《經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的規(guī)范化操作及相關(guān)問(wèn)題的專(zhuān)家共識(shí)(全文)》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的規(guī)范化操作及相關(guān)問(wèn)題的專(zhuān)家共識(shí)(全文)（9頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的規(guī)范化操作及相關(guān)問(wèn)題的專(zhuān)家共識(shí)(最全版) 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty ，PKP)在全球范圍 內(nèi)廣泛用于微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 (osteoporotic vertebral compression fracture ， OVCF)，取得了顯著的臨床療效 ［1,2,3］。截止 2016年12月，我國(guó)共有1 443家醫(yī)院在330本雜志報(bào)道約73 992例次 接受PKP手術(shù)治療［4］。該技術(shù)在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置入球囊擴(kuò)張后將 骨水泥注入骨折椎體內(nèi)，使病椎即刻得到強(qiáng)化和穩(wěn)定，恢復(fù)其負(fù)重功能， 迅速緩解患者疼痛，明顯改善生活

2、質(zhì)量，得到醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)可 ［5,6,7］。雖然PKP手術(shù)療效令人滿意，但其手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)性仍不容忽視。 骨水泥滲漏、肺動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥不僅會(huì)造成脊髓神經(jīng)損傷、癱瘓，甚至 危及生命［8］。在術(shù)前診斷，術(shù)中穿刺、復(fù)位、灌注，術(shù)后處理等方面仍存 在相關(guān)問(wèn)題有待解決。為此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視PKP手術(shù)的規(guī)范化操作，掌 握PKP手術(shù)應(yīng)用過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題的處理策略，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率， 提高手術(shù)療效。 一、術(shù)前 (一)診斷 結(jié)合患者年齡、病史、癥狀、體格檢查、影像學(xué)檢查和骨密度測(cè)定等 臨床資料明確OVCF的診斷，仔細(xì)排除脊柱非特異性感染、結(jié)核、腫瘤、 低磷血癥性骨軟骨癥等疾病。同時(shí)，對(duì)患者的手術(shù)耐

3、受性進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格 掌握手術(shù)適應(yīng)證［9］。當(dāng)懷疑脊柱非特異性感染、結(jié)核時(shí)，不可行 PKP手 術(shù)治療[10,11]，需明確診斷后再做處理。對(duì)于脊柱三柱均累及的骨折，也 不適合PKP手術(shù)。 （二）疼痛責(zé)任椎體 術(shù)前必須精確判定 OVCF疼痛責(zé)任椎體。對(duì)于多節(jié)段椎體壓縮患者， 術(shù)前應(yīng)確定哪些節(jié)段的壓縮椎體可導(dǎo)致疼痛；對(duì)于單椎體壓縮骨折病例， 也應(yīng)明確疼痛是否來(lái)源于該椎體。這些引起疼痛的骨折椎體即為疼痛責(zé)任 椎體，也是手術(shù)目標(biāo)椎體[12]。疼痛責(zé)任椎體的判定需結(jié)合患者的癥狀、 體格檢查及MRI檢查，即：患者有明確的腰背痛癥狀； 體格檢查相應(yīng)節(jié)段 有壓、叩痛；MRI顯示相應(yīng)節(jié)段椎體內(nèi)有信號(hào)改變，常見(jiàn)

4、椎體內(nèi)有水腫信 號(hào)，表現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)像低信號(hào)、T2加權(quán)像高信號(hào)或等信號(hào)及脂肪抑制序列 成像高信號(hào)，而對(duì)于椎體內(nèi)含氣體改變者，可表現(xiàn)為低信號(hào)。 MRI檢查有 禁忌證者，可行核素骨掃描，表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段核素濃集 [13] o OVCF患者骨折愈合能力差，易發(fā)生骨折不愈合，以往對(duì)此類(lèi)疾病認(rèn) 識(shí)不足，易漏診誤診。文獻(xiàn)報(bào)道 OVCF骨不愈合發(fā)生率約10%左右[14] o 此類(lèi)疾病常具有如下特點(diǎn)：無(wú)明顯外傷史或僅有輕微外傷史，傷后出現(xiàn)持 續(xù)數(shù)周至數(shù)月的腰背部疼痛，脊柱承載負(fù)荷或改變體位時(shí)疼痛加重；查體 發(fā)現(xiàn)脊柱受累節(jié)段的叩擊痛；CT或MRI上可見(jiàn)椎體內(nèi)"真空征"或"裂隙征 "，動(dòng)力位X線片可見(jiàn)椎體內(nèi)存在異

