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1、行政管理制度一、會議制度（一）各級各類人員會議，與會者必須按時到會不得早退，違犯者按工作制度有關條款處理。（二）會議期間遵守會議紀律，認真做好記錄、關閉 。（三）會議有關事項屬保密范圍，按保密制度執(zhí)行。（四）按醫(yī)院規(guī)定召開以下會議1、院長辦公會議：每月召開一次，主要討論、解決有關醫(yī)教、研以及行政、后勤管理等問題。2、院行政辦公會：每兩周召開一次，（周五下午）由院長主持；只能科室負責人、科主任、護士長參加；傳達上級指示，處理協(xié)調醫(yī)院日常工作，小結本期工作，布置下期工作。3、晨會;由科主任、護士長主持，全科工作人員參加。進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的問題，布置當日

2、工作。周一晨會要小結本科上周工作情況，傳達上級指示，布置本周工作。門診每周召開一次晨會，由門診主任主持，全體門診工作人員參加。4、全院職工會：由院領導主持，全體職工參加。傳達有關上級指示，總結本階段工作情況，布置下階段工作，一般每一個月一次。二、辦公室工作制度1、負責全院的人秘及協(xié)助院長做好行政管理工作。2、按時完成全院工作計劃、總結及有關文件的擬稿。3、負責檢查、督促醫(yī)院各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況，協(xié)調各科室日常工作。4、安排各種行政會議、做好會議記錄。5、及時收集衛(wèi)生醫(yī)療信息，做好文件的收發(fā)登記、傳閱立卷歸檔、保管、嚴格保密制度。6、負責外賓的接待及來信來訪工作。7、嚴格管理好印鑒的使用。8、

3、及時記錄醫(yī)院的各項重大事務。三、醫(yī)務科工作制度1、具體組織、實施全院的醫(yī)療、教學、科研、預防工作。2、制度醫(yī)學業(yè)務計劃，經院領導批準后，組織實施并經常檢查督促，總結匯報。3、組織檢查考核餓全院業(yè)務技術水平及實際操作能力。4、制定醫(yī)技人員的進修、學習及培訓計劃，并具體組織實施。5、協(xié)助醫(yī)院人事部門做好技術人員的晉升、獎勵、懲罰、調配等工作。協(xié)調各科之間的業(yè)務關系。6、制定全院技術人員的配套計劃，負責招聘人員的初審，對條件具備者匯報院長審批。7、組織危重病人的搶救、會診及危重病例、死亡病例的討論。8、監(jiān)督藥品、醫(yī)療設備的管理及供應工作。四、總務科工作制度1.負責全院的后勤保障工作。2.負責組織物資

4、供應。保證醫(yī)療、科研、教學、預防工作的順利進行。3.根據實際需要制定各類物資的采購計劃，報領審批后執(zhí)行。4.采購物資時必須二人以上參與。實際比價采購。禁止任何形式的回扣。禁止假、冒、偽、劣及滯銷積壓商品入庫。5.履行驗收入庫存制度，做好物、款、憑證三對照。入庫存物資要防止積壓、霉爛、損壞、變質。倉庫要防火、防盜、防爆。6.經常深入科室，了解需求，實行下送、下收、下修、滿足臨床科室需求。1.正確貫徹執(zhí)行各項財經政策，加強財務監(jiān)督，嚴格財經紀律，財務人員要以身作則，奉公守法。2.合理組織收入，嚴格控制支出，凡是該收的要抓緊時間收回，無計劃的開支應堅決杜絕。對于臨時必須的開支，應按審批手續(xù)辦理。3.

5、正確及時編制年度和季度的財務計劃（預算），按照規(guī)定的格式和期限，報送會計月報和年報（決算）4.加強醫(yī)院經濟管理，定期進行活動分析，并會同有關部門做好經濟核算工作。5.采購開支等一切會計事項，其原始憑證又經手人、驗收人和主管理負責人簽字后，方能以據報銷。出差或因公借支，須經主管領導批準，任務完成后及時辦理代帳報銷手續(xù)。6.會計人員要及時清理債權和債務，防止拖欠，減少呆賬。7.財務部門應與有關科室配合，定期對房屋、設備、家具、藥品、器械等資產進行經常地監(jiān)督，及時清查庫存，防止浪費和積壓。8.每日收的現金要當日送存銀行，庫存現金不得超過銀行的規(guī)定定額。出納和收費人員不得以長補短。如有差錯，由經手人詳

