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1、輝縣市高級中學(xué)學(xué)生健康登記卡（3月27日一4月6日學(xué)生健康狀況）姓名性別班級學(xué)校名稱家庭詳細(xì)住址1.是否至今還滯留在湖北？是口 否口預(yù)計(jì)返新時(shí)間2.是否到過湖北（包括在車站、服務(wù)區(qū)?？窟^）？是口否口返輝后是否隔離是口 否口目前隔離天數(shù)3.是否與湖北人員密切接觸？是口 否口是否實(shí)施隔離是口 否口目前隔離天數(shù)4.是否在輝縣密切接觸確診（疑似）病例？是口否口是否實(shí)施隔離是口否口目前隔離天數(shù)5.是否確診（疑似）病例？是口 否口如是，是否治愈出院？是口否口目前隔離天數(shù)日期填寫體溫及有無咳嗽、胸悶等 不適狀況日期填寫體溫及有無咳嗽、胸悶等 不適狀況月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月

2、日月 日月 日月 日月 日目前身體狀況能否按時(shí)入校學(xué)習(xí)家長簽字學(xué)生簽字日期注意：1.所填信息內(nèi)容務(wù)必保證真實(shí)準(zhǔn)確。2.不提交或不簽字確認(rèn)的，按照上級文件要求不得入校上課。附件2輝縣市高級中學(xué)學(xué)生健康安全承諾書班級： 姓名：一、返校前14天無外地（國）旅居史或與到過湖北人員接觸史。二、返校前14天每天堅(jiān)持體溫測量登記無異常，無發(fā)熱、咳嗽、乏 力等可疑癥狀。三、身體健康、心態(tài)良好、思想端正，能夠保證返校后瘦照相關(guān)規(guī)定 和學(xué)校要求積極參與防疫抗疫,做好自我防護(hù)。四、返校后能嚴(yán)格自律,遵守學(xué)校規(guī)章制度,決不觸犯學(xué)校十條紅 線，杜絕一切不良行為，聽從老師安排，科學(xué)高效學(xué)習(xí)。五，保證手機(jī)、課外書、一切可娛樂電子產(chǎn)品不帶進(jìn)校園!六、能自覺做到生命安全、生命價(jià)值第一，刻苦學(xué)習(xí)、報(bào)效祖國第一, 不在無關(guān)緊要的事情上浪費(fèi)時(shí)間和精力。承諾人： 家長簽字：2020年4月3日