《臨床見習(xí)課程：臨床思維 胸水待查》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《臨床見習(xí)課程：臨床思維 胸水待查（62頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、胸水待查？患者來啦！ 患者患者 男性男性 5858歲歲 主訴：咳嗽伴右側(cè)胸痛半月余主訴：咳嗽伴右側(cè)胸痛半月余 現(xiàn)病史：患者半月余前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，現(xiàn)病史：患者半月余前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，不劇，無明顯咳痰，平臥轉(zhuǎn)身時(shí)咳嗽加重，伴不劇，無明顯咳痰，平臥轉(zhuǎn)身時(shí)咳嗽加重，伴有右側(cè)胸痛，程度不劇，深呼吸時(shí)明顯。自測(cè)有右側(cè)胸痛，程度不劇，深呼吸時(shí)明顯。自測(cè)體溫最高體溫最高38.038.0，無盜汗，無惡心、嘔吐，無，無盜汗，無惡心、嘔吐，無咯血等情況，無雙下肢腫脹，無關(guān)節(jié)疼痛。近咯血等情況，無雙下肢腫脹，無關(guān)節(jié)疼痛。近日胸痛略有好轉(zhuǎn)，但略感胸悶。日胸痛略有好轉(zhuǎn)，但略感胸悶。病歷資料 檢查檢查B B超

2、超“肝內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)，血管瘤可能肝內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)，血管瘤可能”。肺部肺部CTCT“兩中上肺多發(fā)纖維增殖鈣化灶考兩中上肺多發(fā)纖維增殖鈣化灶考慮。右側(cè)胸腔大量積液，部分為包裹性積慮。右側(cè)胸腔大量積液，部分為包裹性積液，右下肺膨脹不全液，右下肺膨脹不全”。來我院擬。來我院擬“右側(cè)右側(cè)胸腔積液胸腔積液”收治入院。收治入院。 患者發(fā)病來神志清，精神可，胃納稍差，患者發(fā)病來神志清，精神可，胃納稍差，睡眠安，大小便無明顯異常，體重?zé)o明顯睡眠安，大小便無明顯異常，體重?zé)o明顯增減。增減。病歷資料 既往史：患者過去體質(zhì)一般。有肺結(jié)核史既往史：患者過去體質(zhì)一般。有肺結(jié)核史為既往肺結(jié)核為既往肺結(jié)核3030余年，未正規(guī)治療

3、。無高余年，未正規(guī)治療。無高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認(rèn)食無病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過敏史；物藥物過敏史；2020余年前有右膝外傷術(shù)后；余年前有右膝外傷術(shù)后；無輸血史；無中毒史；無長(zhǎng)期用藥史；無無輸血史；無中毒史；無長(zhǎng)期用藥史；無可能成癮藥物。疫苗接種史不詳?？赡艹砂a藥物。疫苗接種史不詳。 病歷資料 個(gè)人史：出生于浙江東陽(yáng)，并長(zhǎng)期居住，小學(xué)學(xué)個(gè)人史：出生于浙江東陽(yáng)，并長(zhǎng)期居住，小學(xué)學(xué)歷。無疫區(qū)居留史。無冶游史。有飲酒習(xí)慣，飲歷。無疫區(qū)居留史。無冶游史。有飲酒習(xí)慣，飲白酒，每天白酒，每天100ml100

4、ml，已飲，已飲2020年，未戒。有吸煙習(xí)年，未戒。有吸煙習(xí)慣，每天慣，每天1010支，已吸支，已吸2020年，未戒。無毒物及放射年，未戒。無毒物及放射性物質(zhì)接觸史。性物質(zhì)接觸史。 婚育史：患者于婚育史：患者于2727歲結(jié)婚，配偶身體健康?；橐鰵q結(jié)婚，配偶身體健康。婚姻和睦。育有和睦。育有1 1子子 , ,體健。體健。 家族史：父親因肺癌去世。母親因?qū)m頸癌去世。家族史：父親因肺癌去世。母親因?qū)m頸癌去世。兄弟姐妹健康狀況：兄弟姐妹健康狀況：1 1姐乳腺癌術(shù)后。直系親屬姐乳腺癌術(shù)后。直系親屬無類似疾病項(xiàng)。患者否認(rèn)二系三代有遺傳病史。無類似疾病項(xiàng)?；颊叻裾J(rèn)二系三代有遺傳病史。患者否認(rèn)有遺傳傾向的疾病