5、?；顒?dòng)，有假關(guān)節(jié)形成。結(jié)合上述的 病史、體征及影像學(xué)檢查，不難診斷 OVCF骨不愈合[15]o OVCF骨不愈 合患者的治療有其特殊性，常規(guī)的 PKP手術(shù)方法常難以獲得滿意療效 [16] o 二、術(shù)中 （一） 體位 可選用局部麻醉或全身麻醉。常規(guī)采用俯臥位。極少數(shù)患者由于肋骨 骨折，肋軟骨炎導(dǎo)致前胸壁疼痛，或者因?yàn)樾姆喂δ懿缓茫荒苣褪芡耆?俯臥位時(shí)，可根據(jù)具體情況采取其他相應(yīng)體位，如側(cè)臥或側(cè)俯臥位，但須 注意側(cè)臥或側(cè)俯臥位時(shí)術(shù)中患者可能改變體位影響穿刺。 （二） 穿刺 1 .術(shù)前定位： 采用"一線影"基準(zhǔn)定位法，在穿刺操作前調(diào)整 X線球管的投照方向， 使骨折椎體的終板呈"一線影"

6、，即骨折椎體的上/下終板在正側(cè)位X線透視 像上呈一直線，并且兩側(cè)的椎弓根影在正位透視像上以棘突為中心的對(duì)稱(chēng) 分布，在側(cè)位透視像上完全重疊 （圖1）。穿刺前對(duì)骨折椎體進(jìn)行透視下定 位，確定合適的穿刺點(diǎn)和穿刺路徑，避免 X線投照偏差造成穿刺失敗。 圖1 X線正側(cè)位投射下病椎終板成像為一直線 2 ?穿刺路徑： OVCF椎體前柱通常壓縮明顯，PKP經(jīng)球囊擴(kuò)張復(fù)位骨折，但擴(kuò)張的 球囊不能撐破椎體周壁骨質(zhì)，故術(shù)前要根據(jù)骨折類(lèi)型及壓縮程度設(shè)計(jì)好穿 刺路徑。在胸椎穿刺時(shí)可采用經(jīng)椎弓根外途徑穿刺，經(jīng)肋-橫突之間在椎 弓根根部與椎體移行處穿入椎體。如果穿刺內(nèi)傾角過(guò)大，穿刺針進(jìn)入椎管 損傷神經(jīng)

7、脊髓的風(fēng)險(xiǎn)加大，過(guò)小則導(dǎo)致球囊過(guò)于偏在椎體一側(cè)，球囊擴(kuò)張 可能導(dǎo)致椎體周壁骨折。穿刺過(guò)程中，椎體尾傾角變化較小，內(nèi)傾角變化 較大。T4?T8椎體通常選擇經(jīng)椎弓根外途徑穿刺， T9?L1椎體通常根據(jù) 該節(jié)段椎弓根橫徑的寬度和內(nèi)傾角度選擇經(jīng)椎弓根外或者經(jīng)椎弓根途徑 穿刺，L2?L5椎體多選擇經(jīng)椎弓根途徑穿刺。 3 .穿刺過(guò)程： 以經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺途徑為例。在正位 X線透視下，首先將穿刺針針 尖置于雙側(cè)椎弓根影的外上緣，左側(cè)為 10點(diǎn)鐘、右側(cè)為2點(diǎn)鐘的位置， 根據(jù)不同手術(shù)節(jié)段和骨折類(lèi)型，選擇恰當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)和穿刺方向，緩慢地錘 擊穿刺針。當(dāng)正位透視穿刺針針尖位于椎弓根影的中線時(shí)，側(cè)位透視穿刺

8、 針針尖應(yīng)該抵達(dá)椎弓根影前后徑的 1/2 o繼續(xù)錘擊進(jìn)針，當(dāng)正位透視穿刺 針針尖接近椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣時(shí)，側(cè)位透視針尖應(yīng)抵達(dá)椎體后壁，然后繼 圖2 經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺 X線圖：A顯示左側(cè)穿刺點(diǎn)為10點(diǎn)鐘位置；B正位顯 示穿刺針尖位于椎弓根影的中線處； C側(cè)位顯示針尖位于椎弓根影的 1/2 處；D正位顯示穿刺針尖到達(dá)椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣； E側(cè)位顯示針尖到達(dá)椎 體后緣 若OVCF患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，合并退行性側(cè)彎，或者骨折節(jié)段位于中 上胸椎，使得C型臂透視影像不清晰，甚至無(wú)法取得標(biāo)準(zhǔn)的椎體正側(cè)位影 像，有條件的醫(yī)院可在計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航下進(jìn)行穿刺，通過(guò)術(shù)前合理的路徑 規(guī)劃和術(shù)中實(shí)時(shí)的穿刺路徑監(jiān)

