《第九章 醫(yī)療廢物管理制度》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《第九章 醫(yī)療廢物管理制度（32頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、第九章 醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)療廢物管理制度一、醫(yī)療廢物管理責(zé)任人，要經(jīng)常性組織科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物管理條例，增強(qiáng)管理意識，落實部門醫(yī)療廢物管理職責(zé)。二、科室對產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按醫(yī)療廢物分類目錄分類收集，醫(yī)療廢物要置于符合醫(yī)療廢物專用包裝、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定的包裝物或容器內(nèi)。三、盛裝醫(yī)療廢物前，認(rèn)真檢查醫(yī)療廢物包裝物或容器有無破損、滲漏。盛裝醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝袋的封口緊實、嚴(yán)密，以防止運送過程中遺撒。四、化學(xué)性廢物中，批量報廢的化學(xué)試劑要交專門機(jī)構(gòu)處理，批量報廢含有汞的體溫計、血壓計等醫(yī)療器械要交專門機(jī)構(gòu)處理。五、醫(yī)療廢物中有病原體的標(biāo)本和菌種等

2、高危廢物在交醫(yī)療廢物集中處理前，應(yīng)當(dāng)就地消毒處理后按感染性廢物處理。六、放入包裝袋內(nèi)的醫(yī)療廢物不得取出。每個包裝物應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，同時填寫醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、生產(chǎn)日期、類別。七、醫(yī)療廢物運送人員每天將分包裝的醫(yī)療廢物按規(guī)定時間、路線運送到醫(yī)療暫存地點并加鎖防盜，醫(yī)療廢物在院暫存時間不應(yīng)超過2日。八、醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處必須由專人負(fù)責(zé)，應(yīng)定期對暫存地點、設(shè)施及時進(jìn)行清潔和消毒。按要求做好自身保護(hù)，同時防止包裝物或容器的流失或破損而造成醫(yī)療廢物泄露。九、醫(yī)療廢物暫存處管理負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運進(jìn)行登記，登記資料至少保存三年。醫(yī)療廢物分類、收集管理制度一、醫(yī)療廢物的分類（一）感染性廢物1.被病

3、人血液、體液、排泄物污染的物品、包括：棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各類敷料；一次性使用衛(wèi)生用品、一次性醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械；廢棄的被服；其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病人或者疑似傳染病人產(chǎn)生的生活垃圾。3.病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液。4.各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。5.廢棄的血液、血清。6.使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械視為感染性廢物。（二）病理性廢物1.手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。2.醫(yī)學(xué)實驗動物的組織、尸體。4.病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。（三）損傷性廢物1.醫(yī)用針頭2.各類醫(yī)用銳器、包括：解剖刀、

4、手術(shù)刀、備皮刀、手術(shù)鋸等。3.載玻片、玻璃試管、玻璃安瓶。（四）藥物性廢物1.廢棄的一般性藥品；如：抗生素、非處方類藥品等。2.廢棄的細(xì)胞毒性藥和遺傳毒性藥物，包括：致癌性藥物；如硫唑嘌呤等?？梢芍掳┧幬?；如：順鉑、阿霉素等。免疫抑制劑。3.廢棄的疫苗、血液制品等。（五）化學(xué)性廢物1.醫(yī)學(xué)影像室、實驗室廢棄的化學(xué)試劑。2.廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑。3.廢棄的汞血壓計、汞溫度計。二、醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運（一）醫(yī)療廢物分類收集1.設(shè)置三種以上顏色的塑料污物袋；黑色塑料袋裝生活垃圾，黃色塑料袋裝醫(yī)用垃圾（感染性廢棄物）。直接焚燒的特殊醫(yī)療廢物；如放射性廢棄物和其他特殊的廢棄物應(yīng)注明“特殊”

5、字樣標(biāo)志進(jìn)行收集。2.醫(yī)院各科室應(yīng)建立嚴(yán)格的污物分類收集制度。醫(yī)護(hù)辦公室、病房、過道的生活垃圾污物兜均應(yīng)套上黑色塑料袋。治療室、注射室、換藥室、處置室、檢查室、手術(shù)室、產(chǎn)房、檢驗科、血庫、口腔科、特檢科、內(nèi)窺鏡室、感染科，必須具有醫(yī)療廢物收集的專用垃圾桶（兜）并套上黃色塑料袋，必要時加蓋，定點放置，標(biāo)志明顯。搶救室至少應(yīng)具有兩個污物兜，一個收集醫(yī)療廢物并套上黃色塑料袋，定點放置，標(biāo)志明顯。另一個收集生活垃圾套上黑色塑料袋。3.銳利器械（針頭）不應(yīng)與其他醫(yī)療廢棄物混放，用后必須穩(wěn)妥安全地置入專用銳器盒中。高危區(qū)的醫(yī)院污物建議使用雙層黃色塑料污物袋，并及時密封。放射性污物應(yīng)存放在適當(dāng)?shù)娜萜髦蟹乐箶U(kuò)

6、散。4.分散的醫(yī)療廢物與生活垃圾由清潔工人定時分開收集并集中轉(zhuǎn)運。不能移動廢棄物污物箱，也應(yīng)及時清理進(jìn)行分類，按規(guī)定補(bǔ)充上新的污物袋以供使用。同時應(yīng)防止污物袋（箱）的泄漏，造成環(huán)境污染。（二）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運1.醫(yī)院的醫(yī)療廢物及生活垃圾由清潔工人每日清理轉(zhuǎn)運1-2次，一次性醫(yī)療用品用后及時毀形、浸泡消毒后收集。醫(yī)療廢物運往醫(yī)院指定的焚燒地點集中焚燒處理。醫(yī)院所有醫(yī)療廢物、生活垃圾，由清潔工人及時清運或在裝滿3/4時負(fù)責(zé)封袋運送，原則上每天下午17：00以前封袋運送一次到臨時儲存地點。在運送過程中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理條例對需轉(zhuǎn)運的醫(yī)療廢物進(jìn)行封口結(jié)扎。2.個別科室醫(yī)療廢物如需存放1-2天，存