5、?；颊叻裾J(rèn)有遺傳傾向的疾病。 病歷資料 生命體征：生命體征：T: 37.7 P: 96T: 37.7 P: 96次次/ /分分 R: 20 R: 20次次/ /分分 BP: 135/88mmHg BP: 135/88mmHg 神志清，精神可。皮膚鞏膜無黃染，淺表神志清，精神可。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o紫紺，氣管居淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o紫紺，氣管居中。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，右側(cè)中。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，右側(cè)語(yǔ)顫減弱；右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，語(yǔ)顫減弱；右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，未聞及病未聞及明顯干濕啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。

6、腹平軟，無壓痛，四肢無浮腫，理性雜音。腹平軟，無壓痛，四肢無浮腫，病理征陰性。病理征陰性。 輔助檢查 胸腔胸腔B超：左側(cè)胸腔沿超：左側(cè)胸腔沿腋后線、肩胛下角線各腋后線、肩胛下角線各肋間掃查，未見明顯液肋間掃查，未見明顯液性暗區(qū)。雙側(cè)胸膜未見性暗區(qū)。雙側(cè)胸膜未見明顯異常增厚，彩色多明顯異常增厚，彩色多普勒檢查血流未見明顯普勒檢查血流未見明顯異常。右側(cè)胸腔探查可異常。右側(cè)胸腔探查可見片狀液性暗區(qū)，寬約見片狀液性暗區(qū)，寬約13.613.6CM，定位見體表，定位見體表，進(jìn)針約進(jìn)針約2.92.9CM 輔助檢查病歷資料 初步診斷：初步診斷： 右側(cè)胸腔積液待查右側(cè)胸腔積液待查 結(jié)核性胸膜炎？結(jié)核性胸膜炎？

7、肺炎旁積液？肺炎旁積液？ 惡性胸腔積液？惡性胸腔積液？胸腔積液 胸腔積液胸腔積液（Pleural effusionPleural effusion）任何原因）任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過多的液體稱胸腔積液，導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)過多的液體稱胸腔積液，俗稱俗稱胸水胸水 Pleural effusion is not a distinct disease but it is an important and common presentation of various conditions. Most frequently it is due to cardiac failure, pneumonia,

8、or malignancy 是多種疾病在胸膜的一種表現(xiàn)形式是多種疾病在胸膜的一種表現(xiàn)形式）visceral pleural parietal pleural概述 內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者10%10%伴有胸腔積液伴有胸腔積液 呼吸內(nèi)科疾病呼吸內(nèi)科疾病25-30%25-30%與胸膜病變有關(guān)與胸膜病變有關(guān) 胸腔積液是最常見的胸膜疾病胸腔積液是最常見的胸膜疾病 我國(guó)年發(fā)病數(shù)約我國(guó)年發(fā)病數(shù)約672672萬(wàn)萬(wàn) 掌握和熟悉胸腔積液分析的診斷意義，有掌握和熟悉胸腔積液分析的診斷意義，有助于病因?qū)W診斷和處理助于病因?qū)W診斷和處理胸腔積液產(chǎn)生機(jī)制1 正常胸腔內(nèi)有正常胸腔內(nèi)有1 13 3-15ml-15ml液體，在呼

9、吸運(yùn)動(dòng)時(shí)液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，其濾出和吸收呈動(dòng)態(tài)平衡。起潤(rùn)滑作用，其濾出和吸收呈動(dòng)態(tài)平衡。任何病理原因?qū)е缕洚a(chǎn)生增加或吸收減少，任何病理原因?qū)е缕洚a(chǎn)生增加或吸收減少，均可產(chǎn)生胸腔積液。均可產(chǎn)生胸腔積液。 協(xié)和呼吸病學(xué)協(xié)和呼吸病學(xué)胸腔積液產(chǎn)生機(jī)制2 胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高：胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高：（漏出液）（漏出液）充血充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加，上腔性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加，上腔靜脈或奇靜脈阻塞。靜脈或奇靜脈阻塞。 胸膜毛細(xì)血管通透性增加：胸膜毛細(xì)血管通透性增加：（滲出液）（滲出液）胸膜胸膜炎癥，結(jié)締組織疾病，肺梗死，胸膜腫瘤，膈下炎癥，結(jié)締組織疾病，肺梗死，

