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1、 圍術(shù)期中心靜脈監(jiān)測的專家共識(shí)（2017）2017-12-13 12:29 王海英（共同執(zhí)筆人） 王祥瑞 王袁（共同執(zhí)筆人） 馮藝 X克玄 嚴(yán)敏 夏中元 顧爾偉 喻田（負(fù)責(zé)人） 一、概 述中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）是指上腔或下腔靜脈即將進(jìn)入右心房部位的壓力，清醒自主呼吸患者的CVP正常值為17mmHg。其主要反映的是右心室前負(fù)荷及回心血量的排出能力。CVP值的高低與靜脈回心血量、肺血管阻力及右心功能等有關(guān)，但其并不能反映左心功能。二、監(jiān)測前評(píng)估 中心靜脈壓力監(jiān)測是圍術(shù)期觀察患者生命體征的重要監(jiān)測技術(shù)。其主要適應(yīng)證及禁忌證如下：（一）適應(yīng)證 1. 術(shù)前

2、存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、脫水、休克、失血量較大、急性循環(huán)功能衰竭等。2. 行較大手術(shù)、手術(shù)復(fù)雜或時(shí)間長、預(yù)計(jì)術(shù)中有體液或血液丟失。3. 手術(shù)本身可引起血流動(dòng)力學(xué)的顯著改變。 4. 術(shù)中需施行血液稀釋或控制性降壓。5. 在難以評(píng)估尿量的情況下（如腎衰竭患者），需置入中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行容量評(píng)估。 6. 建立外周靜脈通路困難或患者需要迅速補(bǔ)充血容量，而外周靜脈通路不能滿足補(bǔ)液需要。 7. 術(shù)后需長期輸液或靜脈抗生素治療，以及全胃腸外營養(yǎng)治療。 8. 需經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管植入心臟臨時(shí)起搏器。9. 需暫時(shí)行血液透析的患者。 10. 其他 如預(yù)計(jì)術(shù)中出現(xiàn)空氣栓塞發(fā)生率較高或需要抽吸氣栓等。（二）禁忌證 1. 穿刺部位存在

3、感染。2. 凝血功能障礙患者為相對(duì)禁忌。另外，需注意的是對(duì)于患有上腔靜脈綜合征、近期安裝過起搏器的患者不能通過上肢靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管測定壓力，而應(yīng)選擇股靜脈。三、監(jiān)測前準(zhǔn)備 根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）發(fā)布在2012年3月出版的麻醉學(xué)（Anesthesiology）雜志上的中心靜脈穿刺置管實(shí)踐指南，中靜脈穿刺置管前準(zhǔn)備主要包括以下幾方面：1. 簽署知情同意書；2. 必須在無菌環(huán)境中進(jìn)行中心靜脈穿刺置管；3. 準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化的壓力監(jiān)測裝置，主要包括中心靜脈導(dǎo)管穿刺包、無菌手套、消毒液、注射器、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管、皮膚擴(kuò)X器、無菌鹽水、縫皮針、縫合線、壓力袋、一次性換能器、監(jiān)測設(shè)備等；

4、 中心靜脈穿刺徑路包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈等，其中以頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈最為常用。臨床實(shí)踐中，需根據(jù)患者病情及操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)來選擇最適宜的方法，（一）頸內(nèi)靜脈徑路頸內(nèi)靜脈位于頸總動(dòng)脈外側(cè)、胸鎖乳突肌深面。右側(cè)頸內(nèi)靜脈角度較平直，故更利于導(dǎo)管進(jìn)入，且其解剖位置變異少、標(biāo)識(shí)明顯、易于確認(rèn)；同時(shí)，由于左側(cè)進(jìn)針易損傷胸導(dǎo)管或胸膜頂，故臨床上絕大多數(shù)情況選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺點(diǎn)，成功率可達(dá)90%以上。穿刺可采用前路、中路或后路三種方法：胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)頸動(dòng)脈外側(cè)；胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交匯點(diǎn)即頸動(dòng)脈三角頂點(diǎn)，將頸動(dòng)脈推向內(nèi)側(cè)，針軸與皮膚呈3045，針尖指向同側(cè)乳頭；乳突與鎖骨