6、細登記，集中討論，找出原因后報告領導批示處理。9.原始憑證、賬本、工資清冊、財務決算等資料，以及會計人員交接，均按財政部門的規(guī)定辦理。六、醫(yī)院收入管理制度1.認真執(zhí)行國家物質政策，嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準，做到應收則收，因收不漏。2.醫(yī)院的各項收入由財務科統(tǒng)一管理，各科室不得私口截留私分，不得有賬外收入，另立“小金庫”。3.新增項目必須按核算后的實際成本，經院領導研究同意，由院辦呈報主管局及物價部門審批備案后，由財務可執(zhí)行，不得隨意擴大、提高收費標準。4.嚴格執(zhí)行收入憑證管理制度，加強門診、住院的收費管理工作，醫(yī)藥費當日發(fā)生當日入賬，定期結算。5.各種廢品變價和包裝回收款，經濟活動中的讓利或回扣以

7、及承辦各類學術會議等活動的收入，統(tǒng)一上交財務科，按有關規(guī)定獎勵或返回。6.根據患者病情和治療需要，加強預交金的催收和管理，減少患者欠費的發(fā)生。7.挖掘設備和技術條件的潛力擴大醫(yī)療服務項目，增加收入。8.藥品銷售的批零價按國家規(guī)定的加成率計算。9.加強門診、住院的收費管理工作，嚴格執(zhí)行收費管理制度，積極組織收入。10.各項收入核算按國家統(tǒng)一規(guī)定的醫(yī)院會計制度，進行賬務處理。七、成本核算制度1.醫(yī)院應認真做好以減少消耗（包括人、財、物力與時間）為核心的成本核算工作。努力控制不合理開支，降低成本消耗，提高醫(yī)院運營效益。2.醫(yī)院大型設備購置，大型投資項目和新業(yè)務、新技術的開發(fā)引進等，須經過認真的論證和

8、效益評估。在用設施，應逐步實行定期的效應分析制度。3.醫(yī)院和科室應本著增收節(jié)支、按效益分配、效益優(yōu)先、兼顧公平原則，制定職工工資和超額勞務補貼的分配方法。4.對能源和各種消耗材料，須在認真考察核實的基礎上，本著節(jié)約高效的原則，制定相應的定額指標，實行節(jié)獎超罰。5.對某些高成本、高消耗、低效益或負效益的科室或工作，須認真分析原因，及時進行整改。八、財產物資入庫保管制度1.每月接物資的常規(guī)消耗量編制清購計劃，并按計劃采購。物資入庫后及時驗收，不合格物資不準入庫。2.庫存物資按品名、性質、類別分類存放，做到清潔衛(wèi)生，整齊有序，被服家具一律要印字存放。3.辦公用品、消耗品、五金、交電、其它材料的庫存量

9、不得超過2.5月，禁止長期積壓。4.庫房物資之間的距離應保持通風良好，防止物品受潮、發(fā)霉、損壞、鼠咬、蟲害、應定期做好庫房的清潔衛(wèi)生。5.物資的進出需認真填寫好驗收單（一式三聯(lián)）和出庫單（一式三份）。6.低值及其它材料要上低值其它財產保管清冊賬，由各科負責人與經辦人雙方簽字認可為準，固定資產上固定資產賬。7.庫存物資保管用舊存新，科室領用以舊換新。8.定期清查庫存物資，每季盤庫一次，每年終由財產清查小組清查一次，做到賬物相符。9.財產清查小組由主管院長負責，成員由總務、財務和庫房保管人員組成。10庫房生嚴禁吸煙，嚴禁存放私人物品。11.下班關好門窗和多有電路開關，以防意外事故。九、收費室工作制

10、度1.按時上下班，上班時間不會客。2.每天下班前要和藥房對賬，每天收入現金全部存入銀行，按時完成報表任務。3.不準親屬帶班，任何私人不準從收費室、轉賬室借款。4.收費人員工作必須細心負責，態(tài)度要熱情和藹，準確掌握藥價和各種收費標準，簡化手續(xù)、減少排隊。5.交付現金要唱收、唱付、當面點清，開出收據，留有存根復核和備查，少收、錯收由個人負責。6.病員出院、住院處根據病房的出院通知單結算、收費或記賬。7.病員住院期間，住院處應定期到病房結算。自費者，要隨時與家屬聯(lián)系交清，以免造成呆賬。對欠賬者，要抓緊催收。8.收費處要建立交接班制度。交接時現金要當面點清，最后匯總，清點錢、賬相符后交會會計出納處理。

11、如有不符，需立即查清原因，及時解決。十、考勤及請假制度1.全院考勤由辦公室具體負責。嚴格執(zhí)行上班刷卡制，不準代刷卡。各科室負責人對每天的出勤情況進行檢查，每周匯總，匯報辦公室。2.工作期間要服裝整齊，言行莊重，不得嬉戲或口出臟話。3.工作時間不準做私事，打毛衣、帶孩子、不準托班、串崗、不準玩撲克、下棋、看電視等。4.有事請假，按程序辦理請假手續(xù)，無請假手續(xù)者按曠工處理。5.事假：一天以內由科室負責人批準，超過一天由科室簽署意見報院長批準后，到辦公室辦理手續(xù)?？剖邑撠熑苏埣傩柙洪L審批并到辦公室辦理手續(xù)。事假每月累計三天者，按天扣發(fā)津貼和獎金。超過三天者按天扣發(fā)工資。6.病假必須有醫(yī)療證明，院長批