7、放地應(yīng)有遮蓋設(shè)施，防止污染周圍環(huán)境，并設(shè)有沖洗及消毒實施，清洗過程的廢水應(yīng)排入醫(yī)院的污水系統(tǒng)。3.醫(yī)療廢物在臨時儲存地點的儲存不超過48h，應(yīng)當(dāng)及時送焚化爐進(jìn)行集中焚燒處理。4.醫(yī)療廢物在產(chǎn)生、臨時儲存、運送過程中各科室清潔工人和后勤負(fù)責(zé)人應(yīng)防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散。如果發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散應(yīng)按照醫(yī)療廢物突發(fā)事件處置（應(yīng)急）預(yù)案處理纖維性醫(yī)療廢物管理制度根據(jù)國家質(zhì)監(jiān)督總局、教育部、公安部、環(huán)境保護(hù)部、衛(wèi)生部和國家工商總局的“關(guān)于印發(fā)聯(lián)合打擊“黑心棉”違法犯罪行為專項行動方案的通知（國質(zhì)檢執(zhí)聯(lián)2011526號）和九衛(wèi)監(jiān)2011526號關(guān)于開展打擊“黑心棉”違法犯罪行為專項行動的通知的

8、要求，為進(jìn)一步堅強(qiáng)我院纖維性醫(yī)療廢物管理的管理，特規(guī)定如下：一、纖維性醫(yī)療廢物包括被病員血液、體液、排泄物污染的被服、敷料、一次性纖維衛(wèi)生用品（包括棉簽.棉球.一次性口罩.帽子.中單.麻醉包等）。二、纖維性醫(yī)療廢物屬于感染性醫(yī)療廢物。三、纖維性醫(yī)療廢物在科室實行單獨的醫(yī)療廢物桶（袋）分裝，不得與其他醫(yī)療廢物混裝。四、嚴(yán)格醫(yī)療廢物的登記、轉(zhuǎn)移、臨時存儲、轉(zhuǎn)運、處置等，任何醫(yī)療廢物都必須轉(zhuǎn)運到政府指定的專業(yè)的醫(yī)療廢物處置場所處置。任何人不得將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)買、租賃和其他非法處置方式處置。五、纖維性醫(yī)療廢物用500mg/L（傳染病病人用1000-2000 mg/L）的含氯消毒液噴灑消毒處理后再轉(zhuǎn)運處置。

9、六、纖維性醫(yī)療廢物的科室、院內(nèi)轉(zhuǎn)移、臨時存儲、與醫(yī)療廢物處置場間的轉(zhuǎn)運都必須做好登記記錄。醫(yī)療廢物交接登記制度為了認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理條例明確管理責(zé)任，在醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運、焚化過程中必須嚴(yán)格登記。一、各醫(yī)療崗位在每次醫(yī)療活動產(chǎn)生的醫(yī)療廢物（包括纖維性醫(yī)療廢物，單獨分類）由本崗位醫(yī)務(wù)人員，按照醫(yī)療廢物的類別分類放置于包裝物或容器內(nèi)。二、各科室、部門清潔工人每日分類、收集醫(yī)療廢物后應(yīng)過秤重量，并在醫(yī)療廢物塑料污物袋上貼上醫(yī)療廢物標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明：科室、廢物分類、公斤、產(chǎn)生日期，同時認(rèn)真填寫科室醫(yī)療廢物登記本并簽字，醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室的人員同時簽字。三、各科室、部門清潔工人在科室收集醫(yī)

10、療廢物后，將醫(yī)療廢物盛裝在“醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運桶”中，按照規(guī)定的時間、路線將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運到醫(yī)療廢物運送到臨時儲存地點（醫(yī)療廢物暫存間）。四、各科室、部門清潔工人科室、部門產(chǎn)生的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運到醫(yī)療廢物運送到臨時儲存地點（醫(yī)療廢物暫存間）后，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真填寫醫(yī)療廢物臨時存儲轉(zhuǎn)運記錄本，并醫(yī)療廢物暫存間管理員同時簽字。五、儲存在臨時儲存地點的醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物暫存間管理員和后勤負(fù)責(zé)人應(yīng)及時與處置單位（同興公司）聯(lián)系，將醫(yī)療廢物包裝好后稱重，每次轉(zhuǎn)移后認(rèn)真填寫廢物處置單位的醫(yī)療廢物收運報告單和醫(yī)療廢物臨時存儲轉(zhuǎn)運記錄本并簽字。同時填寫醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運聯(lián)單，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運聯(lián)單其中兩聯(lián)保留在暫存間，每月底交護(hù)理部保存其中

11、一聯(lián)，另外一聯(lián)由護(hù)理部交區(qū)環(huán)保局污防科。六、醫(yī)療廢物臨時儲存地點的負(fù)責(zé)人應(yīng)按月向醫(yī)院感染管理的主管部門護(hù)理部填報醫(yī)療廢物處置月報表，護(hù)理部應(yīng)整理醫(yī)療廢物處置月報表后向區(qū)衛(wèi)生行政部門報告。七、護(hù)理部應(yīng)每年向區(qū)衛(wèi)生行政部門報告填報醫(yī)療廢物處置年報表。八、專職清潔工人負(fù)責(zé)收集醫(yī)療廢物處置單位的每月醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單交護(hù)理部。九、所有登記資料至少保存年醫(yī)療廢物暫時儲存制度一、我院建立醫(yī)療廢物暫時儲存室。二、袋裝的醫(yī)療廢物必須裝入暫時儲存室內(nèi)的相對應(yīng)的集裝箱內(nèi)，不得露天存放。三、醫(yī)療廢物暫時儲存時間不得超過48h。四、儲存室要有嚴(yán)密的封閉措施，有工人專人管理，不準(zhǔn)非工作人員接觸醫(yī)療廢物。五、防滲漏、防鼠、

