《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(版) 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(版) 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（22頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)

2、療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實(shí)整改。（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療

3、安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 三、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二）醫(yī)療技術(shù)管理

4、符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報(bào)批。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。（五）不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。 （六）對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理

5、與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。 （二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。 （三）醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn)。 （四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。（五）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。（六）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管

6、理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（七）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節(jié)） 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) （一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。（三）由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與

7、核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。（五）運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（八）對提供新生兒住

8、院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。（二）實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。（六）手術(shù)的全

9、過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。（二）實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果記錄在病歷中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。 （四）實(shí)施

10、麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)

11、學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（二）重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進(jìn)措施的有效性。（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求，對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。（四）設(shè)備、藥品配置達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。（五）對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿

12、所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)（一）執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推

13、諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（五）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)等法規(guī)的要求。（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特

14、色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范等的要求。（四）科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導(dǎo)。（二）向患者及其家屬充分說明康復(fù)計(jì)劃，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。（三）記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果。（四）評估康復(fù)治療效果。 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)施

15、疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。 （二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)

16、生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。（四）向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。 （五）對精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，

17、定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（六）醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用

18、指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。 十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗(yàn)服

19、務(wù)。（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。（三）由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。 （六）提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。 十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨

20、床診療需要。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像（普通放射

21、、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。（五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 十八、輸血

22、管理與持續(xù)改進(jìn)（一）落實(shí)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。 （三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（五）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，

23、執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實(shí)施。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) （一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（三）按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

24、，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動。（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)

25、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。 二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務(wù)。（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。 （五）環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安

26、全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。（六）執(zhí)行血

27、液透析器復(fù)用操作規(guī)范。（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行食品安全法相關(guān)法律法規(guī)。（二）有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。（三）對住院患者實(shí)施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡

28、患者的營養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行記錄。（四）開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（一）依法獲得醫(yī)用氧艙使用證及醫(yī)用氧艙備案表。執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定、醫(yī)用氧氣加壓艙、醫(yī)用空氣加壓氧艙等國家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安

29、全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。 （三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。（五）按照規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。 （六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）依法取得放射診療許可證與大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證，布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定和相關(guān)國家標(biāo)

30、準(zhǔn)。（二）人員配置符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。（三）有醫(yī)學(xué)物理人員參與制定治療計(jì)劃，保證放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確。（四）實(shí)施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進(jìn)行病例討論，開展效果評價。（五）有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證和檢測制度和放射防護(hù)制度，并得到執(zhí)行。（六）有放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。（七）有專人定期對放療設(shè)備進(jìn)行檢測、維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制，檢測應(yīng)當(dāng)有記錄。（八）科主任、護(hù)士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)

31、量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動。（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)當(dāng)符合臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)（GBZ 120-2002）中的要求。 注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、

32、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。 二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病歷（案）管理符合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。