《施工單位施工安全資料用表(DOCX 115頁)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《施工單位施工安全資料用表(DOCX 115頁)（126頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、附錄C表天津市建設(shè)工程施工安全資料管理規(guī)程施工單位施工安全資料用表津建安-施-1 人員登記表工程名稱: 施工單位（分包/租賃單位）： 編號：序號姓名性別身份證號崗位/工種證件編號發(fā)證機(jī)關(guān)有效日期年審情況填表人： 年 月 日 9津建安-施-2 證書復(fù)印件登記表 序號 所屬單位 項(xiàng)目部名稱 崗位/工種 序號 所屬單位項(xiàng)目部名稱崗位/工種 填表人： 年 月 日津建安-施-3 安全技術(shù)交底表施工企業(yè)： 編號：工程名稱 工 種施工部位交底時(shí)間交底內(nèi)容：被交底人： 交底人： 安全員：年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-施-4安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表 施工企業(yè)： 項(xiàng)目名稱： 被考核人性別年齡職稱職務(wù) 職責(zé)

2、范圍責(zé)任制考核內(nèi)容應(yīng)得分責(zé)任制考核情況實(shí)得分考核結(jié)果 考核人簽字： 考核單位蓋章：考核日期： 年 月 日津建安-施-5安全員工作日志 年 月 日工程名稱（單位工程）施工單位工程部位天氣情況安 全 檢 查 記 錄1.檢查情況：2.提出書面整改通知情況（開具隱患通知單號）：3、其它 安全員： 津建安-施-6 負(fù)責(zé)人帶班記錄表施工單位： 工程名稱： 編號：日 期時(shí)間姓名職務(wù)施工部位安全生產(chǎn)情況發(fā)現(xiàn)問題及處置情況注：施工單位負(fù)責(zé)人帶班檢查、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人帶班生產(chǎn)以及在重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工時(shí)填寫此表。津建安-施-7安全檢查記錄表 編號：工程名程檢查時(shí)間部位 施工單位檢查負(fù)責(zé)人檢查人員檢查情況： 檢查負(fù)責(zé)人：年

3、月 日整改要求：整改負(fù)責(zé)人：年 月 日復(fù)查意見：檢查負(fù)責(zé)人： 年 月 日津建安-施-8施工作業(yè)班前安全隱患排查表 編號： 工程名稱遠(yuǎn)洋城E地塊施工單位中建三局標(biāo)段名稱一標(biāo)段專業(yè)名稱序號部位名稱排查情況處置情況排查人員簽字： 年 月 日說明：專業(yè)名稱填寫安全防護(hù)、臨時(shí)用電、腳手架、模板支撐體系；部位名稱分別為：安全防護(hù)填寫棟號及樓層號，臨時(shí)用電填寫閘箱編號，腳手架填寫棟號前檐、后檐、xx山墻；模板支撐體系填寫棟號及樓層編號。 津建安-施-9項(xiàng)目安全生產(chǎn)自評匯總表項(xiàng)目名稱：自評時(shí)間（年月）月自評得分項(xiàng) 目 名 稱 及 分 值安全管理文明施工腳手架基坑工程模板支架高處作業(yè)施工用電物料提升機(jī)與施工升降

4、機(jī)塔式起重機(jī)與起重吊裝施工機(jī)具滿分100分滿分10分滿分15分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分10分滿分5分合計(jì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評得分（合計(jì)/自評次數(shù)）項(xiàng)目經(jīng)理簽字總監(jiān)理工程師簽字 項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評成員簽字：126 津建安-施-10隱患整改通知單 編號：工程名稱受檢單位檢查日期工程部位檢查單位（部門）檢查形式檢查負(fù)責(zé)人參加檢查人員 隱患內(nèi)容： 整改負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日整改負(fù)責(zé)人： 檢查負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日 津建安-施-11隱患整改反饋表 工程名稱遠(yuǎn)洋城施工單位中建三局存在問題項(xiàng)數(shù)施工部位整改負(fù)責(zé)人完成時(shí)間整改措施及結(jié)果：整改負(fù)責(zé)人：

5、 年 月 日復(fù)查意見復(fù) 查 人： 年 月 日 津建安-施-12培訓(xùn)教育記錄表（1）施工單位： 編號：培訓(xùn)部門項(xiàng)目負(fù)責(zé)人教育類別培訓(xùn)日期/課時(shí)/培訓(xùn)地點(diǎn)主講人受教育單位受教育人數(shù)培訓(xùn)內(nèi)容：填表人： 年 月 日津建安-施-12培訓(xùn)教育記錄表（2）施工單位： 編號： 項(xiàng)目部名稱 受教育單位（部門） 培訓(xùn)教育內(nèi)容 教育日期 序號姓 名性別身份證號崗位/工種考核結(jié)果培訓(xùn)人員簽名津建安-施-13 三級安全教育匯總表施工單位： 編號： 項(xiàng)目部名稱 受教育單位（部門） 序號姓 名性別年齡崗位/工種培訓(xùn)教育記錄表（2）表號公司項(xiàng)目班組津建安-施-14安全例會(huì)記錄施工單位： 工程名稱： 編號： 會(huì)議時(shí)間 會(huì)議地點(diǎn)