12、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。六、室內(nèi)集裝箱必須防滲漏和防雨水沖刷。盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴(yán)密。七、集裝箱避免陽光直射。八、室外設(shè)有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識和室內(nèi)禁止吸煙飲食的警示標(biāo)識。門上設(shè)有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識和危險物品警示標(biāo)識。暫時儲存室的門加鎖，非專職工人不得入內(nèi)。九、病理性廢物暫時儲存時，要由病理科進(jìn)行防腐處理。十、室內(nèi)配備消毒液噴灑設(shè)施和托帕等清潔設(shè)施，要每日進(jìn)行清潔和消毒，可用0.2過氧乙酸或500-100mg的含氯消毒劑噴霧、擦拭。醫(yī)療廢物的消毒處理及記錄制度一、醫(yī)療廢物的處理原則1、分

13、類收集原則：減少有害有毒廢物和帶傳染性廢物的數(shù)量，有利廢物的回收利用和處理。2、回收利用原則：避免浪費。3、減量化原則：通過重復(fù)利用，破碎、壓縮、焚燒等手段減少固體廢物的體積和數(shù)量。4、無公害原則：廢物處理必須遵守環(huán)保及衛(wèi)生法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求。5、分散和集中處理相結(jié)合的原則：分類收集的廢物分別進(jìn)行處理。二、感染性廢棄物的消毒處理1、液體污物：主要指患者吃過的剩飯菜，排泄物，嘔吐物等。（1）可作動物飼料的剩飯剩菜，必須煮沸30min后才能運用。（2）沒有利用價值的剩飯剩菜、嘔吐物，加1/5量的漂白粉，攪勻后作用2h，倒入專用化糞池或運出。（3）特殊傳染病病人的排泄物、嘔吐物必須經(jīng)嚴(yán)格無害化處理后方可傾

14、倒。2、固體污物（1）無利用價值的可燃性污物，在條件允許的情況下可采用焚燒處理。（2）非可燃性固體污物應(yīng)先消毒，然后根據(jù)物品的再利用價值，送廢舊物品收購站或城市垃圾處理站，消毒方法可選用含有效氯500mg/L-1000mg/L的消毒液浸泡60min。3、感染病人污物的消毒處理（1）病人的糞便加2倍量10%-20%漂白粉乳液；嘔吐物加1/5量干漂白粉，攪勻后加蓋作用2h，再倒入廁所。（2）傷寒病人的尿液每100ml加漂白粉3g，攪勻后加蓋，作用2h。（3）患者使用過的便器用1%漂白粉上清液，含有效氯2000ml/L的消毒液，0.5%過氧乙酸浸泡30min。（4）病毒性肝炎病人衣物可用具有消毒殺菌

15、作用的洗滌劑進(jìn)行浸泡清洗；可采用甲醛，環(huán)氧乙烷進(jìn)行熏蒸消毒。（5）結(jié)核病人的痰盆收集后焚燒；也可加等量10%-20%漂白粉乳液（或1/5量的干粉），作用2h-4h或加等量1%過氧乙酸作用30-60min。（6）真菌病人使用通過的毛巾，衣物等可用含0.2%過氧乙酸溶液浸泡30min后清洗；也可采用上述（4）的方法熏蒸。（7）無經(jīng)濟(jì)價值的可燃性污物采用焚燒處理。4、炭疽病人污物的消毒處理（1）盡可能都采用焚燒處理，不能焚燒的，用含有效氯2000mg/L的消毒液或2%戊二醛浸泡擦拭30-60min。（2）腸炭疽病人排泄物按52處理，但作用時間需延長至6h；病人所用便器按5-3處理，但使用藥物濃度應(yīng)加

16、倍。5、艾滋病病人污物的消毒處理（1）無經(jīng)濟(jì)價值的可燃性污物采用焚燒處理。（2）病毒攜帶者和病人分泌物，排泄物用20%漂白粉乳液1：2混合后作用2（3）液體污物可煮沸30min；也可加入含氯消毒劑（使混合液中有效氯達(dá)到1000mg/L），或過氧乙酸（使混合液中達(dá)到5000mg/L）作用30min。（4）病人使用過的衣物、床單等可裝入防水口袋內(nèi)，外加一布袋后采用壓力蒸汽消毒；也可直接煮沸30min，對被血液或排泄物明顯污染的衣物，應(yīng)采用有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30min處理。三、放射性廢棄物的消毒處理1、存放要求：盛放固體廢棄物的容器應(yīng)在里面層用耐用的透明塑料袋，可以用效帶或加熱密封。

17、液態(tài)廢棄物應(yīng)根據(jù)廢棄物的化學(xué)和放射性質(zhì)，體積，處理和貯存方法來選擇合適的容器，衰竭的放射源應(yīng)保存在防護(hù)層下。2、放射性廢液（1）用放射性核素量比較大，產(chǎn)生污水比較多的核醫(yī)學(xué)單位，必須有廢水專用處理裝置或分隔污水池，以存放和排放廢水。（2）產(chǎn)生放射性核素廢液而無廢水池的單位，應(yīng)將廢液注入容器存放10個半衰期后，排入下水道系統(tǒng)。如廢液含長半衰期核素，可先固化，然后按固體放射性廢物進(jìn)行處理。（3）放射性濃度不超過1x104Bq/L的廢閃爍液，或僅含有濃度不超過1x105Bq/L的廢閃爍液，可按一般廢棄物進(jìn)行處理。（4）對使用放射性藥物進(jìn)行治療病人的排泄物應(yīng)實施統(tǒng)一收集和處理。對專用化糞池內(nèi)的排泄物應(yīng)