5、中線內(nèi)1/3交點(diǎn)連線與胸鎖乳突肌外緣之交點(diǎn)，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨水平，針尖向鎖骨切跡同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向。 在患者兩肩胛間下墊一薄枕，頭略偏向?qū)?cè)，頸部伸展，然后置頭低1530屈氏位，避免頭過度后仰和向?qū)?cè)偏，以保證穿刺時(shí)不宜進(jìn)入空氣。常規(guī)消毒鋪巾。如患者清醒，先行局部浸潤麻醉。定位后，使用接5ml注射器的22G、1.5英寸（3.8cm）探針穿刺，邊進(jìn)針邊回抽，一般1cm2cm即可見回血；進(jìn)針3cm仍未見回血，則保持負(fù)壓將穿刺針緩慢回抽至皮下，在進(jìn)針處呈小扇形探查。成功進(jìn)入后應(yīng)確認(rèn)方向、角度和進(jìn)針深度，然后拔出試探針，也可將針留在原位置。再使用穿刺針按試探針穿刺方向刺入頸內(nèi)靜脈，即可見回血，回抽通暢，則

6、從針腔內(nèi)放入導(dǎo)絲，插入導(dǎo)絲過程中應(yīng)密切注意心律變化，避免導(dǎo)絲過深引起心律失常。隨后，固定導(dǎo)絲退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，順導(dǎo)絲放入擴(kuò)X管，擴(kuò)X皮下，擴(kuò)X成功后再置入深靜脈導(dǎo)管，成人置管深度為12cm左右?；亓餮和〞澈罂p合固定或用保護(hù)膜保護(hù)，接中心靜脈壓測壓管或輸液，測壓管需用肝素生理鹽水沖洗排氣。（二）鎖骨下靜脈徑路常采用右側(cè)鎖骨下靜脈，患者仰臥，肩部墊高，上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨向前，使鎖骨間隙X開便于進(jìn)針，穿刺點(diǎn)在鎖骨中、內(nèi)1/3交界處鎖骨下1cm處，穿刺針指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)，經(jīng)過鎖骨與第一肋骨間隙即穿入鎖骨下靜脈，注射器內(nèi)始終保持負(fù)壓，緩慢進(jìn)針，見回血通暢后，按頸內(nèi)靜脈所述置管步驟

7、操作。四、中心靜脈壓力的測定中心靜脈壓力的測定包括水柱法和換能器法，鑒于換能器連續(xù)測壓較為準(zhǔn)確直觀，現(xiàn)常用于臨床。（一）傳感器零點(diǎn)設(shè)置原則 準(zhǔn)備肝素鹽水袋，并放入壓力袋，充氣加壓。用肝素鹽水沖洗換能器及相連的延長管以排氣。穿刺成功后，將換能器相連延長管與中心靜脈導(dǎo)管連接，并將換能器與相應(yīng)監(jiān)測儀導(dǎo)線連接，打開換能器三通并與大氣相通，以一個(gè)大氣壓為零點(diǎn)調(diào)零。待患者擺好體位后，固定換能器位置與腋中線第四肋間水平（右心房水平）一致。（二）影響壓力讀數(shù)準(zhǔn)確性的因素 1. 導(dǎo)管置入深度 導(dǎo)管位置過深，可致CVP壓力值偏低；位置過淺，CVP值偏高?？刹捎糜跋駥W(xué)技術(shù)確定置入導(dǎo)管位置。2. 操作者管理 如操作者

8、不熟悉，致置管后未及時(shí)接通液體；或測壓管道中有氣泡存在，未及時(shí)排氣；甚至管道接頭松動(dòng)、漏液。3. 零點(diǎn)定位 臨床一般以右心房中部水平作為標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)。保持心臟與床平行，才能保證測定零點(diǎn)的正確。4. 心功能、血容量和血管X力（表4-1）。 5. 胸內(nèi)壓 機(jī)械通氣，患者咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術(shù)因素均可通過改變胸內(nèi)壓影響中心靜脈壓的數(shù)值。6. 測壓系統(tǒng)的通暢度 測壓時(shí)，如血液返流、液體粘稠、血凝塊等因素均可造成通道不暢，影響測壓值的準(zhǔn)確性。故臨床常采用肝素鹽水間斷沖洗以保證測壓系統(tǒng)的通暢。五、CVP壓力波形的組成及臨床意義（一）CVP壓力波形的組成 CVP基本反映右心房內(nèi)壓的變化，C

