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1、藥物不良反響 下面以阿托品為例來(lái)介紹藥物的副作用。阿托品屬于抗膽堿藥的一種，可以緩解平滑肌痙攣。如果輸尿管平滑肌發(fā)生痙攣或者因結(jié)石發(fā)生痙攣，可以用阿托品來(lái)緩解。輸尿管的痙攣緩解，結(jié)石就有可能蠕動(dòng)到膀胱；沒(méi)有石頭的絞痛同樣可以使用。但是當(dāng)緩解胃腸、輸尿管等平滑肌痙攣時(shí)，病人經(jīng)常會(huì)說(shuō)“哎呀，我口干，快給我水喝，我很渴〞。也有的病人會(huì)說(shuō)“哎，我怎么眼睛花了，我看不清楚東西〞。這些就是因?yàn)槟憠A能受體不僅存在于胃腸平滑肌上，在唾液腺、眼括約肌上也有。也就是說(shuō)，當(dāng)我們希望去緩解胃腸或輸尿管平滑肌痙攣時(shí)，分布在唾液腺上的膽堿能受體也發(fā)揮了作用，它的收縮引起唾液腺分泌減少，因此病人會(huì)覺得口干。瞳孔括約肌收縮

2、那么引起瞳孔散大，看不清楚東西。阿托品治療作用是解除平滑肌痙攣，但在口干和瞳孔散大、事物模糊這兩點(diǎn)上，這是它的副作用。 可能引起嚴(yán)重皮疹的藥物： 〔１〕布洛芬、吲哚美辛、舒林酸等。 〔２〕 抗癲癇藥： 巴比妥類、卡馬西平、苯妥英、丙戊酸等。 〔３〕 抗感染藥物： 氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類、喹諾酮類、 磺胺類等。 〔４〕 抗心律失常類： 奎尼丁。 中藥也可引起不良反響，如雙黃連注射液。 雙黃連注射液由金銀花、黃芩、連翹制備而成的中藥復(fù)方注射劑，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床。 在國(guó)家藥監(jiān)局的不良反響監(jiān)測(cè)庫(kù)里面，對(duì)此藥的不良反響也有相應(yīng)記載。 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的不良反響有血鉀、

3、血鈣等電解質(zhì)紊亂。血鉀的降低達(dá)17.6%，血鈣的降低達(dá)68.3%，即2/3的病人都發(fā)生了血鈣降低。同時(shí)，存活下來(lái)的病人除了血鉀、血鈣降低外，而且還出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及股骨頭壞死等嚴(yán)重副作用。另外，血糖增高到達(dá)了30.6%，發(fā)生精神病癥的病人占28.4%。有一位87歲高齡的高級(jí)工程師在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)產(chǎn)生了躁狂，在治療期間，病人把衣服全部脫掉，在整個(gè)病房樓道里跑來(lái)跑去，并拿東西打人，也就是說(shuō)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使病人呼吸困難緩解了，但卻出現(xiàn)了嚴(yán)重的精神病癥。此外，還有一些病人〔1/5〕出現(xiàn)了真菌感染。 ：〔１〕辛伐他汀和紅霉素：紅霉素是 肝臟細(xì)胞色素P450酶的抑制劑，可抑制辛伐他汀在體內(nèi)的代謝。如果辛

4、伐他汀在體內(nèi)濃度增高，就可能加重對(duì)肝臟的損害，所以這兩個(gè)藥不適合一起應(yīng)用。〔２〕二甲雙胍和氫氯噻嗪：氫氯噻嗪可以減少二甲雙胍在腎臟的排泄，使二甲雙胍在體內(nèi)濃度增高，降血糖的藥理作用增強(qiáng)，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增多?！玻场匙笮醴承呛土蛩醽嗚F：左旋氧氟沙星和金屬離子的藥物一起使用后易發(fā)生鰲合，降低左旋氧氟沙星的有效性。 溶酶是注射藥物經(jīng)常使用的一個(gè)成分，我們要特別關(guān)注它的配伍、理化性質(zhì)。例如青霉素最穩(wěn)定的PH值是6.5，當(dāng)我們選擇生理鹽水或是葡萄糖溶解時(shí)，要看葡萄糖和生理鹽水的PH值。生理鹽水的PH值是4.5 — 7.0，葡萄糖的PH值3 — 4，顯然青霉素放在生理鹽水里面是最適宜的，這樣能夠保證