6、 會(huì)議內(nèi)容 參加人數(shù) 會(huì)議范圍 主 持 人 會(huì) 議 記 錄 參會(huì)人員簽字： 記錄人：注：參會(huì)人員較多，可附簽到表。津建安-施-15安全生產(chǎn)費(fèi)用臺(tái)賬 工程名稱: 施工單位（分包/租賃單位）： 編號：序號費(fèi)用名稱數(shù)量金額（元）日期備注合 計(jì) 津建安-施-16應(yīng)急預(yù)案演練記錄表 編號：預(yù)案名稱演練地點(diǎn)組織部門總指揮演練時(shí)間參加部門及人員配合單位演練類別實(shí)際演練 桌面演練 提問討論演練 其他演練設(shè)備及器材演練內(nèi)容及過程描述：演練過程中特殊情況處理：演練記錄圖片資料：記錄人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日津建安-施-17應(yīng)急預(yù)案演練評價(jià)表 編號： 預(yù)案名稱演練地點(diǎn)組織部門總指揮演練時(shí)間評價(jià)地點(diǎn)評價(jià)日期參評人員演

7、練效果評價(jià)人員到位情況物資設(shè)備到位情況協(xié)調(diào)組織情況實(shí)戰(zhàn)效果評價(jià)預(yù)案適宜性、充分性評價(jià)存在問題：改進(jìn)措施：批準(zhǔn)意見： 批準(zhǔn)單位：（蓋章） 批準(zhǔn)人： 年 月 日津建安施-18文明施工檢查記錄表 編號：工程名稱施工單位檢查人檢查時(shí)間序號項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注1場區(qū)劃分施工區(qū)、辦公區(qū)、生活區(qū)分開設(shè)置，并保持安全距離施工區(qū)材料堆放、加工區(qū)劃分明確2圍擋及大門圍擋材料堅(jiān)固、整潔、美觀，高度符合要求；出入口大門符合規(guī)定，設(shè)置警衛(wèi)室，有企業(yè)名稱或標(biāo)識，按要求設(shè)置五圖一牌設(shè)置車輛清洗設(shè)施3材料堆放現(xiàn)場清潔，碼放整齊，分區(qū)標(biāo)示；砂石、渣土、垃圾等進(jìn)行苫蓋，砂石等流散材料砌隔擋墻4施工道和場地施工現(xiàn)場道路暢通，有

8、循環(huán)道；場地平整無積水，設(shè)置排水設(shè)施；各類罩棚設(shè)施及庫房整齊劃一；各加工區(qū)未掛警標(biāo)志各加工區(qū)警示標(biāo)志齊全、清晰。5辦公區(qū)、生活區(qū)辦公區(qū)、生活區(qū)地面硬化或硬鋪裝；場外生活區(qū)封閉，物業(yè)化管理。宿舍搭設(shè)符合規(guī)范要求，通風(fēng)良好，設(shè)施齊全，衛(wèi)生整潔；廁所搭設(shè)符合規(guī)定，定時(shí)清洗，清潔干凈淋浴室搭設(shè)符合規(guī)定制定應(yīng)急預(yù)案，配備急救人員，有急救設(shè)施，設(shè)置保健醫(yī)療箱。公共飲水設(shè)施衛(wèi)生清潔，有消毒設(shè)施有治安防范措施6食堂食堂有餐飲服務(wù)許可證，炊事人員有健康證、著工作服；食堂搭設(shè)符合要求，衛(wèi)生干凈，無蚊蟲害；生熟分開，餐具器皿清洗消毒7社區(qū)服務(wù)夜間施工辦理施工許可審批手續(xù)；現(xiàn)場嚴(yán)禁焚燒各類廢棄物；應(yīng)采取防粉塵、防噪音

9、、防光污染措施建立施工不擾民措施8其他檢查負(fù)責(zé)人： 年 月 日津建安-施-19群眾來訪登記表 編號:訪人姓名性別民族來訪日期工作單位聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵政編碼來訪人數(shù)隨訪人姓名反映問題和訴求辦理結(jié)果接訪人： 接訪時(shí)間： 年 月 日津建安-施-20超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單建設(shè)單位（公章）： 編號：工程名稱施工總承包單位總建筑面積坐落地點(diǎn)建筑類型開、竣工日期危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程序號危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程作業(yè)時(shí)段施工工藝項(xiàng)目經(jīng)理簽字：總承包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字：總承包單位法定代表人簽字并蓋公章： 填表人：注：本表由施工單位填寫，報(bào)建設(shè)單位、監(jiān)理單位各一份，建設(shè)單位加蓋公章報(bào)監(jiān)督部門