9、VP波形一般由3個(gè)波峰a、c、v和負(fù)向波x、y共5個(gè)波組成，CVP波形的最后組成部分為h波，在正常時(shí)無法發(fā)現(xiàn)，除非心率緩慢或靜脈壓升高（圖1）。1. a波 位于ECG的P波之后，反映右心房收縮功能，其作用是在右心室舒X末期向右心室排血。2. c波 位于QRS波之后，是由于右心室收縮，三尖瓣關(guān)閉并向右心房突入，而導(dǎo)致右心房壓力一過性增高所致。 3. x波 在c波之后，隨著右心室的繼續(xù)收縮，右心房開始舒X，使右心房壓快速下降所致。4. v波 位于x波之后，是由于右心房舒X，快速充盈的結(jié)果。5. y波 位于v波之后，是由于三尖瓣開放，右心房血快速排空所致。6. h波 位于y波之后，偶爾表現(xiàn)為舒X中晚

10、期的壓力平臺(tái)。圖1 正常CVP波形 舒X期組成（y降支，舒X末期a波）和收縮期組成（c波、x降支、收縮末期v波）均明確標(biāo)記。由于心率緩慢，還可見到舒X中期平臺(tái)波形，即h波。通過各波形組成與ECG的R波間的時(shí)間關(guān)系來輔助波形識(shí)別。采用動(dòng)脈壓（ART）軌跡的波形時(shí)間容易混淆，這是由于收縮期動(dòng)脈壓上升支相對(duì)延遲的緣故 （二）CVP壓力波形變化的臨床意義1. 在竇性心動(dòng)過速時(shí)，a、c波融合；當(dāng)心房纖顫時(shí)，a波消失。2. 右心房排空受阻時(shí)，a波增高變大，多見于右心室肥厚、三尖瓣狹窄、急性肺損傷、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、縮窄性心包炎、肺動(dòng)脈高壓等。3. 三尖瓣返流時(shí)v波增大；右心室順應(yīng)性下降時(shí)a、v波

11、增大。4. 在急性心包壓塞時(shí)，x波變陡峭，而y波變平坦。六、監(jiān)測CVP的臨床意義臨床監(jiān)測CVP主要用于評(píng)估回心血容量及右心射血功能，CVP正常X圍為17mmHg，小于1 mmHg表示循環(huán)容量不足，大于7mmHg提示右心功能不全或容量超負(fù)荷，臨床上應(yīng)動(dòng)態(tài)地觀察CVP的變化，同時(shí)結(jié)合動(dòng)脈血壓來綜合判斷（見表4-1）。測定CVP應(yīng)注意及時(shí)完成零點(diǎn)校正。表4-1 引起CVP變化的原因及處理七、并 發(fā) 癥 中心靜脈穿刺置管術(shù)是一種有創(chuàng)性的操作，麻醉科醫(yī)師有必要對(duì)圍術(shù)期中心靜脈穿刺及監(jiān)測過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行全面的認(rèn)識(shí)。相關(guān)并發(fā)癥主要包括以下幾方面：1. 損傷血管、心臟，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包壓塞 這主要由

12、于插入導(dǎo)管過深所致，引起右心房穿孔，一旦發(fā)生，幾乎很難搶救。而心包壓塞則由于導(dǎo)管插入心包腔，引起心包積液，產(chǎn)生致命的心包壓塞。心包壓塞的主要臨床表現(xiàn)包括，患者突然呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、胸骨后疼痛、頸靜脈怒X，同時(shí)伴有低血壓、奇脈、心音低而遙遠(yuǎn)。2. 氣胸、血胸或血?dú)庑?主要由于操作過程中刺破胸膜或穿透靜脈或動(dòng)脈與胸膜所致。當(dāng)穿刺時(shí)難度較大、穿刺過程中患者出現(xiàn)劇烈咳嗽以及穿刺后患者出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音降低，應(yīng)考慮發(fā)生氣胸的可能，必要時(shí)可通過胸片明確診斷，并及早行胸腔閉式引流。穿刺時(shí)損傷肺尖，發(fā)生局限性氣胸，患者可無臨床癥狀，肺上小的刺破口也可自行閉合。但穿刺后患者進(jìn)行機(jī)械通氣，則有可能引

13、起X力性氣胸，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。3. 出血及血腫 常由于穿刺過程中誤傷動(dòng)脈所致。經(jīng)壓迫后血腫并不明顯。因疾病需要進(jìn)行抗凝治療的患者，血腫發(fā)生率較高，一旦發(fā)生，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。4. 空氣栓塞 在更換接頭、注射器以及檢測導(dǎo)管是否在位時(shí)，可能會(huì)有空氣經(jīng)針孔或?qū)Ч苓M(jìn)入血管。尤其是鎖骨下靜脈穿刺后，由于靜脈壓力相對(duì)較低，吸氣時(shí)可為負(fù)壓，增加了空氣栓塞的發(fā)生幾率。 5. 血栓性靜脈炎、感染 手術(shù)后需長時(shí)間留置導(dǎo)管治療的患者，可能出現(xiàn)血栓性靜脈炎；此外，由于操作中反復(fù)穿刺，或未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，可發(fā)生感染。當(dāng)患者臨床上出現(xiàn)原有疾病無法解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血象增高、穿刺部位壓痛或紅腫等炎癥反應(yīng)時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并

