《抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用[共58頁]》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《抗生素在肺部感染性疾病中的應(yīng)用[共58頁]（58頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、抗生素在肺部感染性疾病的應(yīng)用抗生素在肺部感染性疾病的應(yīng)用 前言前言 肺部感染是一常見病、多發(fā)病，占肺部感染是一常見病、多發(fā)病，占感染性疾病的首位，是導(dǎo)致死亡的感染性疾病的首位，是導(dǎo)致死亡的第四大疾病。病原菌變化和細(xì)菌耐第四大疾病。病原菌變化和細(xì)菌耐藥發(fā)展已成為肺部細(xì)菌感染治療的藥發(fā)展已成為肺部細(xì)菌感染治療的焦點(diǎn)。如何合理正確的使用抗生素，焦點(diǎn)。如何合理正確的使用抗生素，使之充分發(fā)揮效能，同時避免細(xì)菌使之充分發(fā)揮效能，同時避免細(xì)菌耐藥發(fā)生？給臨床醫(yī)師應(yīng)用抗生素耐藥發(fā)生？給臨床醫(yī)師應(yīng)用抗生素提出了一道難題。提出了一道難題。肺部感染常見病原菌肺部感染常見病原菌 革蘭氏陽性球菌：肺炎鏈球革蘭氏陽性球菌

2、：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、甲型溶血性鏈球葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、糞腸球菌、類糞腸球菌。菌、糞腸球菌、類糞腸球菌。 革蘭氏陰性球菌：卡他莫拉革蘭氏陰性球菌：卡他莫拉菌。菌。 肺部感染常見病原菌肺部感染常見病原菌革蘭氏陰性桿菌：肺炎克雷伯桿革蘭氏陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、枸櫞酸桿菌屬、銅綠假單胞菌、枸櫞酸桿菌屬、陰溝腸桿菌、坂琦腸桿菌、沙門陰溝腸桿菌、坂琦腸桿菌、沙門氏菌屬、變形桿菌屬、摩根菌屬、氏菌屬、變形桿菌屬、摩根菌屬、耶爾森菌屬、不動桿菌屬、黃單耶爾森菌屬、不動桿菌屬、黃單胞菌屬

3、、軍團(tuán)菌。胞菌屬、軍團(tuán)菌。致病機(jī)制致病機(jī)制 細(xì)菌主要通過其本身的侵襲作用及釋放細(xì)菌主要通過其本身的侵襲作用及釋放外毒素、內(nèi)毒素發(fā)揮致病作用。在院外外毒素、內(nèi)毒素發(fā)揮致病作用。在院外感染的肺炎中，盡管仍以肺炎球菌為主感染的肺炎中，盡管仍以肺炎球菌為主（40%40%）。金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿）。金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌在不斷上升。而在院內(nèi)獲得菌、軍團(tuán)菌在不斷上升。而在院內(nèi)獲得性感染中，革蘭氏陰性桿菌、綠膿桿菌、性感染中，革蘭氏陰性桿菌、綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌、變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌、變形桿菌、枸櫞酸桿菌屬為主。但金黃色葡萄球菌，枸櫞酸桿菌屬為主。但金黃色葡萄

4、球菌，特別是特別是 MRSAMRSA在外科、內(nèi)科在外科、內(nèi)科ICUICU的感染率的感染率逐年上升。逐年上升。 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的機(jī)制細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的機(jī)制 細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降 細(xì)菌細(xì)胞上抗生素靶位改變細(xì)菌細(xì)胞上抗生素靶位改變 產(chǎn)生各種水解酶或修飾酶以產(chǎn)生各種水解酶或修飾酶以水解或修飾抗生素水解或修飾抗生素 細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降 細(xì)胞膜上缺少細(xì)胞色素的電子通細(xì)胞膜上缺少細(xì)胞色素的電子通道道 外膜蛋白通道發(fā)生改變外膜蛋白通道發(fā)生改變 在酶的作用下，胞漿間隙中抗生在酶的作用下，胞漿間隙中抗生素發(fā)生改變素發(fā)生改變 排泄力提高，又稱反泵現(xiàn)象排泄力提高，又稱反泵現(xiàn)象 細(xì)菌