10、存檔備案。 津建安-施-21重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位自檢表 編號：工程名稱重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工單位監(jiān)理單位序號檢查項(xiàng)目檢查情況結(jié)論1專項(xiàng)施工方案編制、審批、專家論證情況； 2檢測、監(jiān)測情況；3施工監(jiān)理交底情況4應(yīng)急預(yù)案和救援物資儲(chǔ)備情況5安全防護(hù)和安全警示標(biāo)志情況及重大風(fēng)險(xiǎn)部位公示牌情況6周邊環(huán)境現(xiàn)狀評估及保護(hù)情況7施工機(jī)械使用前驗(yàn)收情況8視頻監(jiān)控情況9領(lǐng)導(dǎo)帶班、項(xiàng)目管理人員和勞動(dòng)力組織等情況10其他情況備注：施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位填報(bào)，作為施工單位申請施工驗(yàn)收復(fù)檢表的附件，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。津建安-施-22重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位復(fù)檢申請表編號：工程名稱重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

11、位 監(jiān)理單位 根據(jù)天津市建設(shè)工程重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工條件驗(yàn)收辦法規(guī)定，我單位已完成了 施工前條件驗(yàn)收自檢工作，檢查合格，計(jì)劃于 年 月 日實(shí)施，請予組織復(fù)檢。該重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位施工條件驗(yàn)收的具體內(nèi)容詳見重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位自檢表。施工單位： 技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：申請日期：注：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。津建安-施-23易燃易爆危險(xiǎn)品及消防器材、設(shè)備登記表施工單位： 工程名稱： 編號：序號物品名稱數(shù)量存放地點(diǎn)入庫時(shí)間出庫時(shí)間備注 填表人： 日期： 年 月 日津建安施-24 產(chǎn)品驗(yàn)收表編號： 生產(chǎn)經(jīng)銷單位產(chǎn)品類別經(jīng)銷負(fù)責(zé)人產(chǎn)品型號證書及編號進(jìn)場時(shí)間進(jìn)貨數(shù)量實(shí)物狀況及使用部位：驗(yàn)收結(jié)論

12、：備注：驗(yàn)收負(fù)責(zé)人： 年 月 日津建安-施-25 動(dòng)火作業(yè)申請表施工單位： 工程名稱： 編號：作業(yè)班組作業(yè)人監(jiān)護(hù)人動(dòng)火時(shí)間滅火器材數(shù)量作業(yè)部位及簡圖作業(yè)性質(zhì)防護(hù)措施 監(jiān)護(hù)人： 年 月 日審批意見項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 消防安全負(fù)責(zé)人： 年 月 日津建安施-26動(dòng)火作業(yè)監(jiān)護(hù)任務(wù)書填表單位（蓋章）： 編號：工地名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時(shí)間施工單位 （監(jiān)護(hù)人） 由你負(fù)責(zé) 施工作業(yè)全過程的安全監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)糾正，出現(xiàn)重大隱患應(yīng)采取緊急措施并立即報(bào)告。委派人：年 月 日監(jiān)護(hù)人： 年 月 日注：動(dòng)火作業(yè)填寫為動(dòng)火作業(yè)監(jiān)護(hù)任務(wù)書津建安-施-27 扣件式鋼管腳手架驗(yàn)收表 編號： 工程名稱施工單位架體用途架體全高驗(yàn)收日期架體

13、總長度架體荷載分段驗(yàn)收高度施工負(fù)責(zé)人驗(yàn)收人員序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容及要求驗(yàn)收結(jié)果1搭拆相關(guān)技術(shù)資料專項(xiàng)施工方案應(yīng)經(jīng)審核審批，超過一定規(guī)模的有專家論證；專項(xiàng)施工方案中的設(shè)計(jì)、詳圖、安全措施應(yīng)與實(shí)際相符；架體搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實(shí)際要求。2立桿基礎(chǔ)立桿基礎(chǔ)應(yīng)按方案及設(shè)計(jì)要求進(jìn)行平整、夯實(shí)；立桿基礎(chǔ)外側(cè)應(yīng)采取有效排水措施；立桿底部底座、墊板應(yīng)符合規(guī)范要求；立桿底端掃地桿的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。3架體拉結(jié)架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)形式應(yīng)與方案要求相符；架體應(yīng)從第一步縱向水平桿處開始設(shè)置連墻件；架體高度24m以上時(shí)，必須使用剛性連墻件。4桿件間距與剪刀撐立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距應(yīng)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求；