14、留取導(dǎo)管標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。八、穿刺相關(guān)并發(fā)癥的防治（一）穿刺相關(guān)性感染 1. 置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，需采用嚴(yán)格無菌技術(shù)。2. 對(duì)于免疫功能低下者，除應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作外，還應(yīng)根據(jù)患者情況，預(yù)防性給予抗生素，但不應(yīng)常規(guī)使用。3. 應(yīng)根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)成本和預(yù)期置管時(shí)間，選擇置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶銀等涂層導(dǎo)管。但是置入抗微生物涂層導(dǎo)管不能替代其它感染預(yù)防措施。4. 穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)根據(jù)臨床需求，同時(shí)兼顧穿刺位點(diǎn)避開被污染區(qū)或可能被污染區(qū)或易污染區(qū)（如燒傷或被感染皮膚、鄰近氣管造口術(shù)或開放性手術(shù)傷口處）。成人盡可能選擇上身穿刺點(diǎn)，以降低感染發(fā)生率。5. 使用縫線、U形釘或無菌膠帶固定導(dǎo)管，并應(yīng)用透明

15、封閉生物敷料以保護(hù)中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位不受感染。6. 當(dāng)通過現(xiàn)有中心靜脈導(dǎo)管注射或抽吸時(shí)，每次進(jìn)行操作之前，均應(yīng)對(duì)導(dǎo)管通路口進(jìn)行消毒，不使用時(shí)應(yīng)關(guān)閉和遮蓋。7. 每日檢查導(dǎo)管置入部位有無感染癥狀，當(dāng)懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，需拔除導(dǎo)管，更換穿刺點(diǎn)重新穿刺置管。8. 應(yīng)該根據(jù)臨床需求，確定導(dǎo)管留置時(shí)間。（二）機(jī)械性創(chuàng)傷的預(yù)防1. 導(dǎo)管穿刺位點(diǎn)的選擇應(yīng)基于臨床需求和醫(yī)師判斷、經(jīng)驗(yàn)及技能。對(duì)于成人，導(dǎo)管穿刺位點(diǎn)應(yīng)考慮選擇上身，以最大限度地降低血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2. 導(dǎo)管大小和型號(hào)的選擇應(yīng)基于臨床需求選擇最小型號(hào)的導(dǎo)管。3. 選擇Seldinger技術(shù)（穿透法）或改良的Seldinger技術(shù)（穿

16、入法）置管應(yīng)基于臨床需求和操作者的技能、經(jīng)驗(yàn)。在擴(kuò)X器或大腔導(dǎo)管置入前需確定導(dǎo)絲在靜脈內(nèi)，此時(shí)采用改良的Seldinger技術(shù)置管可以提供更穩(wěn)定的靜脈通路。4. 行穿刺置管時(shí)，可采用超聲成像引導(dǎo)進(jìn)行血管定位和確定血管通暢性。5. 通過引導(dǎo)針置入導(dǎo)管后，應(yīng)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，方法包括超聲、測壓法、壓力波形分析和靜脈血?dú)獾?，而不?yīng)基于血液顏色或無搏動(dòng)血流判斷。6. 導(dǎo)管置入后，需證實(shí)導(dǎo)管尖端的位置，方法包括胸片、熒光透視和連續(xù)心電圖等；7. 若擴(kuò)X器或大腔導(dǎo)管意外置入動(dòng)脈血管，應(yīng)使擴(kuò)X器或?qū)Ч芰粼谠唬⒘⒓醋稍兤胀饪?、血管科或介入放射科醫(yī)師，商量是否手術(shù)或非手術(shù)移除導(dǎo)管。8. 肺損傷及氣胸 應(yīng)嚴(yán)格