10、胸膜腫瘤，膈下炎癥。炎癥。 胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低: :（漏出液）（漏出液）低蛋白血癥，腎病綜合征，肝硬化，腎炎，粘液低蛋白血癥，腎病綜合征，肝硬化，腎炎，粘液性水腫性水腫胸腔積液產(chǎn)生機(jī)制3 壁層胸膜淋巴引流障礙：壁層胸膜淋巴引流障礙：（滲出液）（滲出液）癌性淋癌性淋巴管阻塞巴管阻塞 損傷所致：損傷所致：胸腔內(nèi)出血，血胸，膿胸，乳糜胸胸腔內(nèi)出血，血胸，膿胸，乳糜胸（主動(dòng)脈破裂，食管破裂，胸導(dǎo)管破裂）（主動(dòng)脈破裂，食管破裂，胸導(dǎo)管破裂） 醫(yī)源性醫(yī)源性胸腔積液病因Congestive heart failure Pneumonia Liver disease (cir

11、rhosis)End-stage renal diseaseNephrotic syndromeCancerPulmonary embolismLupus and other autoimmune conditions明確積液存在：X線少量的胸腔積液少量的胸腔積液 在在X線胸線胸片上見肋膈角變鈍或填平片上見肋膈角變鈍或填平中等量胸腔積液中等量胸腔積液 X線胸片患側(cè)線胸片患側(cè)胸下部或中下部顯示密度較高的胸下部或中下部顯示密度較高的均勻陰影，積液上緣呈向外、向均勻陰影，積液上緣呈向外、向上的弧形。上的弧形。大量胸腔積液大量胸腔積液 X線胸片患側(cè)胸部大線胸片患側(cè)胸部大部分呈均勻的致密陰影，肺尖一般部

12、分呈均勻的致密陰影，肺尖一般仍可看見含氣的肺組織，氣管和縱仍可看見含氣的肺組織，氣管和縱膈向健側(cè)移位，患側(cè)肋間隙增寬。膈向健側(cè)移位，患側(cè)肋間隙增寬。特殊胸腔積液X線表現(xiàn)葉間積液：胸片見一梭形或紡錘形陰影葉間積液：胸片見一梭形或紡錘形陰影包裹性胸腔積液胸片見胸壁顯示包裹性胸腔積液胸片見胸壁顯示“D”字形致密影字形致密影膈胸膜炎膈胸膜炎 又稱肺底積液，胸片又稱肺底積液，胸片特點(diǎn)：膈肌影像升高，膈頂向外特點(diǎn)：膈肌影像升高，膈頂向外側(cè)移至側(cè)移至1/3處。處。 完善檢查：明確積液存在 胸部胸部CT:CT:檢出常規(guī)檢出常規(guī)X X線難以分辨的病變，顯線難以分辨的病變，顯示腫塊、結(jié)節(jié)，胸膜斑塊，包裹性積液。示

13、腫塊、結(jié)節(jié)，胸膜斑塊，包裹性積液。 胸腔胸腔B B超檢查：可發(fā)現(xiàn)少于超檢查：可發(fā)現(xiàn)少于150ml150ml的胸水，的胸水，復(fù)查對(duì)比方便復(fù)查對(duì)比方便診斷方法診斷方法 胸腔穿刺胸腔穿刺胸腔積液分析胸腔積液分析 提供機(jī)會(huì)判斷胸腔積液的原因提供機(jī)會(huì)判斷胸腔積液的原因 胸腔積液找到癌細(xì)胞或培養(yǎng)出微生物胸腔積液找到癌細(xì)胞或培養(yǎng)出微生物25%25%可明確診斷，如進(jìn)行全面分析可可明確診斷，如進(jìn)行全面分析可 增加增加50%50%的病因診斷的病因診斷 胸腔積液的全面分析結(jié)合臨床病史及癥胸腔積液的全面分析結(jié)合臨床病史及癥狀體征，狀體征，75%75%的患者得到病因診斷的患者得到病因診斷胸腔積液檢查內(nèi)容1 一般性狀：一

14、般性狀： 顏色顏色 黃色（深黃色（深/ /淺）血性淺）血性 乳糜性乳糜性 膿性膿性 氣味：腐臭味、氨味氣味：腐臭味、氨味 透明度透明度 細(xì)胞分類：細(xì)胞分類： 細(xì)胞總數(shù)細(xì)胞總數(shù) 細(xì)胞分類細(xì)胞分類 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 嗜酸細(xì)胞嗜酸細(xì)胞Figure：Color Atlas and Text of Clinical Medicine, 3rd ed. London, Mosby, 2003胸腔積液檢查內(nèi)容2積液顏色積液顏色 提提 示示 診診 斷斷淡黃淡黃 漏出液、某些滲出液漏出液、某些滲出液紅（血性）紅（血性） 腫瘤、外傷或肺栓塞腫瘤、外傷或肺栓塞白（乳樣）白（乳樣） 乳糜胸或膽固

