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1、冠脈導絲指引導絲規(guī)范操作指引導絲規(guī)范操作與并發(fā)癥的處理及預防與并發(fā)癥的處理及預防冠脈導絲主要內(nèi)容 指引導絲的規(guī)范操作 指引導絲并發(fā)癥的預防及處理冠脈導絲主要內(nèi)容 指引導絲的規(guī)范操作 指引導絲并發(fā)癥的預防及處理冠脈導絲介入導絲的結構及功能介入導絲的結構及功能 頭端近段推送桿核芯錐體護套涂層核芯PCI指引導絲作為介入治療的最基本平臺,在整個PCI過程中起著舉足輕重的作用。正確選用導引導絲是PCI成功的關鍵之一。冠脈導絲5介入導絲的產(chǎn)品性能介入導絲的產(chǎn)品性能 支撐力：垂直導絲用力使得導絲發(fā)生彎曲的力支撐力：垂直導絲用力使得導絲發(fā)生彎曲的力 柔韌性：導絲本身隨血管彎曲程度變化的能力柔韌性：導絲本身隨血

2、管彎曲程度變化的能力 跟蹤性：導絲沿血管解剖結構走行的能力跟蹤性：導絲沿血管解剖結構走行的能力 扭控性扭控性: : 從導絲近端到導絲尖端傳遞扭矩的能力從導絲近端到導絲尖端傳遞扭矩的能力 ( (目標是目標是1:1 1:1 傳導傳導) ) 觸覺反饋：從導絲近端感受導絲頭端接觸物體及對物體性觸覺反饋：從導絲近端感受導絲頭端接觸物體及對物體性狀的反饋狀的反饋 可視性：導絲局部不透放射線，利于導絲在體內(nèi)的定位可視性：導絲局部不透放射線，利于導絲在體內(nèi)的定位冠脈導絲6介入導絲設計決定了其產(chǎn)品性能介入導絲設計決定了其產(chǎn)品性能核芯直徑核芯直徑核芯錐體核芯錐體核芯材質(zhì)核芯材質(zhì)頭端類型頭端類型護套護套 涂層涂層支

3、撐力支撐力/ /柔順性柔順性操控性操控性跟蹤性跟蹤性/ /柔順性柔順性支撐力支撐力/ /操控性操控性跟蹤性跟蹤性/ /頭端硬度頭端硬度/ /觸覺反饋觸覺反饋/ /操控性操控性跟蹤性跟蹤性/ /光滑性光滑性跟蹤性跟蹤性/ /可視性可視性/ /光滑性光滑性操控性操控性/ /可視性可視性/ /柔順性柔順性冠脈導絲n左手小指、無名指左手小指、無名指和中指與大魚際握和中指與大魚際握住住Y Y接頭；大拇指和接頭；大拇指和食指捏住指引導絲，食指捏住指引導絲，操控導絲的進出距操控導絲的進出距離離n右手大拇指和食指捏住旋右手大拇指和食指捏住旋鈕，操控導絲的旋轉速度鈕，操控導絲的旋轉速度和度數(shù)和度數(shù)指引導絲的規(guī)范

4、操作：標準姿勢指引導絲的規(guī)范操作：標準姿勢冠脈導絲n左手小指、無名指和左手小指、無名指和中指與大魚際握住中指與大魚際握住Y Y接頭；大拇指和食指接頭；大拇指和食指捏住指引導絲，操控捏住指引導絲，操控導絲的進出距離導絲的進出距離n右手大拇指和食指捏住旋右手大拇指和食指捏住旋鈕，操控導絲的旋轉速度鈕，操控導絲的旋轉速度和度數(shù)和度數(shù)指引導絲的規(guī)范操作：標準姿勢指引導絲的規(guī)范操作：標準姿勢冠脈導絲n指引導絲的操作為什么要左手控制導絲的前進與后退，而不是由右手在旋轉的同時操縱導絲前進與后退？ 進出距離控制在進出距離控制在1-2cm1-2cmn可以控制導絲進可以控制導絲進出的距離出的距離雙手操作：控制導絲