18、貯存10個半衰期后排入下水道系統(tǒng)；對無專用化糞池的單位，應(yīng)為病人提供具有輻射防護(hù)性能的尿液、糞便收集器，最初幾天的收集物存放10個半衰期后作一般廢棄物處理；對收集含有131-H病人排泄物時，必須同時加入NaOH或10%KI溶液后密封存放待處理。（5）填寫放射廢液處理記錄本。3、固體廢物的消毒處理（1）廢物袋、廢物包、廢物桶及其他存放廢物的容器必須在顯著位置標(biāo)有廢物類型、核素種類、比活度范圍和存放日期的說明。（2）內(nèi)裝注射器及碎玻璃等物品的廢物袋應(yīng)附加外套。（3）焚化可燃性固體廢物必須在具備焚燒放射性條件的焚化爐內(nèi)進(jìn)行。（4）同時污染有病原微生物的固體廢物，必須先消毒，然后按固體放射性廢物進(jìn)行處

19、理。（5）Bq量級以下且失去使用價值的廢棄密封放射源，必須在具備足夠外照屏蔽能力的設(shè)施里存放，待處理。（6）比活度小于或等于7.4x104Bq/kg的醫(yī)用廢物，或廢物經(jīng)衰變比活度小于7.4x104Bq/kg以下后，即可按一般廢棄物進(jìn)行處理。（7）如果可能的話，將廢棄的密封放射源退換給供應(yīng)商，或向當(dāng)?shù)丨h(huán)境保護(hù)部門提出申請，要求處置放射源。五、鋒利物的處理鋒利物品應(yīng)盡量焚化，并且可以和其他感染性廢棄物一起焚化處理。六、遺傳毒性廢棄物的處理1、返還給供應(yīng)商。2、高溫焚化：應(yīng)采用雙室熱解焚化爐，最高溫度應(yīng)達(dá)到1200攝氏度以上。3、對環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺，硫酸長春新堿等可采用化學(xué)降解法。4、也可選擇封

20、存或使之自動失效的方法處理。七、藥物性廢棄物的處理1、對少量藥物性廢棄物可選擇填埋，封存處理，也可和感染性垃圾一起焚化處理。2、對大量藥物性廢棄物首選焚化；也可封存后在衛(wèi)生填埋點處置。靜脈注射液可采用排入下水道或填埋方式處置；玻璃安瓶不能焚化處理，可先壓碎，然后與鋒利物品一起處理。八、化學(xué)性廢棄物的處理1、一般的化學(xué)性廢棄物，如糖，氨基酸和特定的鹽類，可以與市政垃圾一起處置，或者排入下水道。2、少量的危險化學(xué)性廢棄物，如包裝內(nèi)的殘留化學(xué)物，可采用熱解焚化爐，封存或填埋處理。3、大量的危險化學(xué)性廢棄物，可返還供應(yīng)商；某些可燃性的可采用焚化處理（含大量鹵代有機(jī)溶劑的不能焚化處理）；也可采用化學(xué)發(fā)處

21、理；但不能排入下水道系統(tǒng)，也不能采取封存或填埋方法處理。九、轉(zhuǎn)運工具及相關(guān)設(shè)施的消毒處理1、轉(zhuǎn)運桶、運送車、儲存設(shè)施及相關(guān)物體表面用含有效氯1000-2000mg/L的消毒液噴灑或擦拭，作用60min以后清洗干凈，并作好記錄。2、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運后地面用含有效氯500-1000mg/L的消毒液噴灑或拖地，并作好記錄。3、儀器設(shè)備使用后用500-1000mg/L的消毒液擦拭，并作好記錄。4、防護(hù)用品使用后用1000mg/L的消毒液浸泡消毒60min以上，并作好記錄。5、手與皮膚操作后隨時消毒，用0.5%的碘伏溶液擦拭1-3min并清洗干凈。醫(yī)療廢物處置人員專業(yè)技能與職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)

22、對運送人員進(jìn)行有關(guān)專業(yè)技能和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)培訓(xùn)，并達(dá)到如下要求：一、專業(yè)技能1.熟悉有關(guān)的環(huán)保法律法規(guī)，掌握環(huán)保部門制定的醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度。2.熟知本崗位的職責(zé)和理解規(guī)范的重要性。3.熟悉醫(yī)療廢物分類與包裝表示要求，裝卸、搬運醫(yī)療廢物容器（如包裝袋、利器盒等）、周轉(zhuǎn)箱（桶）的正確操作程序。4.在運送途中一旦發(fā)生醫(yī)療廢物外溢、散落等應(yīng)急情況時，知道如何采取應(yīng)急措施，并即使報告。二、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)1.了解醫(yī)療廢物對環(huán)境和健康的危險性，以及堅持使用個人衛(wèi)生防護(hù)用品的重要性。2.運送人員在運送過程中須穿戴防護(hù)手套、口罩、工作服、靴等防護(hù)用品；3.運送人員體檢：2次/年，必要時進(jìn)行預(yù)防性免疫接種。醫(yī)療廢

23、物事故報告制度一、一旦發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時，其工作人員特別是負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物收集、運送、暫時貯存的工作人員有責(zé)任和義務(wù)立即向感染管理科報告，感染管理科在 48 小時內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局、環(huán)保局、醫(yī)院應(yīng)急事故小組報告。二、調(diào)查處理結(jié)束后，必須將調(diào)查處理結(jié)果向市衛(wèi)生局、環(huán)保局、醫(yī)院應(yīng)急事故小組書面報告，報告內(nèi)容包括： 1.事故發(fā)生的時間、地點、原因及其簡要經(jīng)過； 2.泄露、散落醫(yī)療廢物的類別和數(shù)量、受污染的原因及醫(yī)療廢物產(chǎn)生的科室： 3.醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散已造成的危害和潛在影響； 4.已采取的應(yīng)急處理措施和處理結(jié)果。三、發(fā)生醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播或者有證據(jù)證明傳染病傳播的事故有可能發(fā)生時，應(yīng)當(dāng)