5、細(xì)胞上抗生素靶位改變細(xì)菌細(xì)胞上抗生素靶位改變受抗生素攻擊的靶蛋白受抗生素攻擊的靶蛋白發(fā)生改變是細(xì)菌抵抗抗發(fā)生改變是細(xì)菌抵抗抗生素的一種機(jī)制。生素的一種機(jī)制。 產(chǎn)生水解酶或修飾酶產(chǎn)生水解酶或修飾酶 染色體基因突變；染色體基因突變； 靜息的染色體基因經(jīng)誘導(dǎo)而高濃度靜息的染色體基因經(jīng)誘導(dǎo)而高濃度表達(dá)；表達(dá)； 質(zhì)粒通過結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)化三種方質(zhì)粒通過結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)化三種方式在細(xì)菌之間交換遺傳物質(zhì)；式在細(xì)菌之間交換遺傳物質(zhì)； 轉(zhuǎn)座子基因可隨意進(jìn)出于質(zhì)粒和染轉(zhuǎn)座子基因可隨意進(jìn)出于質(zhì)粒和染色體。色體。 滅活酶或鈍化酶產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶產(chǎn)生 - -內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ -lactamase-lactamase）

6、 （見表（見表1 1） 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 氨基糖甙類純化酶氨基糖甙類純化酶 （見表（見表2 2） 超廣譜酶（超廣譜酶（extended spectrum extended spectrum - - Laclamases, ESBLLaclamases, ESBLS S） 質(zhì)粒介導(dǎo)的質(zhì)粒介導(dǎo)的 - -內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（AmpcAmpc酶）酶） 金屬酶金屬酶 - -內(nèi)酰胺酶的分類內(nèi)酰胺酶的分類（表（表1 1）組組別別 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶（ - -lactamaselactamase） 特點(diǎn)特點(diǎn) 典型酶舉例典型酶舉例 1 水解頭孢菌素水解頭孢菌素 - P99,陰溝腸桿菌陰溝腸桿

7、菌 amp C;綠膿桿菌綠膿桿菌 S&A 2a 水解青霉素水解青霉素 + PCI,金葡菌金葡菌(P);蠟樣桿菌蠟樣桿菌 569;NPS-1(P) 2b 廣譜酶廣譜酶 + TEM-1P,SHV-1(B),ROB-1(P) 2b 超廣譜超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 + TEM-3(P);SHV-2(P);K1,催產(chǎn)克雷伯菌催產(chǎn)克雷伯菌 2c 水解羧芐西林水解羧芐西林 + PSE-1(P),CARB-3(P).BRO-1(P),AER-1(P) 2d 水解氯唑西林水解氯唑西林 + OXA-1(P),PSE-2(P) 2e 水解頭孢菌素水解頭孢菌素 + L2，嗜麥芽黃單胞菌（，嗜麥芽黃單胞菌（C?）

8、 ，普通變形桿菌） ，普通變形桿菌SC10950(C?) 3 金屬金屬 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 L1, 嗜麥芽黃單胞菌（嗜麥芽黃單胞菌（C?） ，脆弱類桿菌） ，脆弱類桿菌 4 水解青霉素水解青霉素 - 洋 蔥洋 蔥Burkholderia249, 脆 弱 類 桿 菌脆 弱 類 桿 菌G-237,LCR-1(P) 注注:P,質(zhì)粒介導(dǎo)；質(zhì)粒介導(dǎo)；C,染色體介導(dǎo)；染色體介導(dǎo)；B,質(zhì)粒和染色體介導(dǎo)。質(zhì)粒和染色體介導(dǎo)。+,為克拉維酸抑制；為克拉維酸抑制；-,不為克拉維酸不為克拉維酸抑制。抑制。 主要氨基糖苷類鈍化酶的種類及主要氨基糖苷類鈍化酶的種類及作用底物（表作用底物（表2）鈍化酶種類鈍化酶種類 酶