9、測(cè)，使其穿刺成功率顯著提高，以提高手術(shù) 安全性。穿刺完成后，進(jìn)行術(shù)中 CT掃描確認(rèn)穿刺針位置正確后，仍需要 在X線實(shí)時(shí)監(jiān)控下完成球囊擴(kuò)張和骨水泥灌注。 （三）復(fù)位 1 .置入球囊： 穿刺完成后，取出穿刺針的內(nèi)芯，插入導(dǎo)針，然后拔出穿刺針，沿著 導(dǎo)針的方向依次插入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠埽ū苊鈱?dǎo)針跟進(jìn)穿出椎體）。骨錘 緩慢錘擊，當(dāng)工作套管的頭端達(dá)到椎體后緣皮質(zhì)前方 2?3 mm時(shí)，將精 細(xì)鉆置入工作套管中，使用手指的力量按照順時(shí)針的方向?qū)⑵渚徛劂@入 椎體，當(dāng)側(cè)位透視像上顯示鉆頭尖已到達(dá)距離椎體前緣 5?10 mm時(shí)，依 然順時(shí)針?lè)较蛐鼍?xì)鉆。使用帶芯的骨水泥推桿將骨道夯平，然后置入 可

10、擴(kuò)張球囊，球囊的位置應(yīng)該放在椎體的前中部，置于塌陷終板的下方或 者距離椎體上下終板相等的位置（球囊的放置部位取決于穿刺入路）。這樣 不僅可使終板恢復(fù)高度，而且降低了球囊撐破椎體終板的風(fēng)險(xiǎn)，減少骨水 泥椎間隙滲漏的發(fā)生率。另外，利用球囊在椎體的前中部擴(kuò)張空腔，使空 腔與椎體后緣皮質(zhì)間留有骨質(zhì)間隔，從而降低骨水泥向后滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。 2 .擴(kuò)張球囊： 擴(kuò)張球囊的速度應(yīng)緩慢進(jìn)行，當(dāng)壓力達(dá)到 50 psi時(shí)，拔出球囊的內(nèi)芯 以繼續(xù)擴(kuò)張。為避免球囊破裂，壓力原則上不應(yīng)超過(guò) 300 psi，球囊內(nèi)造 影劑液體量不超過(guò)3 ml。在實(shí)施球囊擴(kuò)張前必須排盡球囊內(nèi)的空氣， 否則 影響球囊顯影。球囊內(nèi)所用的造影

11、劑應(yīng)選用不透血腦屏障的造影劑，如碘 海醇（歐乃派克），不可使用可透血腦屏障的造影劑，如泛影葡胺。球囊停 止擴(kuò)張的指標(biāo)：骨折已復(fù)位；球囊與椎體周壁皮質(zhì)或終板接觸；球囊達(dá)到 最大壓力；球囊達(dá)到最大容積。球囊擴(kuò)張及復(fù)位滿意后將可擴(kuò)張球囊復(fù)原 后撤出。 （四）灌注 1.骨水泥初始注入時(shí)間點(diǎn)： 將調(diào)制后的骨水泥放入推管中，術(shù)者每隔數(shù)秒鐘使用橡膠手套接觸推 管口的骨水泥，將骨水泥剛好不粘橡膠手套的時(shí)刻 （骨水泥拉絲期后期）作 為骨水泥初始注入的時(shí)間點(diǎn)（"不粘"始注技術(shù)）。該時(shí)期的骨水泥在椎體中 不僅能夠充分彌散，而又不容易滲漏至椎旁血管中，進(jìn)而降低骨水泥肺動(dòng) 脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。 2 .灌注方法：