24、按照傳染病防治法及有關(guān)規(guī)定報告，并采取相應(yīng)措施。四、當(dāng)發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致人員傷亡或健康損害，需要對致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援的重大事故時應(yīng)當(dāng)在 2 小時內(nèi)向區(qū)政府、衛(wèi)生局報告，并采取相應(yīng)緊急處理措施。五、工作人員在工作中被醫(yī)療廢物污染或損傷時，在采取緊急處理措施的同時立即向感染管理科報告。醫(yī)院污水處理管理制度一、嚴(yán)格按“三廢”處理要求進(jìn)行工作，保證被污染的廢水不直接流入公共下水道。二、工作人員必須持證上崗，按規(guī)定程序每天檢查污水流量，不間斷地加藥，是處理后的污水應(yīng)達(dá)到GB8978-1996污水綜合排放標(biāo)準(zhǔn)。三、醫(yī)院污水處理設(shè)備連續(xù)運轉(zhuǎn)時，對PH和余氯每日至少檢測2次。每2周至少檢測

25、大腸菌群一次，并作好相應(yīng)記錄。四、醫(yī)院污泥或糞便處理的構(gòu)筑物應(yīng)做到密閉化、防腐、防漏、防止蚊蠅，未經(jīng)無害化處理，不得任意清掏和使用。五、配合環(huán)保部門采樣檢測工作，采檢報告應(yīng)保存完好，以供檢查。六、藥液必須存放在干燥通風(fēng)處，工作場地禁止吸煙。醫(yī)療廢物處置人員培訓(xùn)制度一、培訓(xùn)范圍全院醫(yī)療廢物處置人員及相關(guān)人員二、培訓(xùn)方式講座、座談、觀看宣傳片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等，以現(xiàn)場講課為主，宜圖文并茂、現(xiàn)場演示。三、培訓(xùn)時間每年不少于1次培訓(xùn)，人員調(diào)動時，需要重新進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。四、培訓(xùn)內(nèi)容1.預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。2.預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生等。3.消毒隔離基本知識。4.清潔程序及清潔方

26、法。5.相關(guān)消毒藥械的正確使用。6.手衛(wèi)生7.職業(yè)安全與個人預(yù)防。8.醫(yī)療廢物管理。第十章 醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理委員會工作制度一、醫(yī)院感染管理委員會由院長主持每季度召開一次，特殊情況隨時召開，醫(yī)院感染委員會成員、醫(yī)院感染管理科成員參加。二、根據(jù)醫(yī)院感染管理的實際情況，一般每季度或半年一次，遇有特殊問題隨時進(jìn)行。三、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)通知參加會議人員、會議時間，并作好記錄。四、感染管理委員會會議主要內(nèi)容：1.依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。2.根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建，提出建設(shè)性意見。3.對醫(yī)院感染

27、管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考評。4.解決和處理有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項。醫(yī)院感染管理科工作制度在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范，建立健全各級各類人員的崗位職責(zé)。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。一、制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施。二、每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報。向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存，特殊情況及時匯報和反饋。三、對全院消毒、滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。四、醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于8%，一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0.5%。五、每年開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)

28、患率調(diào)查；至少開展1-2項目標(biāo)監(jiān)測。六、對發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行或重大事件，應(yīng)于24小時內(nèi)報告主管院長，并通報相關(guān)部門，及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析、處理，制定防控措施。七、定期匯總醫(yī)院各臨床標(biāo)本及感染病例標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。八、半年開展一次醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員感染管理控制意識。九、監(jiān)督進(jìn)入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品、消毒藥械的購置，查驗衛(wèi)生許可證，并定期監(jiān)測消毒效果和用后的處理情況。十、開展醫(yī)院感染的專題研究。醫(yī)院感染管理制度一、為認(rèn)真貫徹中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范、消毒管理辦法以及xx省醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)

29、定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學(xué)監(jiān)測，督促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各科室如實登記上報院內(nèi)感染病例，使漏報率10%。五、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在10%以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合

30、理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實行。七、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。九、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識，做好自我防護(hù)。十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。 醫(yī)院感染培訓(xùn)制度一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計劃。二、職工培訓(xùn)部按培訓(xùn)計劃組織全院職工醫(yī)療廢物處理醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識的培訓(xùn)和考試。三、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及

31、工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動；四、每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動；對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。五、感染管理專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進(jìn)行知識更新；不定期地有針對性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動向。六、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于1學(xué)時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。七、感染管理科對醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進(jìn)

32、行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展講座與學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的現(xiàn)狀。八、感染管理科每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。九、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。 醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷，及時進(jìn)行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率50%。三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)

33、院感染管理科，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”。四、感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集情況并簽收。五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報告。七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認(rèn)定或否定。八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例

34、報告卡”和“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”、“醫(yī)院感染個案登記表”。 “醫(yī)院感染個案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。九、填表質(zhì)量作為甲級病例評分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實施目標(biāo)考核。十、感染管理科必須每月及時對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、上報省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，每季度寫出分析報告，并進(jìn)行效果評價，提出預(yù)防措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥善歸檔保存。醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度一、感染管理科按衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范，對醫(yī)院各科室消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測管理。二、各科室有健全的消毒隔離制度，定期采取相應(yīng)消毒、滅菌措施，并有執(zhí)行記錄。三、感染管理科采取定期或不定期對各科室消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)

35、測。四、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范，消毒、滅菌合格率達(dá)100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。五、使用中的消毒劑、滅菌劑，應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測消毒劑每季度一次、滅菌劑每月監(jiān)測一次?；瘜W(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸每日監(jiān)測、戊二醛每周監(jiān)測一次，并做好記錄。六、壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測：必須進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行（指示卡或帶張貼在記錄本上），化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，生物監(jiān)測（無菌物品培養(yǎng)）每月進(jìn)行，并做好相應(yīng)記錄。七、紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測：包括燈管應(yīng)用時間，累積照射時間和使用人、監(jiān)督人簽名，新紫外線燈管（普通直管熱陰極低壓汞紫外線消毒燈）三0W照射強(qiáng)度不低于九0