15、醇積液乳糜胸或膽固醇積液棕棕 慢性血胸和阿米巴肝膿腫慢性血胸和阿米巴肝膿腫黑黑 曲菌病曲菌病黃綠黃綠 類風(fēng)濕性胸膜炎類風(fēng)濕性胸膜炎 膿性膿性 膿胸膿胸 胸腔積液檢查3：生化 胸水蛋白質(zhì)胸水蛋白質(zhì) 胸水胸水LDHLDH 胸水腺苷酸脫氨酶（胸水腺苷酸脫氨酶（ADAADA） 胸水膽固醇，膽紅素胸水膽固醇，膽紅素 胸水淀粉酶胸水淀粉酶 胸水葡萄糖檢查胸水葡萄糖檢查 乳糜定性乳糜定性胸腔積液檢查4：免疫和病理 胸水腫瘤標(biāo)志物（胸水腫瘤標(biāo)志物（CEA, CA125CEA, CA125，CA199CA199） 胸水類風(fēng)濕因子（胸水類風(fēng)濕因子（RFRF） 胸水免疫分型胸水免疫分型 胸水找脫落細(xì)胞胸水找脫落細(xì)胞

16、/ /細(xì)胞蠟塊分析細(xì)胞蠟塊分析 SLESLE：狼瘡細(xì)胞：狼瘡細(xì)胞胸腔積液檢查5：病原學(xué)檢查 胸水涂片：革蘭染色，涂片找抗酸桿菌胸水涂片：革蘭染色，涂片找抗酸桿菌 胸水培養(yǎng)：細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，結(jié)核菌培養(yǎng)胸水培養(yǎng)：細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，結(jié)核菌培養(yǎng)胸腔積液病因診斷程序 根據(jù)病史特點(diǎn)和體檢體征判斷根據(jù)病史特點(diǎn)和體檢體征判斷 胸穿抽液：首先判斷滲出液和漏出液胸穿抽液：首先判斷滲出液和漏出液 如果為漏出液，胸水無需進(jìn)一步檢查；病因主要是靜水如果為漏出液，胸水無需進(jìn)一步檢查；病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等征等 如果為滲出液：需要進(jìn)一

17、步檢查胸水明確原因如果為滲出液：需要進(jìn)一步檢查胸水明確原因滲出液 VS 漏出液 這不是件容易的事！這不是件容易的事！漏出液和滲出液的鑒別1 傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)1.1.外觀外觀 2.2.李凡他試驗(yàn)：陽(yáng)性李凡他試驗(yàn)：陽(yáng)性3.3.細(xì)胞數(shù)：細(xì)胞數(shù)：500500* *10E6/L10E6/L4.4.比重：比重：1.0181.0185.5.蛋白含量：蛋白含量：25-30g/L25-30g/L漏出液和滲出液的鑒別2 Light Light 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1. 1. 胸液胸液/ /血清蛋白質(zhì)比率血清蛋白質(zhì)比率 0.5 0.52. 2. 胸液胸液/ /血清血清LDHLDH比率比率 0.6 0.63. 3. 胸積液胸積液

18、LDHLDH水平大于血清水平大于血清LDHLDH水平水平 正常值上限的三分之二正常值上限的三分之二 任何一項(xiàng)符合為滲出液，無一項(xiàng)符合任何一項(xiàng)符合為滲出液，無一項(xiàng)符合者為漏出液者為漏出液 漏出液和滲出液的鑒別3 幾項(xiàng)研究對(duì)比幾項(xiàng)研究對(duì)比LightLight標(biāo)準(zhǔn)和其它標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)和其它標(biāo)準(zhǔn)， LightLight標(biāo)準(zhǔn)最好，診斷滲出液的正確度標(biāo)準(zhǔn)最好，診斷滲出液的正確度 98% 98%，漏出液漏出液77%77% 臨床判斷為漏出液而又符合臨床判斷為漏出液而又符合LightLight滲出液標(biāo)準(zhǔn)測(cè)滲出液標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定血清定血清- -胸腔積液白蛋白梯度胸腔積液白蛋白梯度 （ 梯度梯度12g/l 12g/l 滲出液滲