9、標(biāo)記酶標(biāo)記 進(jìn)行酶反應(yīng)的抗生素進(jìn)行酶反應(yīng)的抗生素 乙酰轉(zhuǎn)移酶乙酰轉(zhuǎn)移酶 AAC(2) 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星慶大霉素、妥布霉素、奈替米星 AAC(6) 卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星 AAC(3) 慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、卡那霉素、西索米星慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、卡那霉素、西索米星 核苷轉(zhuǎn)移酶核苷轉(zhuǎn)移酶 AAD(4) 妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星 AAD(2”) 慶大霉素、妥布霉素、卡那霉素、西索米星慶大霉素、妥布霉素、卡那霉素、西索米星 AAD(3”) 鏈霉素鏈霉素 AAD(6) 大觀霉素大觀霉素 磷

10、酸轉(zhuǎn)移酶磷酸轉(zhuǎn)移酶 APH(3)-I,II,III 卡那霉素、新霉素卡那霉素、新霉素 APH(3”) 鏈霉素鏈霉素 APH(2”) 慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、西索米星慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、西索米星 APH(5”) 核糖霉素核糖霉素 APH(6) 鏈霉素鏈霉素 表 3頭頭 孢孢 菌菌 素素 誘誘 導(dǎo)導(dǎo) 酶酶 （ I I 類類 ） 原原 有有 酶酶 （ I I I I類類 ）青青 霉霉 素素 酶酶廣廣 譜譜 酶酶 （ I I V V類類 ）染染 色色 體體 介介 導(dǎo)導(dǎo)T TE EM M（ I I I II I類類 ）P PS SE EO OX XA AV V類類質(zhì)質(zhì) 粒粒 介介 導(dǎo)導(dǎo)革

11、革 蘭蘭 氏氏 陰陰 性性 菌菌 b b - -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶酶抗生素的作用機(jī)理抗生素的作用機(jī)理 干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成 損傷細(xì)菌細(xì)胞膜損傷細(xì)菌細(xì)胞膜 影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成 抑制細(xì)菌核酸的合成抑制細(xì)菌核酸的合成 抑制細(xì)菌葉酸代謝抑制細(xì)菌葉酸代謝 呼吸系統(tǒng)感染常用抗生素呼吸系統(tǒng)感染常用抗生素 - -內(nèi)酰胺類：青霉素、頭孢菌素等內(nèi)酰胺類：青霉素、頭孢菌素等 氨基糖甙類氨基糖甙類 大環(huán)內(nèi)脂類大環(huán)內(nèi)脂類 林可霉素林可霉素 多粘菌素類多粘菌素類 多肽類抗生素多肽類抗生素 喹諾酮類喹諾酮類 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 - -內(nèi)酰酶通過與內(nèi)酰酶通過與PBPsPBPs相結(jié)合

12、，發(fā)揮相結(jié)合，發(fā)揮作用，屬于繁殖期殺菌劑作用，屬于繁殖期殺菌劑 。主要包。主要包括：括： 青霉素類青霉素類 頭孢菌素類頭孢菌素類 其他其他 - -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 青霉素類青霉素類青霉素青霉素：: :對革蘭氏陽性與革對革蘭氏陽性與革蘭氏陰性菌、厭氧菌具有強(qiáng)蘭氏陰性菌、厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，但對大的抗菌作用，但對 - -內(nèi)酰內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定胺酶不穩(wěn)定 。青霉素類青霉素類青霉素青霉素V V ：耐酸、口服吸收：耐酸、口服吸收好，抗菌譜與青霉素相同，好，抗菌譜與青霉素相同，抗菌作用較差抗菌作用較差 。青霉素類青霉素類耐酶青霉素耐酶青霉素 ：包括苯唑西林、：包括苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林