36、Uw/cm（新燈照20W60Uw/cm，15 W20Uw/cm），使用中的燈管(30W)不得低于70uw/ cm；高強(qiáng)度紫外線消毒燈：要求輻射 253.7nm 紫外線的強(qiáng)度(在燈管中心垂直距離1.0m處測定)為：功率 30W 燈170W/cm2；11W 燈40W/cm2。感染管理科每半年對各科室紫外線照射強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測。各科室新更換或新購進(jìn)紫外線燈也應(yīng)通知感染管理科進(jìn)行監(jiān)測。按國家衛(wèi)生部頒布的消毒技術(shù)規(guī)范第三版第二分冊（醫(yī)院消毒規(guī)范）規(guī)定，室內(nèi)懸吊式紫外線消毒燈安裝數(shù)量（30紫外線燈，在垂直1.0m處輻射強(qiáng)度高于70uw/ cm）為平均每立方米不少于1.5，并且要求分布均勻、吊裝高度距離地面

37、1.82.2，使得人的呼吸帶處于有效照射范圍。連續(xù)照射不少于30min，紫外線的輻射強(qiáng)度與輻射距離呈反比，懸掛太高，影響滅菌效果。如果是物體表面消毒，燈管距照射表面應(yīng)以1.0m為宜，殺菌才有效。八、各種消毒后的內(nèi)窺鏡及其它消毒物品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部內(nèi)窺鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范，消毒后的內(nèi)窺鏡細(xì)菌總數(shù)應(yīng)20cfu/件，切實保證消毒質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。九、進(jìn)入人體無菌組織，器官或接觸破損皮膚，粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。十、血液透析室每月應(yīng)對出、入透析液進(jìn)行監(jiān)測，入口液細(xì)菌總數(shù)必須20cfu/mL，出口液細(xì)菌總數(shù)20cfu/mL，不得檢出致病微生物。十一、對醫(yī)

38、院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測每月一次，包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測，監(jiān)測方法執(zhí)行醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。十二、感染管理科對一次性無菌醫(yī)療用品的采購、管理、回收處理起監(jiān)督作用。使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)，感染或其它異常情況，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，并扱告院領(lǐng)導(dǎo)。十三、加強(qiáng)重點部門科室感染管理監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改措施。十四、科室輸液發(fā)生熱源反應(yīng)時，臨床兼職感染管理監(jiān)控護(hù)士應(yīng)認(rèn)真填寫熱源反應(yīng)信息反饋表上報感染管理科，感染管理科應(yīng)會同采購部門、藥房負(fù)責(zé)人進(jìn)行調(diào)查分析，并按照一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度的要求處理。院內(nèi)感染監(jiān)測反饋制度一、發(fā)現(xiàn)感染病例后住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)

39、真填寫醫(yī)院感染病例報告卡并報告臨床兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士審核和科主任簽字后報感染管理科，由感染管理科人員去復(fù)查核對。二、感染管理科定期對全院各科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液等的監(jiān)測，有專職人員抽取標(biāo)本，化驗室專職人員進(jìn)行化驗。重點科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測內(nèi)容，應(yīng)每月監(jiān)測一次。感染管理科將每次監(jiān)測結(jié)果及時反饋到各科室。如有超標(biāo)的應(yīng)重新監(jiān)測，重測結(jié)果反饋到科室。三、每半年監(jiān)測紫外線燈強(qiáng)度一次，將監(jiān)測結(jié)果反饋到科室。凡強(qiáng)度不合格的燈管，一律進(jìn)行更換。更換后的科室負(fù)責(zé)人應(yīng)報更換日期，由感染管理科進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核后及時反饋到科室。四、每半年

40、將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫報表，將填寫的報表交感染管理委員會主任復(fù)核簽字后，由感染管理科上報衛(wèi)生局醫(yī)政處。五、每半年區(qū)CDC到我院進(jìn)行一次全面監(jiān)測，監(jiān)測后的結(jié)果，反饋到本院。經(jīng)本院感染管理委員會研究采取一定的措施。由感染管理科專職人員具體辦理，并將監(jiān)測結(jié)果反饋到具體科室。醫(yī)院感染流行暴發(fā)報告控制制度一、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人（科主任）報告，并于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡報告醫(yī)院感染管理科。二、科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找原因，采取有效控制措施，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。三、醫(yī)院感染管理科應(yīng)

41、加強(qiáng)醫(yī)院感染散發(fā)病例的監(jiān)控和統(tǒng)計，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，應(yīng)于二四小時內(nèi)報告主管院長，并通報相關(guān)部門。四、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部。五、主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力等方面給予保證。六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的規(guī)定進(jìn)報告和控制處理。6.寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。院內(nèi)感染監(jiān)測登記報告制度一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)

42、院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時，應(yīng)立即按規(guī)定程序報告，及時進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。四、醫(yī)院感染病例報告卡由各科住院醫(yī)師填寫，臨床兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)核對，共同完成，24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。填寫醫(yī)院感染病例報告卡時，應(yīng)字跡清楚，項目齊全。五、病人出院后，各科住院醫(yī)師認(rèn)真填寫醫(yī)院感染個案登記表，留病歷存檔。六、感染病例的報告應(yīng)做到不漏報、不錯報。醫(yī)院感染管理自查制度一、醫(yī)院感染管理科及科室感染管理小組，根據(jù)醫(yī)院感染管理控制的實際情況，對易發(fā)生醫(yī)院感染的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測，通過定期檢查和隨時抽查等方式，了解醫(yī)院各科室感染管