19、出液） 蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)和LDHLDH不能明確診斷，測(cè)定胸積不能明確診斷，測(cè)定胸積液中的膽固醇或膽紅素濃度液中的膽固醇或膽紅素濃度 胸腔積液胸腔積液/ /血清血清 膽紅素比例：膽紅素比例：0.60.6 膽固醇濃度膽固醇濃度1.56mmol/L1.56mmol/L漏出液和滲出液的鑒別4漏出液漏出液充血性心力衰竭充血性心力衰竭肝硬化肝硬化腎病綜合征腎病綜合征腹透腹透低白蛋白血癥低白蛋白血癥評(píng)評(píng) 論論利尿可致假性滲出液利尿可致假性滲出液往往同時(shí)有腹水往往同時(shí)有腹水雙側(cè)積液雙側(cè)積液腹透后腹透后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生小時(shí)內(nèi)發(fā)生應(yīng)有全身水腫應(yīng)有全身水腫*臥位患者注意身體低垂部位漏出液和滲出液的鑒別5漏出液漏出液 尿

20、胸尿胸 肺不張肺不張 縮窄性心包炎縮窄性心包炎 上腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞評(píng)評(píng) 論論同側(cè)阻塞性尿路病同側(cè)阻塞性尿路病胸腔內(nèi)負(fù)壓增加胸腔內(nèi)負(fù)壓增加雙側(cè)積液雙側(cè)積液急性高靜脈壓急性高靜脈壓滲出液的煩惱滲出性胸腔積液的病因滲出性胸腔積液的病因滲出液滲出液感染：細(xì)菌感染：細(xì)菌( (包括結(jié)核包括結(jié)核) )、真菌、病毒、寄生蟲、真菌、病毒、寄生蟲惡性腫瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移瘤惡性腫瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移瘤肺栓塞肺栓塞膠原血管性疾病：紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、干燥綜合征，韋格納肉芽腫等膠原血管性疾?。杭t斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、干燥綜合征，韋格納肉芽腫等胃腸道疾?。阂认傺?、食管破裂、腹腔膿腫、腹

21、部手術(shù)后、內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化胃腸道疾?。阂认傺?、食管破裂、腹腔膿腫、腹部手術(shù)后、內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化術(shù)、肝移植術(shù)后術(shù)、肝移植術(shù)后冠脈搭橋術(shù)后冠脈搭橋術(shù)后心包切除術(shù)后和心肌梗死后心包切除術(shù)后和心肌梗死后尿毒癥胸膜炎尿毒癥胸膜炎藥物：胺碘酮、博來霉素、呋喃坦叮等藥物：胺碘酮、博來霉素、呋喃坦叮等淋巴疾?。喝槊有?、淋巴管肌瘤病、黃甲綜合征淋巴疾?。喝槊有?、淋巴管肌瘤病、黃甲綜合征婦科疾?。簨D科疾?。簃eigsmeigs綜合征，卵巢過度刺激綜合征綜合征，卵巢過度刺激綜合征血胸血胸其他：石棉肺、結(jié)節(jié)病、放射治療其他：石棉肺、結(jié)節(jié)病、放射治療哈里森內(nèi)科學(xué)哈里森內(nèi)科學(xué)第第15版版p1866胸水葡萄糖1 葡萄糖

22、降低定義葡萄糖降低定義 60 mg/dl(3.33mmol/L) 60 mg/dl(3.33mmol/L)； 積液積液/ /血清血清 0.5 0.5 類肺炎性胸積液明顯降低類肺炎性胸積液明顯降低降低越多患復(fù)雜性胸積液可能性越大降低越多患復(fù)雜性胸積液可能性越大 40 mg/dl 40 mg/dl，肋間插管引流指征，肋間插管引流指征 類風(fēng)濕性疾病類風(fēng)濕性疾病42% 10 mg/dl42% 10 mg/dl，78% 30 mg/dl78% 30 mg/dl極端極端0 0胸水葡萄糖2 惡性胸腔積液惡性胸腔積液1525% 3.33mmol/L1525% 血清正常值上限血清正常值上限胸水胸水/ /血清比值