13、、氟氯氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，均對西林，均對 - -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對產(chǎn)酶金葡菌有強(qiáng)大的抗菌對產(chǎn)酶金葡菌有強(qiáng)大的抗菌作用，對革蘭氏陰性菌無效作用，對革蘭氏陰性菌無效 。青霉素類青霉素類氨基青霉素氨基青霉素 主要有氨芐西林主要有氨芐西林和阿莫西林，對腸球菌活性和阿莫西林，對腸球菌活性突出，抗菌譜廣。大腸桿菌、突出，抗菌譜廣。大腸桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬、流感沙門菌屬、志賀菌屬、流感桿菌、變形桿菌敏感，對綠桿菌、變形桿菌敏感，對綠膿桿菌耐藥膿桿菌耐藥 。青霉素類青霉素類抗綠膿桿菌青霉素抗綠膿桿菌青霉素 包括哌包括哌拉西林、羥芐西林、替卡西拉西林、羥芐西林、替卡西林、美洛西林、阿洛

14、西林林、美洛西林、阿洛西林 ?？咕V廣，對綠膿桿菌等多抗菌譜廣，對綠膿桿菌等多數(shù)革蘭陰性桿菌有效，對各數(shù)革蘭陰性桿菌有效，對各種厭氧菌和部分脆弱桿菌有種厭氧菌和部分脆弱桿菌有效效。青霉素類青霉素類抗革蘭氏陰性桿菌青霉素抗革蘭氏陰性桿菌青霉素包包括替莫西林和美洛林西?？估ㄌ婺髁趾兔缆辶治??？咕V窄，對大腸桿菌、變形菌譜窄，對大腸桿菌、變形桿菌、肺炎桿菌、枸椽酸桿桿菌、肺炎桿菌、枸椽酸桿菌有效。對綠膿桿菌、腸球菌有效。對綠膿桿菌、腸球菌耐藥菌耐藥 。頭孢菌素類頭孢菌素類 一代頭孢：包括頭孢氨芐、一代頭孢：包括頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉啶。主要頭孢唑啉、頭孢拉啶。主要用于耐青霉素金葡萄、大腸用于耐

15、青霉素金葡萄、大腸桿菌、流感桿菌、變形桿菌桿菌、流感桿菌、變形桿菌 等。等。頭孢菌素類頭孢菌素類二代頭孢：包括頭孢呋辛、二代頭孢：包括頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克洛?？咕V較一代頭孢菌克洛?？咕V較一代頭孢菌素為廣素為廣 。頭孢菌素類頭孢菌素類三代頭孢：對三代頭孢：對 - -內(nèi)酰胺酶更內(nèi)酰胺酶更加穩(wěn)定，抗菌譜更廣，對腸加穩(wěn)定，抗菌譜更廣，對腸桿菌屬和綠膿桿菌更加有效桿菌屬和綠膿桿菌更加有效 。三代頭孢三代頭孢 頭孢噻肟對腸桿菌屬作用強(qiáng)頭孢噻肟對腸桿菌屬作用強(qiáng) 。 頭孢曲松對腸桿菌屬作用強(qiáng)頭孢曲松對腸桿菌屬作用強(qiáng) 。 頭孢他啶對頭孢他啶對 - -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對包

16、內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對包括綠膿桿菌在內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌括綠膿桿菌在內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌有效有效 。 頭孢哌酮對綠膿桿菌具有良好的效頭孢哌酮對綠膿桿菌具有良好的效果果 。其他其他 - -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 - -內(nèi)酰胺酶抑制劑：舒巴坦內(nèi)酰胺酶抑制劑：舒巴坦 、克拉、克拉維酸維酸 、他唑巴坦、他唑巴坦 頭霉素頭霉素 ：頭孢西丁、頭孢美唑、頭：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦孢替坦 氧頭孢烯類：拉氧頭孢氟氧頭孢氧頭孢烯類：拉氧頭孢氟氧頭孢 碳青酶烯類：亞胺培南碳青酶烯類：亞胺培南 單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南 - -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 舒巴坦舒巴坦對多種內(nèi)對多種內(nèi) - -酰胺酶有