43、理控制情況。二、醫(yī)院感染管理科每月自查監(jiān)測的主要環(huán)節(jié)與項目：1.手術(shù)室：空氣、滅菌醫(yī)療用品、手術(shù)床、醫(yī)務(wù)人員手等。2.監(jiān)護(hù)室：空氣、呼吸器具、濕化瓶、醫(yī)務(wù)人員手等。3.注射室、治療室、換藥室：使用中的皮膚消毒液、醫(yī)務(wù)人員手、注射器、針頭、器械消毒液、空氣、操作臺等。4.普通病房：空氣、物表、濕化瓶、醫(yī)務(wù)人員手等。5.供應(yīng)室：壓力滅菌工藝檢測、化學(xué)檢測、生物監(jiān)測、無菌區(qū)空氣、滅菌醫(yī)療用品、操作臺等。6、.檢驗室與血庫：使用中剩余標(biāo)本消毒液、操作臺、注射器、針頭、醫(yī)務(wù)人員手、報告單、儲血冰箱等。7.庫房：一次性無菌醫(yī)療用品依據(jù)國家醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)以及衛(wèi)生部醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范與醫(yī)院感染管理規(guī)范進(jìn)行抽樣

44、監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果報告單保存、備查?？剖以诒O(jiān)測中發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)院感染危險因素時，有針對性地進(jìn)行改進(jìn)，必要時上報醫(yī)院感染管理科。合理使用抗菌藥物制度一、應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感實驗，選擇第三的，毒副作用小的抗菌藥物。二、嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗菌藥物的使用，在使用過程中，應(yīng)注意監(jiān)測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。三、盡量減少抗菌藥物的使用不當(dāng)和對其的依賴性。四、已確定為病毒性或疑為病毒性疾病的不使用抗菌藥物。五、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗菌藥物，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。對病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，再抽血送培養(yǎng)后，

45、可試選抗菌藥物，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來，再按藥敏指導(dǎo)用藥。六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應(yīng)用，易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚的過敏反應(yīng)，尤其青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。必要時，可用新青霉素、肝菌肽、磺胺嘧啶銀等。七、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴(yán)格的指征。聯(lián)合使用抗菌藥物，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的作用，并達(dá)到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的木的。不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無關(guān)作用和拮抗作用的。抗菌藥物聯(lián)合用藥的指征是單用一種抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防治細(xì)菌產(chǎn)生耐

46、藥的情況。一般以二聯(lián)為宜，內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類以聯(lián)合應(yīng)用。八、選用抗菌藥物要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（一）應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用毒副作用小的抗菌藥物。（二）盡量能避免應(yīng)用廣譜抗菌藥物，以防止引起宿主自身藥群失調(diào)，而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。（三）對于感染特別嚴(yán)重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗菌藥物。（四）對新生兒、老人、孕婦及肝腎功能障礙者，謹(jǐn)慎選用抗菌藥物及酌情調(diào)整給藥方案。九、使用抗菌藥物應(yīng)注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗菌藥物之間，抗菌藥物和激素、維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗菌藥物的活力受到影響，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)?？咕幬锏慕o藥時間及方法要視其血藥濃度毒副作

47、用而定。十、藥械科應(yīng)定期統(tǒng)計各科抗菌藥物消耗量及使用類型。按規(guī)定對某些抗菌藥物實行限制性使用，并根據(jù)本院常見病原菌的耐藥譜，調(diào)整用藥，以保證抗菌藥物的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。十一、嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防使用。（一）禁止無針對性地，以廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染的手段。（二）對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預(yù)防性使用抗菌藥物。（三）風(fēng)濕性或先天性心臟病患者手術(shù)前后，可預(yù)防性使用抗菌藥物，防止感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳胺類藥物，可考慮應(yīng)用抗菌藥物。（四）外科手術(shù)的預(yù)防性用藥?？咕幬锏念A(yù)防性應(yīng)用，

48、主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時間長及疑為愛細(xì)菌污染的手術(shù)。患者身體衰弱及免疫低下且對院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高抗菌藥物在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染時，抗菌藥物使用至體溫正常或癥狀消失后72-96小時停藥，對于急性感染采用抗菌藥物治療的病人，用藥后72小時臨床療效不顯著者，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用其它敏感藥物。十三、為預(yù)防抗菌藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生，在使用-內(nèi)酰胺類，青霉素類，頭孢素類等抗菌藥物前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)試驗。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般使用前不行皮內(nèi)試驗。醫(yī)院消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員在做無菌操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

49、洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時蓋嚴(yán)，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。二、治療室每日定時通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，治療室用的擦布及墩布等應(yīng)有標(biāo)記且專物專用。三、病室各房間應(yīng)每日定時通風(fēng)兩次，每日晨間護(hù)理時用一次性濕套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。四、每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時更換。五、患者用過的口服藥杯應(yīng)浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。六、注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒溶液中。七、餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，

50、五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。八、便盆每周用含氯制劑（如：1000mg/L 健之素）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。九、治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室要定期進(jìn)行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。十、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每周清洗消毒二次，由專人負(fù)責(zé)。十一、門診采取血標(biāo)本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉簽、棉球要集中放入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。十二、嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用。十三、床單元隔離：1.隔離患者有條件時住單間，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。2.清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時使用。3.