23、血清比值 1.0 1.0 胰腺疾病胰腺疾病機(jī)制機(jī)制：1.1.胰酶與膈肌的直接接觸胰酶與膈肌的直接接觸2.2.腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進(jìn)入胸腔腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進(jìn)入胸腔3.3.胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管4.4.液體從后腹膜進(jìn)入縱膈液體從后腹膜進(jìn)入縱膈胸水淀粉酶2 急性胰腺炎：胸膜炎癥急性胰腺炎：胸膜炎癥早期正常；隨時(shí)間升高早期正常；隨時(shí)間升高胸痛、呼吸困難和胸水可作為第一線索胸痛、呼吸困難和胸水可作為第一線索 慢性胰腺炎：竇道慢性胰腺炎：竇道胸水和血清均升高胸水和血清均升高胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，病人無腹部癥狀，胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，病人無腹部癥狀，胸水淀粉酶可建立診斷

24、胸水淀粉酶可建立診斷 食管破裂食管破裂唾液型淀粉酶升高，破裂后唾液型淀粉酶升高，破裂后2 2小時(shí)內(nèi)升高小時(shí)內(nèi)升高紅細(xì)胞 血性胸腔積液血性胸腔積液 （HCTHCT1%1%，無意義），無意義） RBC RBC大于大于100100* *10E9/L10E9/L 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 肺栓塞肺栓塞 惡性腫瘤惡性腫瘤 血胸（血胸（HCTHCT50%50%外周血）外周血）淋巴細(xì)胞 大于大于50%50% 淋巴瘤淋巴瘤 其他惡性腫瘤其他惡性腫瘤 慢性感染：結(jié)核、真菌慢性感染：結(jié)核、真菌 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病嗜酸性粒細(xì)胞 10%10% 胸膜腔內(nèi)積氣胸膜腔內(nèi)積氣 胸膜腔內(nèi)積血胸膜腔內(nèi)積血 藥物誘發(fā)的胸腔積液藥物誘發(fā)的胸腔積液( (丹

25、曲林、溴隱亭等）丹曲林、溴隱亭等） 惡性腫瘤惡性腫瘤 寄生蟲（肺吸蟲等）、寄生蟲（肺吸蟲等）、Churg-StraussChurg-Strauss綜合綜合征征n腺苷脫氨酶腺苷脫氨酶ADAADA： ADAADA在淋巴細(xì)胞中含量較高，結(jié)核性胸膜在淋巴細(xì)胞中含量較高，結(jié)核性胸膜炎時(shí)胸水中的炎時(shí)胸水中的ADAADA45U/L45U/Ln甘油三脂：乳糜胸甘油三脂：乳糜胸時(shí)胸水呈乳狀渾濁，甘時(shí)胸水呈乳狀渾濁，甘油三酯增多油三酯增多( (1.24mmol/L)1.24mmol/L)，但膽固醇不，但膽固醇不高。多見于胸導(dǎo)管破裂。高。多見于胸導(dǎo)管破裂。其他重要檢查1 內(nèi)科胸腔鏡內(nèi)科胸腔鏡 僅需要局麻，簡(jiǎn)單、費(fèi)用

26、低、僅需要局麻，簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、診斷效率高診斷效率高 安全、少并發(fā)癥安全、少并發(fā)癥 可行胸腔內(nèi)治療可行胸腔內(nèi)治療 敏感性敏感性85%85%，特異性，特異性100%100%，8%8%假陰性，無假陽(yáng)性假陰性，無假陽(yáng)性 45%45%胸膜病變無胸積液，胸膜胸膜病變無胸積液，胸膜轉(zhuǎn)移性病變轉(zhuǎn)移性病變87%87%在臟層、在臟層、47%47%在在壁層。壁層。其他重要檢查2 閉式胸膜活檢閉式胸膜活檢 纖支鏡纖支鏡 外科胸腔鏡外科胸腔鏡輔助全身檢查 血常規(guī)（白細(xì)胞及分類、血色素）血常規(guī)（白細(xì)胞及分類、血色素） 血生化（蛋白、膽固醇、膽紅素、心肌酶血生化（蛋白、膽固醇、膽紅素、心肌酶譜）譜） 血沉，血沉，C C反應(yīng)

27、蛋白反應(yīng)蛋白 腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物 PPDPPD試驗(yàn)試驗(yàn) TspotTspot檢查檢查 BNPBNP、ANAANA、ANCAANCA、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 特殊檢查：心超、婦科特殊檢查：心超、婦科B B超、超、PET/CTPET/CT等等非特異性胸腔積液 臨床上平穩(wěn)臨床上平穩(wěn) 無明顯體重下降無明顯體重下降 PPDPPD試驗(yàn)陰性試驗(yàn)陰性 體溫低于體溫低于3838 胸腔積液中淋巴細(xì)胞胸腔積液中淋巴細(xì)胞95%95% 胸腔積液的量單側(cè)胸腔胸腔積液的量單側(cè)胸腔50%50% （仍需隨訪）（仍需隨訪）我們的患者怎么樣？ 入院后輔助檢查：入院后輔助檢查： 血常規(guī)：血常規(guī)：WBCWBC 5.95.