17、抑制作酰胺酶有抑制作用，制劑有：頭孢哌酮用，制劑有：頭孢哌酮 + +舒巴坦舒巴坦（舒普深）；氨芐西林（舒普深）；氨芐西林+ + 舒巴坦舒巴坦（優(yōu)力新）。（優(yōu)力新）。 克拉維酸克拉維酸制劑有：替芐西林制劑有：替芐西林+ +克拉維克拉維酸（特美?。┧幔ㄌ孛劳。?。 他唑巴坦他唑巴坦：青霉烷酸的鹵衍生物，：青霉烷酸的鹵衍生物，作用更強(qiáng)。制劑有：哌拉西林作用更強(qiáng)。制劑有：哌拉西林+ +他唑他唑巴坦。巴坦。 碳青酶烯類碳青酶烯類碳青酶烯類碳青酶烯類：亞胺培南亞胺培南抗菌抗菌譜很廣，對大多數(shù)革蘭氏陽譜很廣，對大多數(shù)革蘭氏陽性及陰性菌有抗菌活性，對性及陰性菌有抗菌活性，對 - -內(nèi)酰胺穩(wěn)定，主要用于多內(nèi)酰胺

18、穩(wěn)定，主要用于多重耐藥菌重耐藥菌 。新藥有。新藥有美多培美多培南南 。單環(huán)內(nèi)酰胺類單環(huán)內(nèi)酰胺類單環(huán)內(nèi)酰胺類單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南氨曲南屬窄屬窄譜抗生素，對青霉素、頭孢譜抗生素，對青霉素、頭孢菌素過敏者仍可使用本品。菌素過敏者仍可使用本品。 氨基糖甙類氨基糖甙類靜止期殺菌劑。包括慶大霉靜止期殺菌劑。包括慶大霉素、妥布霉素、西索米星、素、妥布霉素、西索米星、奈替米星、阿米卡星、異帕奈替米星、阿米卡星、異帕米星。米星。大環(huán)內(nèi)脂類大環(huán)內(nèi)脂類對革蘭氏陽性球菌和桿菌、對革蘭氏陽性球菌和桿菌、腸球菌具有較強(qiáng)的抗菌作用，腸球菌具有較強(qiáng)的抗菌作用，但對金葡菌耐藥很高。包括但對金葡菌耐藥很高。包括紅霉素（抗菌作用強(qiáng)

19、，胃腸紅霉素（抗菌作用強(qiáng)，胃腸道反應(yīng)多道反應(yīng)多 ）、乙酰螺旋霉素、）、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、羅紅霉素、阿奇交沙霉素、羅紅霉素、阿奇霉素霉素 等。等。林可霉素林可霉素對革蘭氏陽性菌和對革蘭氏陽性菌和各種厭氧菌具有良好的殺菌各種厭氧菌具有良好的殺菌作用，但對腸球菌耐藥作用，但對腸球菌耐藥 。克林霉素克林霉素較林可霉素作用強(qiáng)。較林可霉素作用強(qiáng)。多粘菌素多粘菌素包括多粘菌素包括多粘菌素B B、E E多肽類抗生素多肽類抗生素萬古霉素萬古霉素主要用于金葡、腸主要用于金葡、腸球菌及表皮葡萄球菌全身感球菌及表皮葡萄球菌全身感染。染。磷霉素磷霉素：為廣譜殺菌劑：為廣譜殺菌劑 。喹諾酮類喹諾酮類 培氟沙星培氟沙