14、縱向剪刀撐、橫向剪刀撐的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求；剪刀撐桿件接長、剪刀撐斜桿與架體桿件固定應(yīng)符合規(guī)范要求。5腳手板與防護(hù)欄桿腳手板材質(zhì)、規(guī)格應(yīng)符合規(guī)范要求，鋪板應(yīng)嚴(yán)密、牢靠；架體外側(cè)應(yīng)采用密目式安全網(wǎng)封閉，網(wǎng)間連接應(yīng)嚴(yán)密；作業(yè)層應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置防護(hù)欄桿；作業(yè)層外側(cè)應(yīng)設(shè)置高度不小于180mm的擋腳板。6橫向水平桿設(shè)置橫向水平桿應(yīng)設(shè)置在縱向水平桿與立桿相交的主節(jié)點(diǎn)處，兩端應(yīng)與縱向水平桿固定；作業(yè)層應(yīng)按鋪設(shè)腳手板的需要增加設(shè)置橫向水平桿；單排腳手架橫向水平桿插入墻內(nèi)不應(yīng)小于180mm。7桿件連接縱向水平桿桿件宜采用對接，若采用搭接，其搭接長度不應(yīng)小于1m，且固定應(yīng)符合規(guī)范要求；立桿除頂層頂步外，不得采用搭

15、接；桿件對接扣件應(yīng)交錯(cuò)布置，并符合規(guī)范要求；扣件緊固力矩不應(yīng)小于40Nm，且不應(yīng)大于65Nm。8層間防護(hù)作業(yè)層腳手板下應(yīng)采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應(yīng)采用安全平網(wǎng)封閉；作業(yè)層里排架體與建筑物之間應(yīng)采用腳手板或安全平網(wǎng)封閉。9構(gòu)配件材質(zhì)鋼管直徑、壁厚、材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求；鋼管彎曲、變形、銹蝕應(yīng)在規(guī)范允許范圍內(nèi)；扣件應(yīng)進(jìn)行復(fù)試且技術(shù)性能符合規(guī)范要求。10通道供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應(yīng)符規(guī)范要求；轉(zhuǎn)角休息平臺(tái)、防護(hù)欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。11其他其他需要驗(yàn)收的內(nèi)容驗(yàn)收簽字驗(yàn)收結(jié)論搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 使用負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日 年

16、月 日 年 月 日津建安-施-28門式鋼管腳手架驗(yàn)收表 編號：工程名稱施工單位架體用途架體全高驗(yàn)收日期架體總長度架體荷載分段驗(yàn)收高度施工負(fù)責(zé)人驗(yàn)收人員序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容及要求驗(yàn)收結(jié)果1架體搭拆相關(guān)技術(shù)資料專項(xiàng)施工方案應(yīng)經(jīng)過審核審批；專項(xiàng)施工方案中的設(shè)計(jì)、詳圖、安全措施應(yīng)與實(shí)際相符；架體搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實(shí)際要求。2立桿基礎(chǔ)立桿基礎(chǔ)應(yīng)按方案及設(shè)計(jì)要求進(jìn)行平整、夯實(shí)；立桿基礎(chǔ)外側(cè)應(yīng)采取有效排水措施；立桿底部底座、墊板應(yīng)符合規(guī)范要求；立桿底端掃地桿的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。3架體穩(wěn)定架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)形式應(yīng)與方案要求相符；架體剪刀撐斜桿與地面夾角應(yīng)在4560之間，應(yīng)采用旋轉(zhuǎn)扣件與立桿固定，剪

17、刀撐設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求；門架立桿的垂直偏差應(yīng)符合規(guī)范要求；交叉支撐的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。4桿件鎖臂架體桿件、鎖臂應(yīng)按規(guī)范要求進(jìn)行組裝；應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置縱向水平加固桿；架體使用的扣件規(guī)格應(yīng)與連接桿件相匹配。5腳手板腳手板材質(zhì)、規(guī)格應(yīng)符合規(guī)范要求；腳手板應(yīng)鋪設(shè)嚴(yán)密、平整、牢固；掛扣式鋼腳手板的掛扣必須完全掛扣在水平桿上，掛鉤應(yīng)處于鎖住狀態(tài)。6架體防護(hù)作業(yè)層應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置防護(hù)欄桿；作業(yè)層外側(cè)應(yīng)設(shè)置高度不小于180mm的擋腳板；架體外側(cè)應(yīng)采用密目式安全網(wǎng)進(jìn)行封閉，網(wǎng)間連接應(yīng)嚴(yán)密；架體作業(yè)層腳手板下應(yīng)采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應(yīng)采用安全平網(wǎng)封閉。7構(gòu)配件材質(zhì)門架不應(yīng)有嚴(yán)重的彎曲、銹蝕和開焊；門架

