬血管源性，隨后因腦組織缺血缺氧，腦細(xì)胞直接受損，引起細(xì)胞毒性腦水腫。外傷性腦水腫反應(yīng)多在傷后3-7日內(nèi)，此期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝。腦挫裂傷 護(hù)理查房4三、臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙意識(shí)障礙 是腦挫裂傷

2、最突出的臨床表現(xiàn)。一是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)。一般傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時(shí)間與損傷程般傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時(shí)間與損傷程度，范圍直接相關(guān)。度，范圍直接相關(guān)。局灶癥狀和體征局灶癥狀和體征 依損傷部位和程度的不同而依損傷部位和程度的不同而不同。如語言中樞損傷出現(xiàn)失語，運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷出現(xiàn)不同。如語言中樞損傷出現(xiàn)失語，運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束癥錐體束癥 ，肢體抽搐，偏癱等，若僅傷及額、顳，肢體抽搐，偏癱等，若僅傷及額、顳葉前端等葉前端等“啞區(qū)啞區(qū)”可無神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)。可無神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)。頭痛，嘔吐頭痛，嘔吐 與顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)功能紊與顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下隙

3、出血有關(guān)。后者還可出現(xiàn)腦亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血有關(guān)。后者還可出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。膜刺激征，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。顱內(nèi)壓增高和腦疝顱內(nèi)壓增高和腦疝 因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致。致。腦挫裂傷 護(hù)理查房5四、治療 治療原則：以非手術(shù)治療為主，減輕腦損傷后的病理生理反治療原則：以非手術(shù)治療為主，減輕腦損傷后的病理生理反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥。應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥。1.1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療 靜臥，休息，床頭太高靜臥，休息，床頭太高15-3015-30，宜取側(cè)臥位。，宜取側(cè)臥位。 保持呼吸道通暢，必要時(shí)做氣管切開或氣管插管輔助呼吸。保持呼吸道通暢，必要時(shí)做氣管切開或氣管插管輔

4、助呼吸。 營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。 應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染。應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染。 對(duì)癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。對(duì)癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。 嚴(yán)密觀察病情變化。嚴(yán)密觀察病情變化。 預(yù)防腦水腫預(yù)防腦水腫 可采用脫水、激素或過度換氣等治療對(duì)抗腦水腫、可采用脫水、激素或過度換氣等治療對(duì)抗腦水腫、降低顱內(nèi)壓；吸氧、限制液體入量；冬眠低溫療法，降低腦代謝。降低顱內(nèi)壓；吸氧、限制液體入量；冬眠低溫療法，降低腦代謝。 促進(jìn)腦功能恢復(fù)促進(jìn)腦功能恢復(fù)2.2.手術(shù)治療手術(shù)治療腦挫裂傷 護(hù)理查房6 五、病史介紹： 3434床，蔣小波，男性，床，蔣小波，男性，24

5、24歲，因入院前兩歲，因入院前兩小時(shí)高處墜落致頭部受傷，于小時(shí)高處墜落致頭部受傷，于20152015年年1111月月1212日入院，日入院，平車送入病房。入院時(shí)查體，平車送入病房。入院時(shí)查體，T T：36.536.5, P:72, P:72次次/ /分，分，R R：2020次次/ /分，分， BPBP：136/89mmHg136/89mmHg，神志清除，雙，神志清除，雙瞳對(duì)等約瞳對(duì)等約3.0mm3.0mm，對(duì)光反射靈敏，院外嘔吐，對(duì)光反射靈敏，院外嘔吐2 2次，右上次，右上肢及左下肢活動(dòng)受限，余肢活動(dòng)自如，頭部傷口已于肢及左下肢活動(dòng)受限，余肢活動(dòng)自如，頭部傷口已于急診科清創(chuàng)縫合，病理征陰性。急

6、診科清創(chuàng)縫合，病理征陰性。 入院診斷入院診斷:1:1、額葉腦挫裂傷、額葉腦挫裂傷 2 2、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 3 3、顱底骨折、氣顱、顱底骨折、氣顱 4 4、頭皮裂傷、頭皮裂傷腦挫裂傷 護(hù)理查房7六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：CTCT提示（提示（1111月月2424日）：日）：1 1、雙側(cè)額葉血腫較前大部、雙側(cè)額葉血腫較前大部 分吸收分吸收2 2、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前部分、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前部分吸收吸收3 3、腦腫脹，較前相似。、腦腫脹，較前相似。4 4、顱內(nèi)少量積氣，較前稍有吸收。、顱內(nèi)少量積氣，較前稍有吸收。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：10.4 1