20、星、依諾沙星依諾沙星: :口服吸收好，口服吸收好，體內(nèi)作用強(qiáng)。體內(nèi)作用強(qiáng)。 氧氟沙星氧氟沙星：對革蘭氏陰性及陽性作：對革蘭氏陰性及陽性作用強(qiáng)。用強(qiáng)。 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星：體外抗菌作用強(qiáng)，適用：體外抗菌作用強(qiáng)，適用于各種細(xì)菌感染。于各種細(xì)菌感染。 抗菌藥物的作用機(jī)理分類抗菌藥物的作用機(jī)理分類 干擾細(xì)胞壁干擾細(xì)胞壁合成合成 影響細(xì)胞膜影響細(xì)胞膜 抑制蛋白質(zhì)抑制蛋白質(zhì)合成合成 干擾核酸合干擾核酸合成成 干擾葉酸合干擾葉酸合成成 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 丙性霉素丙性霉素 B B 氨基糖甙類氨基糖甙類 利福平利福平 磺胺藥磺胺藥 磷霉素磷霉素 制霉菌素制霉菌素 四環(huán)素類四環(huán)素類 灰黃霉素灰黃霉素 TMPT

21、MP 萬古霉素萬古霉素 咪康唑咪康唑 氯霉素氯霉素 喹諾酮喹諾酮 環(huán)絲氨酸環(huán)絲氨酸 多粘菌素多粘菌素 E E 大環(huán)內(nèi)脂類大環(huán)內(nèi)脂類 桿菌肽桿菌肽 多粘菌素多粘菌素 B B 林可霉素林可霉素 臨床應(yīng)用抗生素面臨的主要問題臨床應(yīng)用抗生素面臨的主要問題 耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA） 超廣譜超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶酶介導(dǎo)的耐藥內(nèi)酰胺酶酶介導(dǎo)的耐藥 細(xì)菌感染的多重耐藥問題細(xì)菌感染的多重耐藥問題 耐萬古霉素耐腸球菌（耐萬古霉素耐腸球菌（VREVRE） 質(zhì)粒介導(dǎo)質(zhì)粒介導(dǎo)type I type I -lac Ampc-lac Ampc酶酶 如何合理正確使用抗生素如何合理正確使用抗生素

22、充分發(fā)揮抗生素的效能充分發(fā)揮抗生素的效能 減少抗生素的副作用減少抗生素的副作用 避免耐藥現(xiàn)象的發(fā)生避免耐藥現(xiàn)象的發(fā)生 充分發(fā)揮抗生素的效能充分發(fā)揮抗生素的效能 1.1.盡早確立病原學(xué)診斷盡早確立病原學(xué)診斷 2.2.注意抗生素的代謝特點(diǎn)，確定注意抗生素的代謝特點(diǎn)，確定給藥途徑給藥途徑 3.3.了解抗生素在肺內(nèi)的分布了解抗生素在肺內(nèi)的分布大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素、利福平、大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素、利福平、氯霉素在氣管中濃度很高。氯霉素在氣管中濃度很高。 氨芐西林、頭孢菌素在較大劑量氨芐西林、頭孢菌素在較大劑量時支氣管中亦可達(dá)到有效高濃度。時支氣管中亦可達(dá)到有效高濃度。 喹諾酮類抗生素能很好的穿透支喹諾酮類

23、抗生素能很好的穿透支氣管氣管4.4.抗生素敏感性試驗(yàn)抗生素敏感性試驗(yàn) 最低殺菌濃度（最低殺菌濃度（MBCMBC） MICMIC5050和和MICMIC90.90. 高度敏感：常規(guī)用藥時平均濃度達(dá)高度敏感：常規(guī)用藥時平均濃度達(dá)到到MIC 5MIC 5倍時。倍時。 中度敏感：常規(guī)用藥平均濃度略高中度敏感：常規(guī)用藥平均濃度略高于于MICMIC。 耐藥：藥物對某一細(xì)菌的藥敏高于耐藥：藥物對某一細(xì)菌的藥敏高于藥物在血液或體液中可能達(dá)到的濃藥物在血液或體液中可能達(dá)到的濃度。度。5.5.抗生素的后效應(yīng)抗生素的后效應(yīng) 6.6.抗生素的作用方式抗生素的作用方式 減少抗生素副作用減少抗生素副作用 1.神經(jīng)系統(tǒng)損害