18、及構(gòu)配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求。8荷載架體上的施工荷載應(yīng)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求；施工均布荷載、集中荷載應(yīng)在設(shè)計(jì)允許范圍內(nèi)。9通道供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應(yīng)符規(guī)范要求；轉(zhuǎn)角休息平臺(tái)、防護(hù)欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。10其他驗(yàn)收簽字驗(yàn)收結(jié)論搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 使用負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日津建安-施-29碗扣式鋼管腳手架驗(yàn)收表 編號：工程名稱施工單位架體用途架體全高驗(yàn)收日期架體總長度架體荷載分段驗(yàn)收高度施工負(fù)責(zé)人驗(yàn)收人員序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容及要求驗(yàn)收結(jié)果1架體搭拆相關(guān)技術(shù)資料專項(xiàng)施工方案應(yīng)經(jīng)過審核審批；專項(xiàng)施工

19、方案中的設(shè)計(jì)、詳圖、安全措施應(yīng)與實(shí)際相符；架體搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實(shí)際要求。2立桿基礎(chǔ)立桿基礎(chǔ)應(yīng)按方案及設(shè)計(jì)要求進(jìn)行平整、夯實(shí)；立桿基礎(chǔ)外側(cè)應(yīng)采取有效排水措施；立桿底部底座、墊板應(yīng)符合規(guī)范要求；立桿底端掃地桿的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。3架體穩(wěn)定架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)應(yīng)符合規(guī)范要求，并應(yīng)從架體底層第一步縱向水平桿處開始設(shè)置連墻件，當(dāng)該處設(shè)置有困難時(shí)應(yīng)采取其它可靠措施固定；架體拉結(jié)點(diǎn)應(yīng)牢固可靠；連墻件應(yīng)采用剛性桿件；架體豎向應(yīng)沿高度方向連續(xù)設(shè)置專用斜桿或八字撐；專用斜桿兩端應(yīng)固定在縱橫向水平桿的碗扣節(jié)點(diǎn)處；專用斜桿或八字型斜撐的設(shè)置角度應(yīng)符合規(guī)范要求。4桿件鎖件架體立桿間距、水平桿步距應(yīng)符合設(shè)計(jì)和

20、規(guī)范要求；應(yīng)按專項(xiàng)施工方案設(shè)計(jì)的步距在立桿連接碗扣節(jié)點(diǎn)處設(shè)置縱、橫向水平桿；當(dāng)架體搭設(shè)高度超過24 m時(shí)，頂部24m以下的連墻件層應(yīng)設(shè)置水平斜桿，并應(yīng)符合規(guī)范要求；架體組裝及碗扣緊固應(yīng)符合規(guī)范要求。5腳手板腳手板材質(zhì)、規(guī)格應(yīng)符合規(guī)范要求；腳手板應(yīng)鋪設(shè)嚴(yán)密、平整、牢固；掛扣式鋼腳手板的掛扣必須完全掛扣在水平桿上，掛鉤應(yīng)處于鎖住狀態(tài)。6架體防護(hù)架體外側(cè)應(yīng)采用密目式安全網(wǎng)進(jìn)行封閉，網(wǎng)間連接應(yīng)嚴(yán)密；作業(yè)層應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置防護(hù)欄桿；作業(yè)層外側(cè)應(yīng)設(shè)置高度不小于180mm的擋腳板；作業(yè)層腳手板下應(yīng)采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應(yīng)采用安全平網(wǎng)封閉。7構(gòu)配件材質(zhì)架體構(gòu)配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求；鋼管

21、不應(yīng)有嚴(yán)重的彎曲、變形、銹蝕。8荷載架體上的施工荷載應(yīng)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求；施工均布荷載、集中荷載應(yīng)在設(shè)計(jì)允許范圍內(nèi)。9通道供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應(yīng)符規(guī)范要求；轉(zhuǎn)角休息平臺(tái)、防護(hù)欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。10其他其他需要驗(yàn)收的內(nèi)容驗(yàn)收簽字驗(yàn)收結(jié)論搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 使用負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-30承插型盤扣式鋼管腳手架驗(yàn)收表 編號：工程名稱施工單位架體用途架體全高驗(yàn)收日期架體總長度架體荷載分段驗(yàn)收高度施工負(fù)責(zé)人驗(yàn)收人員序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容及要求驗(yàn)收結(jié)果1相關(guān)技術(shù)資料專項(xiàng)施工方案應(yīng)經(jīng)過審核審批；專

22、項(xiàng)施工方案中的設(shè)計(jì)、詳圖、安全措施應(yīng)與實(shí)際相符；架體搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實(shí)際要求。2立桿基礎(chǔ)立桿基礎(chǔ)應(yīng)按方案及設(shè)計(jì)要求進(jìn)行平整、夯實(shí)；立桿基礎(chǔ)外側(cè)應(yīng)采取有效排水措施；立桿底部底座、墊板應(yīng)符合規(guī)范要求；立桿底端掃地桿的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。3架體穩(wěn)定架體與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)應(yīng)符合規(guī)范要求，并應(yīng)從架體底層第一步水平桿處開始設(shè)置連墻件，當(dāng)該處設(shè)置有困難時(shí)應(yīng)采取其它可靠措施固定；架體拉結(jié)點(diǎn)應(yīng)牢固可靠；連墻件應(yīng)采用剛性桿件；架體豎向斜桿、剪刀撐的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求；豎向斜桿的兩端應(yīng)固定在縱、橫向水平桿與立桿匯交的盤扣節(jié)點(diǎn)處；斜桿及剪刀撐應(yīng)沿腳手架高度連續(xù)設(shè)置，角度應(yīng)符合規(guī)范要求。4桿件設(shè)置架體立桿間距、