17、掌握進(jìn)針方向與深度，穿刺過程中一旦出現(xiàn)呼吸困難、呼吸音降低等肺受壓的癥狀，則應(yīng)高度警惕，立即退出導(dǎo)管，行影像學(xué)檢查并做相應(yīng)處理。 對(duì)上述損傷進(jìn)行評(píng)估及適當(dāng)處理后，麻醉科醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊，決定是否進(jìn)行擇期手術(shù)。九、超聲引導(dǎo)下的中心靜脈穿刺置管常用的中心靜脈穿刺置管操作有一定風(fēng)險(xiǎn)，可產(chǎn)生上述各種不良并發(fā)癥。目前，國內(nèi)外大量臨床研究表明，與經(jīng)驗(yàn)性盲法相比，超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管術(shù)可明顯提高穿刺置管成功率，減少穿刺時(shí)間與次數(shù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。（一）頸內(nèi)靜脈穿刺置管 目前，臨床常用的超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管主要為右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。在超聲引導(dǎo)穿刺操作前，首先應(yīng)使用探頭查找頸內(nèi)靜脈和動(dòng)脈，

18、判斷靜脈具體位置，避免誤穿動(dòng)脈。 超聲定位及具體穿刺方法： 穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾； 超聲探頭的準(zhǔn)備：首先需對(duì)探頭進(jìn)行消毒，在探頭上涂耦合劑，用無菌套將探頭及其連線包裹； 超聲圖像：在患者的穿刺部位涂抹無菌石蠟油和耦合劑，保持皮膚和探頭之間隨時(shí)有液體存在。在頸動(dòng)脈三角的上端處將探頭與頸部縱軸垂直放置，即可獲得頸內(nèi)靜脈橫截面超聲圖像（圖2）。頸內(nèi)靜脈呈圓形或橢圓形，加壓探頭時(shí)管徑顯著縮小甚至閉鎖。其淺部為胸鎖乳突肌，內(nèi)下方為頸動(dòng)脈。在頸動(dòng)脈三角的上端稍向下處將探頭與頸部縱軸平行放置，即可獲得頸內(nèi)靜脈縱切面超聲圖像（圖3）。 操作：確定探頭標(biāo)記側(cè)后，距離探頭0.5cm1.0 cm，穿刺針與皮膚呈3

19、045，保證探頭與穿刺針在同一平面，以確保穿刺針和靜脈同時(shí)顯示在屏幕上，且穿刺針需在超聲視野X圍內(nèi)。針尖進(jìn)入血管后，回抽注射器，回血順暢則表明穿刺針斜口完全位于頸內(nèi)靜脈，再進(jìn)一步常規(guī)置管固定。技術(shù)選擇短軸平面內(nèi)技術(shù)（圖4）：垂直放置探頭，獲得頸內(nèi)靜脈橫截面超聲圖像，保持與探頭方向平行，從探頭外側(cè)進(jìn)針。此方法缺點(diǎn)在于進(jìn)針方向和靜脈垂直，放置導(dǎo)絲和導(dǎo)管時(shí)會(huì)出現(xiàn)阻力和困難。 圖5 頸內(nèi)靜脈穿刺短軸平面外技術(shù)示意圖短軸平面外技術(shù)（圖5）：垂直放置探頭，獲得頸內(nèi)靜脈橫截面超聲圖像，從探頭中間與探頭垂直進(jìn)針，余按常規(guī)操作。此方法缺點(diǎn)在于不能看到針尖位置，故需注意進(jìn)針深度，一般不超過4cm。此方法放置導(dǎo)絲和

20、導(dǎo)管時(shí)很少出現(xiàn)困難。長軸平面內(nèi)技術(shù)（圖6）：獲得頸內(nèi)靜脈縱切面超聲圖像。從探頭頭側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針方向與探頭平行，余按常規(guī)操作。當(dāng)患者頸部長或探頭的長度小時(shí)，此方法方便可靠。圖6 頸內(nèi)靜脈穿刺長軸平面內(nèi)技術(shù)示意圖（二）鎖骨下靜脈穿刺置管超聲引導(dǎo)鎖骨下深靜脈穿刺置管臨床使用較少。具體方法參照傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性穿刺置管方法。常規(guī)消毒鋪巾、準(zhǔn)備超聲探頭，使其平坦面接觸皮膚，利用探頭橫向或縱向掃查血管走向，找到血管橫截面（圖7）或縱切面（圖8），清楚探查到鎖骨下靜脈和動(dòng)脈。仍需保證探頭與穿刺針在同一平面，穿刺針在超聲視野X圍內(nèi)。針尖進(jìn)入血管后，回抽注射器，回血順暢，穿刺針斜口完全位于鎖骨下靜脈，進(jìn)一步常規(guī)置管固定。14 / 14