24、神經(jīng)系統(tǒng)損害：青霉素、哌拉西林，：青霉素、哌拉西林，泰能可誘發(fā)癲癇。氯霉素可引起視泰能可誘發(fā)癲癇。氯霉素可引起視神經(jīng)炎，氨基糖甙類可引起聽神經(jīng)神經(jīng)炎，氨基糖甙類可引起聽神經(jīng)損害。損害。 2.2.腎臟損害腎臟損害：氨基糖甙類、萬古霉素、：氨基糖甙類、萬古霉素、多粘菌素多粘菌素B B、E E、頭孢噻啶等可引起、頭孢噻啶等可引起腎臟損害。腎臟損害。 3.3.肝臟損害肝臟損害：四環(huán)素、利福平可直接：四環(huán)素、利福平可直接損害肝臟。利福平、紅霉素可引起損害肝臟。利福平、紅霉素可引起黃疸和肝臟損害。黃疸和肝臟損害。 4.4.血液系統(tǒng)損害血液系統(tǒng)損害：氯霉素可引起貧血、：氯霉素可引起貧血、再障再障 。5.5.

25、消化道反應(yīng)消化道反應(yīng)：使用廣譜抗生素可引：使用廣譜抗生素可引起偽膜性腸炎。起偽膜性腸炎。 6.6.過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)：青霉素、鏈霉素、慶大：青霉素、鏈霉素、慶大霉素、磺胺均可引起過敏，甚至過霉素、磺胺均可引起過敏，甚至過敏性休克?？梢鹌ふ睿绨逼S西敏性休克。可引起皮疹，如氨芐西林、環(huán)丙沙星常見皮疹。林、環(huán)丙沙星常見皮疹。 7.7.二重感染二重感染：又稱：又稱“菌群交替癥菌群交替癥”。在抗生素使用過程中出現(xiàn)新的感染，在抗生素使用過程中出現(xiàn)新的感染，包括革蘭氏陰性菌、真菌、葡萄球包括革蘭氏陰性菌、真菌、葡萄球等。感染部位可有口腔、消化道、等。感染部位可有口腔、消化道、尿道等。尿道等。避免耐藥菌的發(fā)

26、生避免耐藥菌的發(fā)生 1.1.對藥物的改造對藥物的改造 - -內(nèi)酰胺類側(cè)鏈上增加基團(tuán)，阻止內(nèi)酰胺類側(cè)鏈上增加基團(tuán)，阻止水解酶的作用。水解酶的作用。 - -內(nèi)酰胺類抗生素加用酶抑制劑，內(nèi)酰胺類抗生素加用酶抑制劑，如：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦如：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦等等 。2.2.醫(yī)生合理使用抗生素醫(yī)生合理使用抗生素 原則原則：抗生素的合理使用是指有：抗生素的合理使用是指有明確指征的前提下，選擇有針對明確指征的前提下，選擇有針對性的藥物，采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童熜缘乃幬?，采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶獭Ｒ赃_(dá)到控制感染，并盡可能程。以達(dá)到控制感染，并盡可能的減少各種不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥的減少各種不良反應(yīng)及細(xì)菌耐

27、藥的產(chǎn)生。的產(chǎn)生。 選用了無效的抗生素；選用了無效的抗生素； 藥物劑量不足或過量；藥物劑量不足或過量； 未能嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；未能嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥； 用藥途徑不當(dāng)；用藥途徑不當(dāng)； 在細(xì)菌發(fā)生耐藥后仍繼續(xù)使用；在細(xì)菌發(fā)生耐藥后仍繼續(xù)使用； 出現(xiàn)毒性反應(yīng)或過敏反應(yīng)后繼續(xù)使用；出現(xiàn)毒性反應(yīng)或過敏反應(yīng)后繼續(xù)使用；過早停藥；過早停藥； 不適當(dāng)聯(lián)合用藥；不適當(dāng)聯(lián)合用藥； 不重視病原菌檢查；不重視病原菌檢查； 忽視全身情況。忽視全身情況。常用細(xì)菌抗生素使用原則常用細(xì)菌抗生素使用原則金葡菌金葡菌：MSSAMSSA（對甲氧西林敏（對甲氧西林敏感）：感）：首選：苯唑西林或氯唑西林加利首選：苯唑西林或氯唑西林加利福平或