5、它的效價(jià)。青霉素用水溶解之后肌肉注射，人會(huì)感覺很疼，為了解決此問(wèn)題，有的醫(yī)生用弱麻醉劑苯甲醇溶解，疼痛減輕，卻導(dǎo)致注射孩子的臀部發(fā)生硬結(jié)，更有甚者發(fā)生肌肉液化，導(dǎo)致肌肉攣縮。 冠心病的治療 硝酸酯類藥物 這是一組帶有硝酸酯基團(tuán)的擴(kuò)血管藥物。它的作用特點(diǎn)是對(duì)靜脈、動(dòng)脈和小動(dòng)脈均有擴(kuò)張作用，但是它擴(kuò)血管的作用和劑量有一定關(guān)聯(lián)。首先硝酸酯類藥物對(duì)靜脈是最敏感的，小劑量即擴(kuò)張靜脈，使靜脈回心血量減少，左心室舒張末期壓力下降，使心臟前負(fù)荷降低；中等劑量時(shí)，硝酸酯類藥物可擴(kuò)張傳輸動(dòng)脈即冠狀動(dòng)脈；劑量比擬大的時(shí)候，硝酸酯類藥物也可舒張外周阻力血管即小動(dòng)脈。它總的作用機(jī)制就是通過(guò)一氧化氮的產(chǎn)生使血管舒

6、張?！　? 硝酸酯類的適應(yīng)證：〔１〕 心肌缺血綜合征： 穩(wěn)定性心絞痛，不穩(wěn)定性心絞痛，冠狀動(dòng)脈痙攣，無(wú)痛性心肌缺血，急性心肌梗死。〔２〕 心力衰竭： 擴(kuò)張血管，降低前后負(fù)荷?！玻场?高血壓： 急癥高血壓，手術(shù)期高血壓，老年收縮期高血壓。 硝酸酯類藥物有四硝基、三硝基、二硝基、單硝和亞硝基，共5類。這5類藥物中，目前在臨床上應(yīng)用最廣泛的是三硝基的硝酸酯類藥物、二硝基的硝酸酯類藥物和單硝基的硝酸酯類藥物。 〔１〕硝酸甘油 硝酸甘油屬于三硝基的硝酸酯類藥物。 急癥患者應(yīng)用最多的是硝酸甘油。該藥為速效藥物， t1 /2 為 30 min ，含服后 1 ～ 2 min 起效， 3 ～ 10

7、 min 達(dá)頂峰，持續(xù)約 10 ～ 30min ，主要在肝臟代謝，由腎臟排泄。 該藥主要有 5 種劑型 , 包括片劑、噴霧制劑、皮膚貼劑、油膏和靜脈制劑。 硝酸甘油舌下含片揮發(fā)性強(qiáng)，過(guò)熱、見光容易分解失效，保存應(yīng)放在棕色的玻璃瓶里，密封保存。每三個(gè)月?lián)Q藥一次，有效的藥片舌舔時(shí)有輕度刺激感和燒灼感。 硝酸甘油可以保存在冰箱中，攜帶時(shí)切勿放在貼身的衣服兜里 , 以免受體溫影響降低藥效。因硝酸酯的副作用有體位性低血壓 , 因此第 1 次用藥時(shí)患者應(yīng)取坐位。 〔２〕 硝酸異山梨酯 硝酸異山梨醇酯是二硝基的化合物， 為速效藥物 , 有口服、噴霧及靜脈 3 種劑型。含服 5min 、口服 15 ～

8、 20min 起效，生物利用度為 20% ～ 30% , t1/2 為 30 ～ 40min 。該藥常有峰形作用 , 即用藥后血藥濃度很快升高后又很快下降 , 容易造成患者頭痛而降低該藥的依從性 , 故目前多以緩釋劑型應(yīng)用于臨床。 〔３〕 單硝酸異山梨醇酯 本藥為中長(zhǎng)效藥物。它是“二硝〞在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物 , 有 2-ISMN 和 5-ISMN 兩種 , 目前多常用后者。該藥口服無(wú)首過(guò)效應(yīng) , 因此其生物利用度幾乎為 100% ，服后 3h 達(dá)頂峰， t1/2 為 4 ～ 6 h ，藥物作用可持續(xù) 16h ，該藥有兩種劑型，普通制劑和緩釋制劑，前者需 2 次 /d 服用，后者 1 次 /

9、d 即可，如果靜脈給藥 , 需連續(xù)靜滴近 2h(4 ～ 5 個(gè) t1/2 ) 血藥濃度才能到達(dá)穩(wěn)態(tài)，故該藥不適合靜脈應(yīng)用。 〔４〕硝酸酯類藥物的比擬〔見下列圖〕 〔５〕禁忌證：低血壓、青光眼、顱內(nèi)壓增高及腦出血。 〔６〕不良反響：主要有搏動(dòng)性頭痛、面部潮紅、心悸、腹脹、便秘、低血壓 ( 嚴(yán)重的低血壓可導(dǎo)致暈厥 ) 、眼壓升高和反射性心動(dòng)過(guò)速 , 停藥或減量后可以緩解 。 〔７〕耐受性：是指持續(xù)應(yīng)用一定劑量的硝酸酯制劑一段時(shí)間后 , 其抗心絞痛效應(yīng)、以擴(kuò)血管為主的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及抗血小板聚集效應(yīng)降低 , 導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)耐量明顯下降 , 心絞痛重新出現(xiàn)或加重 , 此時(shí)需要加大劑量才