28、910E9/L10E9/L，N72.0%N72.0%，L16.5%L16.5%，E0.3%E0.3%，HbHb 131g/L131g/L，HCTHCT 39.1%39.1%，PLT PLT 29429410E9/L10E9/L 血生化：正常范圍（總蛋白血生化：正常范圍（總蛋白70.9g/L70.9g/L、LDH LDH 245U/L245U/L） RF+RF+超敏超敏CRP+CCPCRP+CCP：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 7.0U/ml7.0U/ml，C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 15.7mg/L15.7mg/L，RFRF 20.0U/ml20.0U/ml 血沉：血沉：65mm/165mm

29、/1小時(shí)小時(shí) 血腫標(biāo)：正常范圍血腫標(biāo)：正常范圍胸腔穿刺檢查 胸水常規(guī)：外觀胸水常規(guī)：外觀 黃色，清晰度黃色，清晰度 混濁有凝混濁有凝塊，紅細(xì)胞塊，紅細(xì)胞 +/HP+/HP，膿細(xì)胞，膿細(xì)胞 +/HP+/HP 乳酸脫氫酶測(cè)定（胸水）：乳酸脫氫酶測(cè)定（胸水）：LDHLDH 475.00U/L475.00U/L 總蛋白測(cè)定（胸水）：蛋白總蛋白測(cè)定（胸水）：蛋白 43.54g/L43.54g/L 初步結(jié)論：初步結(jié)論： 滲出液滲出液 oror漏出液？漏出液？胸水檢查 腺苷酸脫氨酶（腺苷酸脫氨酶（ADAADA） 36.0U/L36.0U/L 結(jié)核菌涂片檢查：未找到抗酸桿菌結(jié)核菌涂片檢查：未找到抗酸桿菌 胸水

30、胸水CEA:0.7ng/mlCEA:0.7ng/ml 胸水培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)陰性胸水培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)陰性 胸水結(jié)核培養(yǎng)：未回胸水結(jié)核培養(yǎng)：未回 胸水找脫落細(xì)胞胸水找脫落細(xì)胞3 3次：陰性次：陰性 接下來我們還可以什么？接下來我們還可以什么？補(bǔ)充輔助檢查 PPDPPD試驗(yàn)：試驗(yàn)：1:2000 13mm 1:10000 9mm1:2000 13mm 1:10000 9mm TspotTspot檢查：混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)檢查：混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng) 有反應(yīng)，有反應(yīng)，TBTB群體反應(yīng)抗體檢測(cè)群體反應(yīng)抗體檢測(cè) 有反應(yīng)，有反應(yīng)，MTBMTB抗原抗原ESAT-6 19ESAT-6 19，MTBMTB抗原抗原CFP-10 C

31、FP-10 2020 TSPOTTSPOT結(jié)論結(jié)論 陽(yáng)性。陽(yáng)性。完善檢查 纖支鏡檢查：纖支鏡檢查：兩側(cè)支氣管均通暢，未見新生兩側(cè)支氣管均通暢，未見新生物物 。毛刷，肺泡灌洗液毛刷，肺泡灌洗液 找脫落細(xì)胞：陰性，找抗酸桿菌：陰性找脫落細(xì)胞：陰性，找抗酸桿菌：陰性胸腔鏡檢查 右側(cè)壁層胸膜多發(fā)小結(jié)節(jié)伴大量胸腔積液。右側(cè)壁層胸膜多發(fā)小結(jié)節(jié)伴大量胸腔積液。 病理活檢：（右側(cè)胸膜）肉芽腫性炎病理活檢：（右側(cè)胸膜）肉芽腫性炎 抗酸桿菌（抗酸桿菌（+ +） 結(jié)論 右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎 予予HRZEHRZE抗結(jié)核治療并隨訪抗結(jié)核治療并隨訪 隨訪體溫好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸水逐漸吸收隨訪體溫好