5、進出距離雙手操作：控制導絲進出距離冠脈導絲n指引導絲的操作為什么建議使用旋鈕（torquer），而不是使用右手的大拇指和食指搓轉？n可以掌控導絲旋可以掌控導絲旋轉的度數(shù)轉的度數(shù)? ?3030 力臂增大使用旋鈕：掌控導絲旋轉度數(shù)使用旋鈕：掌控導絲旋轉度數(shù)冠脈導絲導絲操作的基本技巧（一）熟悉導絲的分類/結構/功能根據(jù)病變類型/解剖特點/介入方案選擇導絲熟悉你習慣使用的導絲根據(jù)病變特點/解剖特征塑形冠脈導絲仔細讀片 血管走行路徑 標志物“激流險灘”選擇合適的投照體位 功夫在詩外！導絲操作的基本技巧（二）冠脈導絲導絲操作的基本技巧（三）慢！頭端來回轉動保持頭端在塑形狀態(tài)看清楚導絲走行保持觸覺反饋，無阻

6、力感冠脈導絲主要內(nèi)容 指引導絲的規(guī)范操作 指引導絲并發(fā)癥的預防及處理冠脈導絲導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶出冠脈指引導絲常見并發(fā)癥指引導絲常見并發(fā)癥冠脈導絲導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶出冠脈指引導絲常見并發(fā)癥指引導絲常見并發(fā)癥冠脈導絲術中繼發(fā)性冠脈夾層發(fā)生率為術中繼發(fā)性冠脈夾層發(fā)生率為25%60%25%60%1 1n美國國立心肺血液病研究所(NHLBI)診斷標準約45的病例在PCI后立即造影可見冠狀動脈夾層1. 王海昌等,冠狀動脈介入治療并發(fā)癥處理操作技巧; 2. 楊毅寧等,臨床心血管病雜志, 2006-2, 22(2)45%45%

7、31%31%38%38%NHLBI225%25%60%60%不同研究方法和診斷標準不同研究方法和診斷標準術中冠脈夾層發(fā)生率術中冠脈夾層發(fā)生率冠脈導絲NHLBI將血管內(nèi)膜撕裂分為6型NHLBI Classification System for Coronary Artery Dissections分型特點血管造影示意圖急性閉塞發(fā)生率(%)A A管腔內(nèi)有X線可透區(qū)，少量或無造影劑滯留0B B雙腔（管）樣改變，少量或無造影劑滯留3C C管腔外有造影劑滯留，或見撕裂的內(nèi)膜片10D D螺旋形造影劑充盈缺損30E E內(nèi)膜撕裂伴持續(xù)的造影劑充盈缺損9F F引起遠端血流障礙或血管完全閉塞69冠脈導絲I. 邊

8、緣型夾層平面位于正常血管段與偏心斑塊的交界處II. 中心型發(fā)生在同心性或偏心性斑塊裂隙的下層IV. 假腔型在冠狀動脈內(nèi)腔與夾層之間無交通相連，假腔擴張致真腔受壓，斑塊下外膜擴張III. 無通道型由于重度鈣化，夾層入口通道不能被觀察到，僅能經(jīng)注射造影劑后才顯示夾層存在51%26%6%17%IVUS下冠脈夾層分為4型冠脈導絲輕度夾層A、B型極少導致缺血并發(fā)癥可不予處理中度夾層無明顯缺血征象或癥狀C型可伴有嚴重的癥狀和體征，并使急性心肌梗死、再次急診冠脈旁路搭橋術和死亡風險增加5-10倍，被認為是有被認為是有意義的冠脈夾層意義的冠脈夾層需要馬上處理重度夾層有缺血征象或癥狀的C型D至F型其他指征長夾層

9、長夾層（長度10mm）和導致殘余狹窄導致殘余狹窄50%50%的的夾層夾層增加缺血并發(fā)癥的危險即使沒有血流障礙也是置入支架的合理指征假腔型夾層假腔型夾層IVUS分型IV型，冠狀動脈內(nèi)腔與夾層之間無交通相連導致急性閉塞發(fā)生的主要原因之一。假腔一旦形成，真腔可能受壓阻塞。中膜暴露血小板凝聚，血小板形成導致急性閉塞發(fā)生需要馬上處理E、F型也有可能是血栓導致血栓導致，冠脈造影不易從形態(tài)上與血栓形成所鑒別，必要時需要行IVUS檢查冠脈夾層分型與預后的關系冠脈夾層分型與預后的關系冠脈導絲患者女性， 58 歲，廣泛前壁心肌梗死1 個月，再發(fā)心絞痛2w3支血管病變，合并糖尿病左前降支中段( LAD-D) 分叉病