23、水平桿步距應(yīng)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求；應(yīng)按專項(xiàng)施工方案設(shè)計(jì)的步距在立桿連接插盤處設(shè)置縱、橫向水平桿；當(dāng)雙排腳手架的水平桿層未設(shè)掛扣式鋼腳手板時(shí)，應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置水平斜桿。5腳手板腳手板材質(zhì)、規(guī)格應(yīng)符合規(guī)范要求；腳手板應(yīng)鋪設(shè)嚴(yán)密、平整、牢固；掛扣式鋼腳手板的掛扣必須完全掛扣在水平桿上，掛鉤應(yīng)處于鎖住狀態(tài)。6架體防護(hù)架體外側(cè)應(yīng)采用密目式安全網(wǎng)進(jìn)行封閉，網(wǎng)間連接應(yīng)嚴(yán)密；作業(yè)層應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置防護(hù)欄桿；作業(yè)層外側(cè)應(yīng)設(shè)置高度不小于180mm的擋腳板；作業(yè)層腳手板下應(yīng)采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應(yīng)采用安全平網(wǎng)封閉。7桿件連接水平桿扣接頭與立桿連接盤的插銷應(yīng)擊緊至所需插入深度的標(biāo)志刻度；牢固緊密。立桿的接長位

24、置應(yīng)符合規(guī)范要求；剪刀撐的接長應(yīng)符合規(guī)范要求。8構(gòu)配件架體構(gòu)配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求；鋼管不應(yīng)有嚴(yán)重的彎曲、變形、銹蝕。9通道供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應(yīng)符規(guī)范要求；轉(zhuǎn)角休息平臺(tái)、防護(hù)欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。10其他驗(yàn)收簽字驗(yàn)收結(jié)論搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 使用負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-31 滿堂腳手架驗(yàn)收表 編號：工程名稱施工單位架體用途架體全高驗(yàn)收日期架體總長度架體荷載分段驗(yàn)收高度施工負(fù)責(zé)人驗(yàn)收人員序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容及要求驗(yàn)收結(jié)果1架體搭拆相關(guān)技術(shù)資料專項(xiàng)施工方案應(yīng)經(jīng)過審核審批；專項(xiàng)施

25、工方案中的設(shè)計(jì)、詳圖、安全措施應(yīng)與實(shí)際相符；架體搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實(shí)際要求。2立桿基礎(chǔ)立桿基礎(chǔ)應(yīng)按方案及設(shè)計(jì)要求進(jìn)行平整、夯實(shí)；立桿基礎(chǔ)外側(cè)應(yīng)采取有效排水措施；立桿底部底座、墊板應(yīng)符合規(guī)范要求；立桿底端掃地桿的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。3架體穩(wěn)定架體四周與中部應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置豎向剪刀撐或?qū)Ｓ眯睏U；架體應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置水平剪刀撐或水平斜桿；當(dāng)架體高寬比大于規(guī)范規(guī)定時(shí)，應(yīng)按規(guī)范要求與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)或采取增加架體寬度、設(shè)置鋼絲繩張拉固定等穩(wěn)定措施。4桿件鎖件架體立桿件間距，水平桿步距應(yīng)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求；桿件的接長應(yīng)符合規(guī)范要求；架體搭設(shè)應(yīng)牢固，桿件節(jié)點(diǎn)應(yīng)按規(guī)范要求進(jìn)行緊固。5腳手板作業(yè)層腳手板應(yīng)

26、滿鋪，鋪穩(wěn)、鋪牢；腳手板的材質(zhì)、規(guī)格應(yīng)符合規(guī)范要求；掛扣式鋼腳手板的掛扣應(yīng)完全掛扣在水平桿上，掛鉤處應(yīng)處于鎖住狀態(tài)。6架體防護(hù)作業(yè)層應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置防護(hù)欄桿；作業(yè)層外側(cè)應(yīng)設(shè)置高度不小于180mm的擋腳板；作業(yè)層腳手板下應(yīng)采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應(yīng)采用安全平網(wǎng)封閉。7構(gòu)配件材質(zhì)架體構(gòu)配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求；桿件的彎曲、變形和銹蝕應(yīng)在規(guī)范允許范圍內(nèi)。8荷載架體上的施工荷載應(yīng)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求；施工均布荷載、集中荷載應(yīng)在設(shè)計(jì)允許范圍內(nèi)。9通道供作業(yè)人員上下的通道寬度、坡度應(yīng)符規(guī)范要求；轉(zhuǎn)角休息平臺(tái)、防護(hù)欄桿、剪刀撐、橫向水平干加密的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求。10其他其他需要驗(yàn)收的內(nèi)容