32、轉(zhuǎn)，復(fù)查胸水逐漸吸收臨床最常見的胸腔積液特點(diǎn)臨床最常見的胸腔積液特點(diǎn)結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 多見于青壯年多見于青壯年 可伴有結(jié)核中毒癥狀可伴有結(jié)核中毒癥狀 胸膜易粘連，胸水易包裹胸膜易粘連，胸水易包裹 胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、間皮細(xì)胞胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、間皮細(xì)胞5 5，ADAADA45U/L45U/L，沉渣涂片找結(jié)核分支桿菌或，沉渣涂片找結(jié)核分支桿菌或胸水培養(yǎng)率低胸水培養(yǎng)率低 ，僅約，僅約2020。 胸膜活檢陽(yáng)性率：胸膜活檢陽(yáng)性率：60%80% 60%80% PPDPPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性皮試強(qiáng)陽(yáng)性 TSOPTTSOPT陽(yáng)性陽(yáng)性 抗結(jié)核治療有效抗結(jié)核治療有效惡性胸腔積液惡性胸腔積

33、液 多見于中老年多見于中老年 可有胸痛，咳嗽，痰血等癥狀，伴消瘦等可有胸痛，咳嗽，痰血等癥狀，伴消瘦等 可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象: :如鎖骨上淋巴結(jié)腫大如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等、上腔靜脈阻塞綜合征等 胸水多為血性胸水多為血性, ,量大增長(zhǎng)迅速量大增長(zhǎng)迅速 胸水胸水LDHLDH500U/L,CEA500U/L,CEA20ug/L,ADA20ug/L,ADA不高不高 胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸腔鏡胸膜活檢可提供病理依胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸腔鏡胸膜活檢可提供病理依據(jù)據(jù) 胸部影像學(xué)和纖支鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶胸部影像學(xué)和纖支鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶 類肺炎性胸腔積液類肺炎性胸腔積

34、液 多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 血血WBCWBC及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶, ,胸水量一般胸水量一般不多不多 胸水胸水: :細(xì)胞以細(xì)胞以中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞為主為主, ,糖和糖和PHPH值降值降低低, ,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 LDHLDH增高，增高，膿胸時(shí)有CEA升高 膿胸膿胸: :積液為膿性積液為膿性, ,極易形成包裹極易形成包裹 胸腔積液的診斷程序胸腔積液的診斷程序胸腔積液胸腔積液否否：漏出液：漏出液診斷性胸腔穿刺診斷性胸腔穿刺測(cè)胸水蛋白及測(cè)胸水蛋白及LDHLDH符合符合1 1

35、條及以上條及以上：滲出液：滲出液治療：心衰、肝硬化、腎病等治療：心衰、肝硬化、腎病等1 1 胸水胸水/ /血清蛋白血清蛋白0.50.52 2 胸水胸水/ /血清血清LDH0.6LDH0.63 3 胸水胸水LDH2/3LDH2/3血清血清LDH (or 200IU/L)LDH (or 200IU/L)查體、胸片、查體、胸片、CTCT、B B超等超等進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查哈里森內(nèi)科學(xué)哈里森內(nèi)科學(xué)第第15版版p1864胸腔積液的診斷程序胸腔積液的診斷程序滲出液滲出液測(cè)胸水淀粉測(cè)胸水淀粉酶酶、Glu Glu 、細(xì)胞細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞分類、培養(yǎng)、染色學(xué)、細(xì)胞分類、培養(yǎng)、染色檢查、結(jié)核標(biāo)志物檢查檢查、結(jié)核標(biāo)志物檢查GluGlu3.3mmol/L3.3mmol/L惡性胸水惡性胸水細(xì)菌感染細(xì)菌感染類風(fēng)濕性類風(fēng)濕性淀粉酶升高淀粉酶升高食管破裂食管破裂胰腺炎性胰腺炎性惡性胸水惡性胸水不能確診不能確診?哈里森內(nèi)科學(xué)哈里森內(nèi)科學(xué)第第15版版p1864考慮肺栓塞考慮肺栓塞（CTCT、灌注掃描檢查灌注掃描檢查）否否治療肺栓塞治療肺栓塞否否結(jié)核標(biāo)志物結(jié)核標(biāo)志物抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療癥狀是否改善癥狀是否改善考慮行胸腔鏡檢查考慮行胸腔鏡檢查或開胸胸膜活檢或開胸胸膜活檢觀觀 察察（）（）（）（）是是是是哈里森內(nèi)科學(xué)哈里森內(nèi)科學(xué)第第15版版p1864