12、 骨水泥灌注遵循在術(shù)中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)透視監(jiān)測(cè)下從前向后灌注的原則，適 時(shí)、間隔、低壓地灌注骨水泥。為降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)掌握以下骨水 泥灌注技術(shù)[17,18,19]: （1）溫度梯度灌注技術(shù)。椎體內(nèi)溫度與手術(shù)室溫度 存在溫度差，骨水泥在高溫椎體內(nèi) （37 C）的凝固速度比低溫手術(shù)室內(nèi) （20 C）快。當(dāng)灌注的骨水泥彌散至骨折椎體的破損周壁時(shí)， 暫停灌注骨水 泥，由于手術(shù)室的溫度低于椎體內(nèi)的溫度， 椎體內(nèi)的骨水泥凝固快于體外， 待椎體破損周壁處的骨水泥稍凝固后，再繼續(xù)緩慢灌注體外未凝固的骨水 泥，利用這一特性，在保證骨水泥充分彌散的同時(shí)， 降低了骨水泥滲漏率 (2)二次調(diào)制灌注封堵技術(shù)。對(duì)

13、于伴有椎體前壁和前側(cè)壁破裂或缺損的椎 體，首次推注小劑量團(tuán)狀期中晚期的骨水泥以封堵椎體周壁的破裂或缺損 區(qū)，待椎體內(nèi)骨水泥接近凝固后，將拉絲后期骨水泥繼續(xù)推注入椎體，不 僅可以降低骨水泥滲漏率，而且可使骨水泥與椎體錨合牢固，防止骨水泥 整體脫出。 3 .骨水泥灌注量： 骨水泥注入量應(yīng)根據(jù)椎體大小，骨折類(lèi)型和壓縮程度等而定 ［20］。對(duì) 于重度壓縮性骨折的椎體，建議雙側(cè)穿刺入路，并適當(dāng)減少骨水泥量，降 低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)；灌注骨水泥的體積應(yīng)稍大于球囊擴(kuò)張的空腔容量，以 完全充填椎體內(nèi)空腔并彌散至空腔周?chē)切×簝?nèi)為宜。當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲 漏傾向或抵達(dá)椎體后1/3時(shí)應(yīng)立刻停止灌注［21 ］。對(duì)于重

14、度骨質(zhì)疏松的患 者，灌注骨水泥的量過(guò)少或者分布不均勻，術(shù)后可能出現(xiàn)手術(shù)椎體或鄰近 椎體的再骨折［22］。骨水泥灌注完成后，將帶內(nèi)芯的骨水泥推桿置入工作 通道中，與通道管口平齊，避免骨水泥向外滲漏。觀察 3?5 min，等待 骨水泥完全凝固后方可取出工作套管。 4 .常見(jiàn)并發(fā)癥的處理： 骨水泥椎管內(nèi)滲漏，若無(wú)明顯神經(jīng)癥狀，可予以觀察，不需特殊處理； 若出現(xiàn)骨水泥壓迫脊髓癥狀，盡早使用激素、脫水藥物，減輕脊髓水腫， 防止繼發(fā)性損傷，同時(shí)行 CT或MRI檢查明確壓迫位置和程度，并急診行 椎管減壓術(shù)；骨水泥滲漏出現(xiàn)神經(jīng)根受壓表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)壓迫癥狀的嚴(yán)重 程度，決定是否行藥物治療或神經(jīng)根減壓術(shù)。對(duì)

15、于骨水泥椎旁軟組織內(nèi)、 椎間盤(pán)內(nèi)滲漏，一般均不引起特殊臨床癥狀，不需特殊處理，若有軟組織 酸痛等不適，可予以非甾體類(lèi)抗炎藥對(duì)癥處理。 當(dāng)骨水泥椎旁靜脈內(nèi)滲漏時(shí)，患者若無(wú)特殊不適可不予處理，但應(yīng)密 切觀察患者生命體征，并行肺部 CT檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)可能的肺栓塞。 無(wú)癥狀的肺栓塞仍可予密切觀察，不需特殊處理； CT明確肺內(nèi)存在骨水 泥栓子，患者表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難時(shí)，盡早行抗凝治療。經(jīng)治療后患者 癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，提示抗凝治療有效，對(duì)于癥狀不緩解者，可在數(shù)字 減影血管造影下取栓，甚至幵胸手術(shù)直視下取栓。 5 .特殊類(lèi)型骨折的處理： 伴有周壁破損的OVCF行PKP時(shí)，骨水泥極易滲漏，尤