27、驗(yàn)收簽字驗(yàn)收結(jié)論搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 使用負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-32 懸挑式腳手架驗(yàn)收表 編號：工程名稱施工單位架體用途架體全高驗(yàn)收日期架體總長度架體荷載分段驗(yàn)收高度施工負(fù)責(zé)人驗(yàn)收人員序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容及要求驗(yàn)收結(jié)果1架體搭拆相關(guān)技術(shù)資料專項(xiàng)施工方案應(yīng)經(jīng)過審核審批，架體高度20m及以上；專項(xiàng)施工方案中的設(shè)計(jì)、詳圖、安全措施應(yīng)與實(shí)際相符；架體搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實(shí)際要求。2懸挑鋼梁鋼梁截面尺寸應(yīng)經(jīng)設(shè)計(jì)計(jì)算確定，且截面型式應(yīng)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求；鋼梁錨固端長度不應(yīng)小于懸挑長度的1.25倍；鋼梁錨固處結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、錨固措施應(yīng)符

28、合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求；鋼梁外端應(yīng)設(shè)置鋼絲繩或鋼拉桿與上層建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)；鋼梁間距應(yīng)按懸挑架體立桿縱距設(shè)置。3架體穩(wěn)定立桿底部應(yīng)與鋼梁連接柱固定；承插式立桿接長應(yīng)采用螺栓或銷釘固定；縱橫向掃地桿的設(shè)置應(yīng)符合規(guī)范要求；剪刀撐應(yīng)沿懸挑架體高度連續(xù)設(shè)置，角度應(yīng)為4560；架體應(yīng)按規(guī)定設(shè)置橫向斜撐；架體應(yīng)采用剛性連墻件與建筑結(jié)構(gòu)拉結(jié)，設(shè)置的位置、數(shù)量應(yīng)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求。4腳手板腳手板材質(zhì)、規(guī)格應(yīng)符合規(guī)范要求；腳手板鋪設(shè)應(yīng)嚴(yán)密、牢固，探出橫向水平桿長度不應(yīng)大于150mm。5荷載架體上施工荷載應(yīng)均勻，并不應(yīng)超過設(shè)計(jì)和規(guī)范要求。6桿件間距立桿縱、橫向間距、縱向水平桿步距應(yīng)符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求；作業(yè)層應(yīng)按腳手板鋪設(shè)的

29、需要增加橫向水平桿。7架體防護(hù)作業(yè)層應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置防護(hù)欄桿；作業(yè)層外側(cè)應(yīng)設(shè)置高度不小于180mm的擋腳板；架體外側(cè)應(yīng)采用密目式安全網(wǎng)封閉，網(wǎng)間連接應(yīng)嚴(yán)密。8層間防護(hù)架體作業(yè)層腳手板下應(yīng)采用安全平網(wǎng)兜底，以下每隔10m應(yīng)采用安全平網(wǎng)封閉；作業(yè)層里排架體與建筑物之間應(yīng)采用腳手板或安全平網(wǎng)封閉；架體底層沿建筑結(jié)構(gòu)邊緣在懸挑鋼梁與懸挑鋼梁之間應(yīng)采取措施封閉；架體底層應(yīng)進(jìn)行封閉。9構(gòu)配件材質(zhì)型鋼、鋼管、構(gòu)配件規(guī)格材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求；型鋼、鋼管彎曲、變形、銹蝕應(yīng)在規(guī)范允許范圍內(nèi)。10其他其他需要驗(yàn)收的內(nèi)容驗(yàn)收簽字驗(yàn)收結(jié)論搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 使用負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日 年

30、 月 日 年 月 日 津建安-施-33 懸挑式物料鋼平臺(tái)驗(yàn)收表 編號：工程名稱施工單位平臺(tái)用途驗(yàn)收日期平臺(tái)尺寸平臺(tái)全高平臺(tái)荷載施工負(fù)責(zé)人驗(yàn)收人員序號驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容及要求驗(yàn)收結(jié)果1平臺(tái)搭拆相關(guān)技術(shù)資料專項(xiàng)施工方案應(yīng)經(jīng)過審核審批；專項(xiàng)施工方案中的設(shè)計(jì)、詳圖、安全措施應(yīng)與實(shí)際相符；懸挑式物料鋼平臺(tái)搭拆安全技術(shù)交底應(yīng)符合方案及實(shí)際要求。2平臺(tái)組裝懸挑式物料鋼平臺(tái)應(yīng)按專項(xiàng)施工方案和規(guī)范要求進(jìn)行組裝，各構(gòu)件連接（焊接）、作業(yè)面鋪板應(yīng)牢固可靠。懸挑式物料鋼平臺(tái)的下部支撐系統(tǒng)或上部拉結(jié)點(diǎn)，應(yīng)設(shè)置在建筑結(jié)構(gòu)上；斜拉桿或鋼絲繩應(yīng)按規(guī)范要求在平臺(tái)兩側(cè)各設(shè)置前后兩道。3防護(hù)設(shè)施懸挑式物料鋼平臺(tái)兩側(cè)應(yīng)設(shè)置防護(hù)欄桿；防