28、慶大霉素。福平或慶大霉素。替代：頭孢唑啉、頭孢呋辛。替代：頭孢唑啉、頭孢呋辛。 MRSAMRSA首選：萬古霉素、去甲萬古首選：萬古霉素、去甲萬古霉素加利福平或氨基糖甙類。霉素加利福平或氨基糖甙類。替代：氟喹諾酮類、碳青霉替代：氟喹諾酮類、碳青霉烯類。烯類。腸桿菌腸桿菌大腸桿菌、克霉伯桿菌、變形桿大腸桿菌、克霉伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬（菌、腸桿菌屬（ESBLsESBLs、AMPAMPC C）。）。 首選：二、三代頭孢加氨基糖甙首選：二、三代頭孢加氨基糖甙類。類。替代：氟喹諾酮類、氨曲南，泰替代：氟喹諾酮類、氨曲南，泰能、能、 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ /酶抑制劑酶抑制劑。 流感桿菌流感桿菌首選

29、首選：二、三代頭孢、新大：二、三代頭孢、新大 環(huán)內(nèi)脂類、氟喹諾酮類。環(huán)內(nèi)脂類、氟喹諾酮類。替代替代： - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ /酶抑制劑。酶抑制劑。 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 首選：氨基糖甙類、抗假單胞菌首選：氨基糖甙類、抗假單胞菌 - -內(nèi)酰胺類（哌拉西林、替卡西林、內(nèi)酰胺類（哌拉西林、替卡西林、頭孢他啶、頭孢哌酮）。頭孢他啶、頭孢哌酮）。 替代：氨基甙糖甙類加氨曲南、泰替代：氨基甙糖甙類加氨曲南、泰能。能。 不動桿菌不動桿菌 首選：泰能、氟喹諾酮類加阿米卡首選：泰能、氟喹諾酮類加阿米卡星、頭孢哌酮加舒巴坦。星、頭孢哌酮加舒巴坦。 軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌 首選：紅霉素加利福平、環(huán)丙沙星。首選：紅霉素

30、加利福平、環(huán)丙沙星。 替代：新大環(huán)內(nèi)脂類加利福平。替代：新大環(huán)內(nèi)脂類加利福平。 厭氧菌厭氧菌 首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、素、 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ /酶抑制劑。酶抑制劑。 替代：替硝唑、氨芐西林，頭孢西替代：替硝唑、氨芐西林，頭孢西丁。丁。對超廣譜酶類細(xì)菌抗生素應(yīng)用對超廣譜酶類細(xì)菌抗生素應(yīng)用首選：泰能。首選：泰能。替代：頭霉素，或聯(lián)合用藥，替代：頭霉素，或聯(lián)合用藥， - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ /酶抑制劑（必須給予酶抑制劑（必須給予相當(dāng)高的劑量）。環(huán)丙沙星、阿相當(dāng)高的劑量）。環(huán)丙沙星、阿米卡星根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。米卡星根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。質(zhì)粒介導(dǎo)的質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpcAmpc酶酶首選：泰能，第四代頭孢菌素，首選：泰能，第四代頭孢菌素，如頭孢吡肟（如頭孢吡肟（cefepimecefepime）。）。替代：氟喹諾酮類、氨基糖甙類。替代：氟喹諾酮類、氨基糖甙類。 嗜麥芽假單胞菌，可產(chǎn)生碳青霉嗜麥芽假單胞菌，可產(chǎn)生碳青霉烯酶（金屬酶）。烯酶（金屬酶）。 首選：哌拉西林加他唑巴坦、特首選：哌拉西林加他唑巴坦、特美汀。美汀。Thank you!