16、其是后壁破損 的OVCF，骨水泥易滲漏至椎管內(nèi)壓迫脊髓導(dǎo)致癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥。 因此, 周壁破損的OVCF以往常被列為PKP手術(shù)的相對(duì)禁忌［23］。采用溫度梯度 灌注技術(shù)、骨水泥二次調(diào)制灌注封堵技術(shù)，并在 C臂機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下灌注骨 水泥，此類(lèi)患者可獲得安全有效治療。但術(shù)前需常規(guī)行 CT平掃及三維重 建，明確破損部位及大小，做好術(shù)前規(guī)劃。 OVCF骨不愈合的椎體內(nèi)存在空腔裂隙，裂隙周緣常有瘢痕覆蓋，伴 骨質(zhì)硬化，椎體周壁出現(xiàn)較大缺損，行椎體強(qiáng)化手術(shù)時(shí)骨水泥極易滲漏， 且骨水泥不能與周?chē)琴|(zhì)有效錨合，導(dǎo)致術(shù)后骨水泥整塊從椎體內(nèi)脫出 ［16,24］。對(duì)于此類(lèi)病例，行骨水泥-骨錨合技術(shù)和骨水泥二次

17、調(diào)制灌注封 堵技術(shù)可有效防止骨水泥滲漏，同時(shí)使骨水泥在椎體內(nèi)充分彌散錨合。對(duì) 于部分伴椎體內(nèi)巨大空腔的 OVCF骨不愈合病例，骨水泥灌注結(jié)束前可遺 留部分骨水泥拖尾在椎弓根內(nèi)，以增加錨合面積，防止術(shù)后骨水泥松動(dòng)、 移位。 三、術(shù)后 （一） 術(shù)后管理 術(shù)后24 h佩戴腰圍或支具下床適當(dāng)活動(dòng)。 術(shù)后第1天常規(guī)進(jìn)行X線或 CT檢查。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如腰背肌功能鍛煉等，采用綜 合治療方法，積極治療骨質(zhì)疏松癥。避免大幅度的腰部轉(zhuǎn)體活動(dòng)和彎腰活 動(dòng)，減少久坐久站，避免坐矮板凳，預(yù)防跌倒。 （二） 再骨折的預(yù)防 PKP術(shù)后再骨折包括手術(shù)節(jié)段再骨折和非手術(shù)節(jié)段再骨折，而后者又 分為鄰近椎

18、體再骨折和遠(yuǎn)隔椎體再骨折。 PKP術(shù)后再骨折主要發(fā)生在鄰近 椎體。目前，關(guān)于PKP術(shù)后椎體再骨折究竟是骨質(zhì)疏松癥病程的自然進(jìn)展， 還是PKP手術(shù)所致，仍存在較大爭(zhēng)議［25 ,26,27］。 預(yù)防PKP術(shù)后再骨折主要是采取規(guī)范的、個(gè)體化的、長(zhǎng)期的抗骨質(zhì)疏 松治療方案，從源頭上阻止 OVCF的發(fā)生。首先，采取正確的生活方式， 戒煙少酒，多攝入高鈣、低鹽食物，避免長(zhǎng)期使用激素等促進(jìn)骨量丟失的 藥物；其次，適度體育活動(dòng)，多進(jìn)行戶外活動(dòng)，多接受陽(yáng)光照射，保持強(qiáng) 壯的骨骼；再次，需加強(qiáng)骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)補(bǔ)充劑，如維生素 D和鈣劑；最 后，根據(jù)患者個(gè)體情況選擇合適的抗骨質(zhì)疏松藥物， 一般首選一線藥物（雙

19、 膦酸鹽類(lèi)或甲狀旁腺素類(lèi)藥物），高骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者可選擇雙膦酸 鹽類(lèi)藥物［28 ］，絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者或低骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥患者 可選用甲狀旁腺素類(lèi)藥物［29］，而對(duì)于不適合或不能接受一線藥物的患者 可酌情選用二線藥物，如降鈣素、維生素 K2 等［30］。應(yīng)定期復(fù)查骨密度， 并根據(jù)療效調(diào)整藥物。 綜上所述，應(yīng)重視 PKP 的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作和術(shù)后管理的完整治療 過(guò)程的規(guī)范化， 掌握 PKP 手術(shù)相關(guān)的關(guān)鍵技術(shù)， 學(xué)會(huì)如何避免和處理 PKP 應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題，有效降低 PKP 手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，精準(zhǔn)、 安全、有效地實(shí)施 PKP 手術(shù)，從而將我國(guó)骨質(zhì)疏松性椎體骨折的診治水平 推上新臺(tái)階。