31、護(hù)欄桿的構(gòu)造、強(qiáng)度、高度應(yīng)符合規(guī)范要求；鋼平臺(tái)臺(tái)面、鋼平臺(tái)與建筑結(jié)構(gòu)間鋪板應(yīng)嚴(yán)密、牢固。4安全標(biāo)識應(yīng)在平臺(tái)明顯處設(shè)置荷載限定標(biāo)牌；荷載限定標(biāo)牌上的數(shù)值應(yīng)與方案設(shè)計(jì)相符，嚴(yán)禁超載使用。5材質(zhì)懸挑式物料鋼平臺(tái)所使用的構(gòu)配件材質(zhì)應(yīng)符合規(guī)范要求。6其他其他需要驗(yàn)收的內(nèi)容驗(yàn)收簽字驗(yàn)收結(jié)論搭設(shè)負(fù)責(zé)人： 使用負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-34基坑施工安全巡查表年 月 日工程名稱施工負(fù)責(zé)人總包單位檢查人員施工單位施工部位序號檢查內(nèi)容檢查情況備注1坑邊堆放荷載是否小于設(shè)計(jì)規(guī)定值2監(jiān)測單位是否按照方案實(shí)施監(jiān)測3是否向操作班組和作業(yè)人員進(jìn)行安全技

32、術(shù)交底4臨邊防護(hù)是否符合規(guī)定5施工臨時(shí)用電是否符合規(guī)定6基坑安全通道是否符合要求，7施工機(jī)械設(shè)備是否驗(yàn)收合格8基坑變形是否小于設(shè)計(jì)規(guī)定9基坑是否有滲水、沉降10降水排水是否有效其他整改內(nèi)容及要求：檢查人：年 月 日復(fù)查意見項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日津建安-施-35基坑支護(hù)拆除安全驗(yàn)收表工程名稱： 編號：施工單位施工負(fù)責(zé)人拆除部位計(jì)劃拆除時(shí)間驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收情況驗(yàn)收結(jié)果安全防護(hù)坑邊荷載施工機(jī)械施工用電監(jiān)護(hù)措施安全技術(shù)交底應(yīng)急措施其他驗(yàn)收結(jié)論：分包單位負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日注：本表是基坑

33、支護(hù)拆除前安全驗(yàn)收表，施工單位填寫，分包單位，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。津建安-施-36基坑支護(hù)拆除報(bào)審表編號：施工單位工程名稱拆除部位拆除時(shí)間施工企業(yè)意見 監(jiān)理單位 我單位經(jīng)過檢查， 對 部位的基坑支護(hù)拆除施工條件已經(jīng)驗(yàn)收合格，計(jì)劃于 年 月 日實(shí)施拆除，請此申請。附件：施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人（蓋章）：年 月 日工程監(jiān)理公司意見總監(jiān)理工程師（蓋章）：年 月 日備注注：本表一式兩份，工程監(jiān)理單位、施工單位各一份。 津建安-施-37模板支架驗(yàn)收記錄表編號：工程名稱驗(yàn)收范圍：支架類型支架高度 m驗(yàn)收項(xiàng)目專項(xiàng)方案要求實(shí)際檢查情況符合性支架基礎(chǔ)支架穩(wěn)定采取的措施桿件連接（對接、搭接）立桿間距梁底縱距（m）橫距（m）底板縱距（m）橫距（m）水平拉桿掃地桿缺失情況封頂桿缺失情況中部缺失情況步 距（m）剪刀撐設(shè)置豎向縱向間距（m）橫向間距（m）水平向掃地桿處封頂桿處中向部位斜桿與立桿的扣接支托伸出鋼管長度200mm與楞梁楔緊情況外連抱柱連墻、連梁施工荷載扣件（碗扣）擰緊檢查扣件（碗扣）設(shè)置部位規(guī)定抽檢率（%）應(yīng)合格（%）實(shí)檢數(shù)（個(gè)）合格數(shù)（個(gè)）合格率（%）符合性掃地桿與封頂桿部位100%100%其 余 部 位30%95%施工單位驗(yàn)收意見結(jié)論：搭設(shè)單位負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理單位驗(yàn)收意見結(jié)論：