10、能維持其療效的一種狀態(tài)。 〔８〕對(duì)策：a. 首先要盡可能小劑量給藥 , 劑量越小越不容易發(fā)生耐藥 , 同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用其他種類的藥物如 β- 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等 , 這樣既可減少硝酸酯的用量 , 又可增加療效。b. 間歇給藥也稱空白間隔 , 指延長(zhǎng) 2 次給藥的間隔時(shí)間。如硝酸甘油靜滴后應(yīng)停藥 8 ～ 12h /d, 給患者提供硝酸酯的空白期 , 使巰基供給量恢復(fù) , 有效防止耐藥 , 適用于白天發(fā)作和病情相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛患者。c. 聯(lián)合用藥：常用的巰基供體有 N - 乙酰半胱氨酸、 L- 甲硫氨酸、蛋氨酸、復(fù)原型谷胱甘肽等。 ３．抗血小板凝集藥 〔１〕阿司匹林 通過(guò)抑制環(huán)氧

11、化酶和血栓烷 (TXA2) 的合成到達(dá)抗血小板聚集的作用。冠心病、心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn) , 其最正確劑量為 75 ～ 150 mg/ d 。不良反響主要是刺激胃腸道。 〔２〕氯吡格雷 通過(guò)選擇性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷 (ADP) 受體而阻斷 ADP ，依賴激活的糖蛋白 Ⅱ b(GPIIb/ Ⅲ a) 復(fù)合物，有效地減少 ADP 介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于冠脈支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，頓服 300mg 后 2h 即能到達(dá)有效血藥濃度；主要不良反響是胃腸道刺激和皮疹、白細(xì)胞減少。 ４．β 受體阻滯劑 臨

12、床上常用的藥品是美托落爾和比索洛爾。 這類藥能減慢心率、降低血壓、減低心肌收縮力 , 從而降低患者的氧耗量，減輕病癥性及無(wú)病癥性心肌缺血的發(fā)作，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量。在無(wú)明顯禁忌證時(shí) β 受體阻滯藥是穩(wěn)定型心絞痛患者的初始治療藥物。但有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者禁用；有外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁癥的患者應(yīng)當(dāng)慎用。 ５．鈣離子拮抗劑 這類藥物主要有維拉帕米、地爾硫卓、非洛地平、氨氯地平等。這類藥物對(duì)外周血管及冠狀動(dòng)脈起直接作用 , 因而降低心肌氧耗及增加冠脈血流，短效二氫吡啶類〔硝苯地平〕可增加心臟事件發(fā)生率 , 應(yīng)防止使用。本類藥物一般耐

13、受好，可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療 , 特別適用于 β 受體阻滯藥禁忌的患者，如慢性阻塞性肺部疾患及外周血管疾病。常見的不良反響有外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅、頭痛、頭暈、虛弱無(wú)力等 , 低血壓也有發(fā)生。 ６．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 本類藥物主要包括卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利、貝那普利等。此類藥具有保護(hù)心血管和減輕冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷、抗感染、促進(jìn)血管擴(kuò)張、抗血栓、抗血小板凝集等作用，常見的不良反響為干咳。 ７．調(diào)脂藥 〔１〕他汀類 該類藥物主要有辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。本類藥能有效降低血清總膽固醇 (TC) 和低密度脂蛋白膽固醇 (LDL2C),

14、還有延緩斑塊進(jìn)展和抗炎等作用。主要不良反響為肝損害和肌病 , 應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo) , 采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)更應(yīng)注意。 〔２〕貝特類 本類藥物主要有吉非貝齊、非諾貝特和苯扎貝特等。主要降低甘油三酯。常見的不良反響為胃腸道不適 , 偶見皮膚瘙癢、皮疹、脫發(fā)、頭痛、失眠和性欲減退等。長(zhǎng)期服用貝特類時(shí) , 應(yīng)該警惕藥物引起的肝、腎功能損害。 ８．抗凝藥 該類藥物方要有肝素、低分子肝素、水蛭素等。多用于不穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死患者。 低分子肝素抗凝血酶的作用弱 , 因而出血不良反響少 , 血小板減少等并發(fā)癥較普通肝素低。水蛭素在預(yù)防心肌梗死和頑固性心絞痛方面優(yōu)于普通肝素 , 但嚴(yán)重出血發(fā)生率明顯增加。 ９．溶栓藥 1 代溶栓藥有鏈激酶、尿激酶 , 但出血傾向較為嚴(yán)重。 2 代溶栓藥以纖溶酶原激活藥為代表 , 能選擇性地與血栓外表的纖維蛋白結(jié)合 , 從而溶解血栓。 3 代溶栓藥有瑞替普酶、替奈替普酶、重組葡激酶等。國(guó)產(chǎn)重組葡激酶具有溶栓速度快、不良反響小、本錢低等優(yōu)點(diǎn)。