10、變是1 個月前心肌梗死罪犯病變; 左旋支( LCX) 局限病變，處于轉折處; 右冠狀動脈( RCA) 兩處局限嚴重狹窄病例一：病例一：指引導絲操作粗暴導致夾層所致血管急性閉塞指引導絲操作粗暴導致夾層所致血管急性閉塞冠脈導絲采用Cullotte技術，置入2 枚DES病例一：病例一：指引導絲操作粗暴導致夾層所致血管急性閉塞指引導絲操作粗暴導致夾層所致血管急性閉塞冠脈導絲Stablizer supersoft 導絲到達病變處通過困難，造影顯示LCX 閉塞換用workhorse，頭端塑形一小彎(約60，半徑約5mm)，導絲到達病變遠端，頭端打彎病例一：病例一：指引導絲操作粗暴導致夾層所致血管急性閉塞指

11、引導絲操作粗暴導致夾層所致血管急性閉塞冠脈導絲采用采用LV LV 氏方法（回撤球囊同時注射對比氏方法（回撤球囊同時注射對比劑），證實導絲遠端在血管真腔內(nèi)劑），證實導絲遠端在血管真腔內(nèi)Final ResultFinal Result病例一：病例一：指引導絲操作粗暴導致夾層所致血管急性閉塞指引導絲操作粗暴導致夾層所致血管急性閉塞冠脈導絲男性，61 歲，LCX多處嚴重狹窄病變，中間支近端嚴重狹窄病例二病例二指引導絲通過病變后未確認在真指引導絲通過病變后未確認在真腔腔冠脈導絲Whisper，2.0mm BalloonLCX 遠端不顯影病例二病例二指引導絲通過病變后未確認在真指引導絲通過病變后未確認在真

12、腔腔冠脈導絲導絲遠端不在血管真腔內(nèi)，夾層形成Workhorse導絲塑形一較大彎曲(約45，半徑約6-7 mm)通過夾層進入LCX遠端真腔病例二病例二指引導絲通過病變后未確認在真指引導絲通過病變后未確認在真腔腔冠脈導絲親水導絲疏水纏繞型導絲彈簧圈外層 + 疏水涂層疏水導絲親水纏繞型導絲彈簧圈外層 + 親水涂層超滑導絲聚合物護套外層 + 親水涂層Fielder, WhisperBMW Universal II (Hybrid)Runthrough, Rinato, IntuitionIntuition誤區(qū)：親水導絲誤區(qū)：親水導絲 vs. vs. 疏水導絲疏水導絲冠脈導絲聚合物護套多聚物材質(zhì)，遇水分

13、子形成超滑的“果凍狀”表面親水涂層疏水涂層吸引水分子形成光滑的“凝膠狀”表面抵制水分子形成“蠟狀”表面易發(fā)脹斷裂耐久更潤滑觸覺反饋好跟蹤性好操控性好聚合物護套導絲（超滑導絲）易到達血管遠端，但也容易進入內(nèi)聚合物護套導絲（超滑導絲）易到達血管遠端，但也容易進入內(nèi)膜下，造成夾層膜下，造成夾層誤區(qū)：親水導絲誤區(qū)：親水導絲 vs. vs. 疏水導絲疏水導絲冠脈導絲軟導絲反復粗暴操作也可能產(chǎn)生夾層！硬導絲通過鈣化、扭曲病變時損傷、刺破血管壁CTO病變，導絲易進入內(nèi)膜下造成夾層指引導絲致夾層產(chǎn)生的原因指引導絲致夾層產(chǎn)生的原因冠脈導絲夾層處理的指引導絲操作要點夾層處理的指引導絲操作要點p夾層處理應選用頭端柔

14、軟，操控性好的導絲，避免使用超滑導絲，例如Whisper，PT，Pilot 等系列p考慮夾層形成后的形態(tài)，塑形并操作指引導絲避開夾層近端入口p塑形角度建議在60以上，甚至接近90p如果不能確認夾層形成特點：快速旋轉、緩慢推進，適時后退調(diào)整冠脈導絲夾層處理的常用方法夾層處理的常用方法p低壓力球囊再擴張 抵壓力、較長時間球囊再擴張（4atm，2-3min），閉合撕裂內(nèi)膜；近年已較少使用p冠脈支架 最好的措施p緊急CABG 無法置入支架，血流動力學不穩(wěn)定，尤其是多支冠脈病變發(fā)生嚴重內(nèi)膜撕裂冠脈導絲夾層處理的常用方法夾層處理的常用方法冠脈導絲導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶

15、出冠脈指引導絲常見并發(fā)癥指引導絲常見并發(fā)癥冠脈導絲病例三冠脈導絲病例三冠脈導絲穿孔及血管破裂處理的常用方法穿孔及血管破裂處理的常用方法p球囊封堵球囊封堵p心包穿刺術心包穿刺術p覆膜支架覆膜支架p封堵分支血管封堵分支血管冠脈導絲導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶出冠脈指引導絲常見并發(fā)癥指引導絲常見并發(fā)癥冠脈導絲回旋支中段閉塞，回旋支中段閉塞，OMOM開口狹窄開口狹窄左冠給右冠逆向供血左冠給右冠逆向供血病例四病例四 ：右冠：右冠CTOCTO導絲斷裂導絲斷裂冠脈導絲右冠中段右冠中段CTOCTO，斷端呈鼠尾狀，斷端呈鼠尾狀病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導絲斷裂導絲斷裂冠脈導

16、絲6F JR 4.0，PT2 MS不能通過閉塞段用力推送并持續(xù)旋轉導絲，頭部出現(xiàn)明顯彎曲病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導絲斷裂導絲斷裂冠脈導絲不能確認導絲是否到達遠端血管真腔回撤PT2 MS困難，左右旋轉緩慢退出后發(fā)現(xiàn)頭端導絲斷裂病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導絲斷裂導絲斷裂冠脈導絲Miracle 6,1.5x20mm Balloon支撐通過閉塞段，不能確認是否進入真腔；斷裂導絲頭端進入右冠分支血管病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導絲斷裂導絲斷裂冠脈導絲不同體位造影，確認M6進入夾層病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導絲斷裂導絲斷裂冠脈導絲M6撤出閉塞段，局部造影劑無外漏和殘留病例四病例四

17、：右冠：右冠CTO導絲斷裂導絲斷裂冠脈導絲重新進入重新進入M6M6，+M3x1+M3x1，仍不能找到真腔，仍不能找到真腔病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導絲斷裂導絲斷裂冠脈導絲更換AL 1.0，M6仍不能通過閉塞段到達遠端血管真腔病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導絲斷裂導絲斷裂冠脈導絲保持M6，深插AL，50ml注射器用力回抽指引導管，回抽第二次時將斷裂的導絲殘端吸入到指引導管內(nèi)病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導絲斷裂導絲斷裂冠脈導絲保持注射器負壓，一同撤出GC及M6病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導絲斷裂導絲斷裂冠脈導絲導絲斷裂處理的常用方法導絲斷裂處理的常用方法如果斷裂的導絲頭端能夠隨血流

18、移動時，可采用深插指引導如果斷裂的導絲頭端能夠隨血流移動時，可采用深插指引導管并負壓回吸的方法將其吸出管并負壓回吸的方法將其吸出如果斷裂的導絲殘端嵌頓在堅硬的閉塞段無法取出，可不做如果斷裂的導絲殘端嵌頓在堅硬的閉塞段無法取出，可不做特殊處理，如果開通了閉塞支可用支架將導絲擠壓到血管壁上特殊處理，如果開通了閉塞支可用支架將導絲擠壓到血管壁上冠脈導絲導絲進入夾層，致急性閉塞導絲穿孔、血管破裂導絲斷裂導絲不慎帶出冠脈指引導絲常見并發(fā)癥指引導絲常見并發(fā)癥冠脈導絲 男性， 41 歲，1個月前在當?shù)蒯t(yī)院診斷急性下壁心肌梗死，予以溶栓治療，目前仍有活動中胸部不適感覺 左冠狀動脈大致正常，RCA II 段有一

19、嚴重狹窄，遠端未顯影病例五病例五深插導管致指引導絲被甩出深插導管致指引導絲被甩出冠脈導絲6F JR 4.0，Runthrough，2.5mm 15mm BalloonStent病例五病例五深插導管致指引導絲被甩出深插導管致指引導絲被甩出冠脈導絲將導絲調(diào)整至PDA 并進行球囊擴張病例五病例五深插導管致指引導絲被甩出深插導管致指引導絲被甩出冠脈導絲深插指引導管，GC和GW 一起甩出冠狀動脈外PDA 閉塞，使用Workhorse塑形在PDA開口后指向血管下側病例五病例五深插導管致指引導絲被甩出深插導管致指引導絲被甩出冠脈導絲回撤球囊，推注對比劑顯示指引導絲在血管真腔內(nèi)Final result病例五病例五深插導管致指引導絲被甩出深插導管致指引導絲被甩出冠脈導絲 規(guī)范、耐心、精確操作（雙手，使用扭控器） 超滑導絲不易操控，慎用！ 指引導絲通過病變后應確認在真腔 對冠狀動脈病變的充分認識與評估,對各種導引導絲結構特性的精確掌握、靈活運用是保障冠狀動脈介入治療成功的關鍵。小結冠脈導絲