51、隔離單位門外應(yīng)設(shè)泡手盆，內(nèi)盛含氯消毒劑溶液。4.患者專用體溫表、藥杯、便器，應(yīng)用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。5.隔離患者用過的醫(yī)療器械應(yīng)用含溴或含氯消毒劑浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30 分鐘后清洗干凈,晾干備用。6.保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負(fù)壓狀態(tài)。7.臟被服放入有隔離標(biāo)志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。十四、凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。所用的器械、被服均要進(jìn)行“雙蒸”處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。十五、口腔科護(hù)理中要求

52、一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經(jīng)過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。十六、對麻醉機(jī)螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。十七、各種內(nèi)窺鏡使用后必須認(rèn)真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應(yīng)固定內(nèi)窺鏡，用后進(jìn)行嚴(yán)格消毒。十八、診療、換藥、注射、處置工作前后，認(rèn)真洗手，必要時用消毒液泡手。十九、轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進(jìn)行終末消毒。二十、醫(yī)療拉圾與生活拉圾分類放置，并有標(biāo)志，生活拉圾放入黑色袋中，醫(yī)療拉圾放入黃色袋中，醫(yī)療拉圾應(yīng)在48小時內(nèi)送到醫(yī)院集中地。各部門的消毒隔離制度見各部門。

53、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均均有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。其基本特點為：1.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；2.強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)護(hù)人員，又防止疾病從醫(yī)護(hù)人員傳至病人；3.根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施1.洗手：接觸血液、體液、排泄物、分泌物后可能污染時，脫手套后洗手或使用快速手消劑。2.手套：當(dāng)接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應(yīng)戴手套；手套可以防止醫(yī)務(wù)人員把自身

54、手上的菌群轉(zhuǎn)移給病人的可能性；手套可以預(yù)防醫(yī)務(wù)人員變成傳播微生物時的媒介，即防止醫(yī)務(wù)人員將從病人或環(huán)境中污染的病原在人群中傳播。在兩個病人之間一定要更換手套；手套不能代替洗手。3.面罩、護(hù)目鏡和口罩：戴面罩、護(hù)目鏡及口罩可以減少病人的體液、血液、分泌物等液體的傳染性物質(zhì)飛濺到醫(yī)護(hù)人員的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。4.隔離衣：穿隔離衣為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水等污染時使用。脫去隔離衣后應(yīng)立即洗手，以避免污染。5.可重復(fù)使用的設(shè)備：用過的可重復(fù)使用的設(shè)備被血液、體液、分泌物、排泄物污染，為防止皮膚黏膜暴露危險和污染衣服或?qū)⑽⑸镌诓∪撕铜h(huán)境中傳播，應(yīng)確保在下一個病人使用之前清潔干凈和

55、適當(dāng)?shù)叵緶缇?，一次性使用的部件?yīng)棄去。6.環(huán)境控制：保證醫(yī)院有適當(dāng)?shù)娜粘Ｇ鍧崢?biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生處理程序，在徹底清潔的基礎(chǔ)上，適當(dāng)?shù)叵敬矄?、設(shè)備和環(huán)境的表面(床欄桿、床單位設(shè)備、輪椅、洗臉池、門把手)等，并保證該程序的落實。7.銳器：使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等，以防刺傷。禁止將使用后一次性針頭重新套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。8.操作：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時，嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程。9.病人：污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應(yīng)隔離。三、醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)要求1.基本

56、防護(hù)防護(hù)對象：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動的所有醫(yī)、護(hù)、技人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。2.加強(qiáng)防護(hù)防護(hù)對象：進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)護(hù)人員；傳染病流行期的發(fā)熱門診的工作人員；傳染病區(qū)的工作人員；轉(zhuǎn)運疑似或診斷為傳染病的醫(yī)護(hù)人員和司機(jī)。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，可按危險程度使用以下防護(hù)用品。隔離衣：進(jìn)入傳染病區(qū)時；防護(hù)鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時；外科口罩：進(jìn)入傳染病區(qū)時；手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚粘膜的操作時；面罩：有可能被病人的體液噴濺時；鞋套：進(jìn)入傳染病區(qū)時。3.嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對象：進(jìn)行有創(chuàng)操作，如給SARS病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰等操作和做

57、傳染病尸解的醫(yī)務(wù)人員。要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)使用面罩。洗手制度一、全院醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須認(rèn)真按照“六步洗手法”清潔洗手：（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。二、醫(yī)護(hù)人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。

58、三、醫(yī)護(hù)人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。四、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑（如：“杰雪”消毒液）消毒雙手來代替洗手。五、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時必須進(jìn)行手消毒：（一）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（四）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。六、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、

59、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。七、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。 門診、急診消毒隔離制度一、急診與普通門診、兒科門診分開，設(shè)單獨出入口和隔離室。二、在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。三、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。四、所有診室必須設(shè)置流動水洗手設(shè)備，緊急情況下配備“杰雪”消毒液進(jìn)行手消毒。五、各診室應(yīng)定時通風(fēng)，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污

60、染后應(yīng)及時進(jìn)行擦拭消毒處理。六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進(jìn)行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護(hù)士用消毒液進(jìn)行擦拭消毒處理。七、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、呼吸機(jī)管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)定期用消毒液浸泡消毒處理。九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容

61、器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套，手持部分應(yīng)在罐外，浸泡于1：8金星中，浸泡液的高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次；開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。十、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。每次診療操作前后必須認(rèn)真洗手、戴口罩。十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應(yīng)按中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診應(yīng)設(shè)立專用坐便器。傳染病患者離開診室后，應(yīng)視傳染情況選擇相對應(yīng)的終末消毒措施。十二

62、、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應(yīng)按要求于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染管理科。十三、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按XX市人民醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。 注射室消毒隔離制度一、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚，設(shè)置流動水洗手設(shè)備或速干手消毒液，每次注射前后應(yīng)洗手或消毒手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要每月監(jiān)測一次，細(xì)菌總數(shù)不得超過10cfu/cm2。二、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進(jìn)行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。 三、無菌柜應(yīng)每日進(jìn)行清潔，無菌物品按日期依次放入柜內(nèi)，不得有過期物品，所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌；一次性使

63、用無菌用品應(yīng)除去中包裝，分類碼放在無菌柜的防塵良好的柜內(nèi)。四、注射時必須一人一針一管一用（包括皮試），用后必須按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi)，同時注意搞好個人職業(yè)防護(hù)，防止被針頭刺傷。五、室內(nèi)每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī)消毒室內(nèi)空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不得超過500cfu/m3。 六、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。 七、治療室使用的持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