7、0.4 （4.04.010.010.0）血小板：血小板：397 397 （100-300100-300）腦挫裂傷 護(hù)理查房8七、入院后治療11月12日（意識(shí)清楚） 顱內(nèi)無明顯血腫，予對(duì)癥支持治療。腦挫裂傷 護(hù)理查房9七、入院后治療11月13日CT （意識(shí)呈嗜睡狀）腦挫裂傷 護(hù)理查房10七、入院后治療11月14日CT （意識(shí)呈昏睡狀）腦挫裂傷 護(hù)理查房11七、入院后治療 1111月月1414日，病員意識(shí)加深呈昏睡狀，急診日，病員意識(shí)加深呈昏睡狀，急診CTCT提示顱內(nèi)出血進(jìn)一步增加，經(jīng)積極完善相提示顱內(nèi)出血進(jìn)一步增加，經(jīng)積極完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于18:5818:58送入手術(shù)室，在全麻下

8、行送入手術(shù)室，在全麻下行“右側(cè)額葉腦挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫清除術(shù)、右側(cè)額葉腦挫裂傷灶及腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后會(huì)，術(shù)后會(huì)ICUICU治療。治療。 病員于病員于1111月月1616日由日由ICUICU轉(zhuǎn)入我科，神志呈嗜睡狀，雙瞳對(duì)等約轉(zhuǎn)入我科，神志呈嗜睡狀，雙瞳對(duì)等約2.0mm2.0mm，對(duì)光反射靈敏，對(duì)光反射靈敏，頭部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外血漿引流管接無菌袋于床旁，引流通暢，固定，帶入頭部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外血漿引流管接無菌袋于床旁，引流通暢，固定，帶入胃腸減壓及保留尿管通暢，固定。胃腸減壓及保留尿管通暢，固定。 1111月月1616日行日行PICCPICC置

9、管術(shù)。置管術(shù)。 1111月月1717日拔除雙根血漿引流管。日拔除雙根血漿引流管。腦挫裂傷 護(hù)理查房12七、入院后治療藥物治療：藥物治療：腦苷肌肽腦苷肌肽4ml4ml靜滴靜滴qdqd（營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)）（營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)）紅花注射液紅花注射液20ml20ml靜滴靜滴qdqd（活血化瘀）（活血化瘀）小牛血小牛血1.2g 1.2g 靜滴靜滴 qd qd（改善腦部血液循環(huán)（改善腦部血液循環(huán)) )甘露醇甘露醇125ml125ml靜滴靜滴q6h(q6h(降低顱內(nèi)壓）降低顱內(nèi)壓）維維C3gC3g加氯化鉀加氯化鉀1g1g靜滴靜滴 qd qd（補(bǔ)充電解質(zhì)）（補(bǔ)充電解質(zhì)）15AA15AA氨基酸氨基酸250ml250ml靜滴（

10、營(yíng)養(yǎng)支持）靜滴（營(yíng)養(yǎng)支持）鹽酸溴己新鹽酸溴己新4mg4mg靜滴靜滴q12hq12h（稀化痰液）（稀化痰液）磷酸氫鉀磷酸氫鉀4ml4ml靜滴靜滴 qd qd（補(bǔ)充電解質(zhì)）（補(bǔ)充電解質(zhì)）腦挫裂傷 護(hù)理查房13八、護(hù)理問題與診斷1 1、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效2 2、有感染的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn)3 3、意識(shí)障礙、意識(shí)障礙4 4、體溫過高、體溫過高5 5、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂6 6、潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血、潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝，上消化道出血7 7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量8 8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)9 9、廢用綜合征、廢用綜

11、合征1010、便秘、便秘1111、生活自理缺陷、生活自理缺陷1212、知識(shí)缺乏、知識(shí)缺乏腦挫裂傷 護(hù)理查房14九、護(hù)理措施1 1、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效 1 1 鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。鼓勵(lì)并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。 2 2 保持病室清潔、維持室溫保持病室清潔、維持室溫18-2218-22度、濕度度、濕度50%-60%50%-60%，避免空氣干燥。，避免空氣干燥。 3 3 密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5-10.5-1小時(shí)小時(shí)1 1次。次。 4 4 監(jiān)測(cè)體溫每監(jiān)測(cè)體溫每4 4小時(shí)小時(shí)1 1次。次。 5 5 保持呼吸道通暢，防止

12、腦缺氧。保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 （1 1）隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。）隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 （2 2）翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。）翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。 （3 3）吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間）吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時(shí)間1538以上，即采取降溫措施。 （1）體溫38-39時(shí)，予以溫水擦浴。 （2）體溫39時(shí)，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。 （3）空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除棉被。 （4）降溫毯持續(xù)降溫。 （5）物理加藥物降溫。3 降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。

13、腦挫裂傷 護(hù)理查房18九、護(hù)理措施4 4、體溫過高、體溫過高降溫過程中應(yīng)注意： （1）酒精擦浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。 （2）醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。 （3）熱水袋，冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時(shí)更換1次部位，防止?fàn)C傷、凍傷。 （4）隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼?腦挫裂傷 護(hù)理查房19九、護(hù)理措施5 5、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂 定期遵醫(yī)囑檢查病員的各項(xiàng)生化指標(biāo)，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。密切觀察鈉、鉀的指標(biāo)值，預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。腦挫裂傷 護(hù)理查房20九、護(hù)理措施6 6、潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、上消化道

14、出血、潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、上消化道出血嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)輸氧。嘔吐物，持續(xù)輸氧。注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物，如奧美拉唑。減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃

15、黏膜的藥物，如奧美拉唑。腦挫裂傷 護(hù)理查房21九、護(hù)理措施7 7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量1.每日給予兩次口腔護(hù)理，保持口腔無異味。. 2.注意食物是否符合患者的口味。3.遵醫(yī)囑按時(shí)按量靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，并記錄出入量。腦挫裂傷 護(hù)理查房22九、護(hù)理措施8 8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) (1)保持床單位整潔并平整，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換濕的床單和衣服。（2）使用保護(hù)性措施，臥氣墊床，每?jī)尚r(shí)翻身一次。（3）按摩受壓部位，溫水擦洗皮膚。（4）觀察骨骼突出部位的受壓情況。（5）遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。腦挫裂傷 護(hù)理查房23九、護(hù)理措施9 9、

16、有廢用綜合征的危險(xiǎn)、有廢用綜合征的危險(xiǎn)1、患側(cè)肢體給予一定的被動(dòng)活動(dòng)，如在 床上訓(xùn)練時(shí)間從5-10分鐘開始，逐漸增加到30-45分鐘，不可過度用力。2、保持癱瘓肢體功能位置足底穿硬板鞋，防止足下垂。3、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)和按摩肢體，以免形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直，手足攣縮，變形和神經(jīng)麻痹。腦挫裂傷 護(hù)理查房24九、護(hù)理措施1010、便秘、便秘1、合理安排膳食，多食用蔬菜.水果.粗糧等高纖維食物。2、健康教育，幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)正常排便習(xí)慣的意義和獲得有關(guān)排便的知識(shí)。3、選取適宜的排便姿勢(shì)。4、腹部環(huán)形按摩（順時(shí)針）。5、使用簡(jiǎn)易通便劑，如開塞露，果導(dǎo)等。6、為患者提供單獨(dú)隱蔽的環(huán)境及充裕的排便時(shí)間，給予心里安

17、慰。腦挫裂傷 護(hù)理查房25九、護(hù)理措施1111、生活自理缺陷、生活自理缺陷1 做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食。 2 大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。 3 協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。 4 隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。 5 意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。 6 嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。 腦挫裂傷 護(hù)理查房26十、效果評(píng)價(jià) 病人在住院期間無喉部痰鳴音，無呼吸道阻塞及窒病人在住院期間無喉部痰鳴音，無呼吸道阻塞及窒息發(fā)生，息發(fā)生，SpO295SpO295，未發(fā)生泌尿系及顱內(nèi)感染，未發(fā)，未發(fā)生泌尿系及顱內(nèi)感染，未發(fā)生腦疝，營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足，肢體得到功能鍛煉，病生腦疝，營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足，肢體得到功能鍛煉，病員能在家屬的幫助下以及使用導(dǎo)瀉劑后排便，在臥床員能在家屬的幫助下以及使用導(dǎo)瀉劑后排便，在臥床期間，生活需要得到滿足，病員舒適，未發(fā)生口腔炎，期間，生活需要得到滿足，病員舒適，未發(fā)生口腔炎，未發(fā)生壓瘡，會(huì)陰部及肛周皮膚完整。未發(fā)生壓瘡，會(huì)陰部及肛周皮膚完整。腦挫裂傷 護(hù)理查房27腦挫裂傷 護(hù)理查房28此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！