12、準，病假每月累計達一周者，按天扣發(fā)津貼和獎金。超過一周者，按天扣發(fā)工資。7.婚、產假：按計劃生育工作規(guī)定執(zhí)行。8.喪假：按國家規(guī)定執(zhí)行。9.因公負傷者其工資津貼及獎金與正常上班職工同。10.各種請假按批準時間計算，超過期限未辦理續(xù)假手續(xù)者，按曠工處理，停發(fā)工資及一切津貼。一次曠工超過三天者，視為自動離職，給予處名。十一、請示匯報制度凡有下列情況，必須及時向領導請示報告1.嚴重工傷，重大交通事故，大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時.2.凡有重大手術，重要臟器切除、截肢。首次開發(fā)的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時。3.緊急手術而病員的單位領導家屬不在時。4.發(fā)生醫(yī)療事

13、故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，并發(fā)現成批藥品變質時。5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時。6.重大經濟開支報批時。7.增補、修改規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時。8.工作人員應出差、院辦會診、接受院外任務時。9.參加院外進修學習，接收來院進修人員等。十二、醫(yī)療廣告及舉辦義診活動管理制度1.嚴格按照中華人民共和國廣告法及醫(yī)療告訴管理辦法進行醫(yī)療廣告宣傳及舉辦義診活動。2.醫(yī)療廣告宣傳必須我院實際，內容要真實、健康、科學、準確、不以任何形式欺騙、誤導公眾。3.發(fā)布廣告前要申辦醫(yī)療廣告證明，經市衛(wèi)生局等有關部門審批后，再進行廣告宣傳及義活動的實施。4.嚴格按照醫(yī)療廣告證明標準的范圍

14、發(fā)布醫(yī)療廣告不擅自擴大宣傳范圍，轉讓醫(yī)療廣告證明。5.醫(yī)療廣告不出淫穢、迷信的文字及畫面，不利用權威醫(yī)生的名義；不出現治愈、診療效果等。6.舉辦義診必須主題鮮明、健康并結合全國、省、市衛(wèi)生醫(yī)療宣傳活動進行。在舉辦前要向衛(wèi)生室管理部門申請，批準后方可舉辦。第二章-診療管理制度一、醫(yī)務科工作制度1.樹立為領導服務、為醫(yī)療第一線服務、為群眾服務的思想，廉潔奉公，謙虛謹慎。2.經常深入科室，了解聽取意見，督促檢查各種醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行情況，尤其重危、急診、疑難及大手術前后患者處理問題，發(fā)現問題及時督促解決，對科室提交的申請報告或請示的問題，能解決者立即決絕，不能解決或不屬于本職范圍者，應及時給予答

15、復和主動向有關部門聯(lián)系。3.每年組織兩次醫(yī)務人員“三基訓練”考核。4.分析存在的問題，采取相應的措施及對策。每周、月季分別對臨床、醫(yī)科進行工作質量抽查和全面檢查。5.協(xié)助院長、分管院長隔周組織科主任例會：每季組織一次臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席會、技術委員會和醫(yī)療護理質量管理委員會會議。6.每周一下午向分管理院長匯報上周醫(yī)療工作運行情況，請示本周工作安排問題。7.每周五下午開科務會，總結本周工作，商議下周工作安排。8.按時參加院領導召集的其他會議，堅持請示報告制度。=二、醫(yī)療質量管理制度1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。2、醫(yī)院要建立健質量保證體系，即建立院、科二級質量管理

16、組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。3、院、科二級質量組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。4、質量管理方案的主要內容包括：制定質量管理目標、指示、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。5、醫(yī)院要加強對全體人員的質量管理教育，組織其參加質量管理活動。6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。7、質量檢查結果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結合，并納入醫(yī)院評審。=三、門診首診負責制1、一般急診病人，參照門診首診負責制執(zhí)行，由急診護士通知有關科室值班醫(yī)師。2、重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應首先對病人進行一般搶救，并馬上通知有關科室，

17、值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生的問題，由首診醫(yī)師負責。3、如遇復雜病例，需兩科或多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師首先實行必要的搶救，并通知醫(yī)務科。以便立即調集各有關科室值班醫(yī)師，護士等有關人員。當調集人員到達后，以其中職稱最高者負責組織搶救。四、急診觀察室制度1、不符合住院條件或手續(xù)不全，但根據病情尚需急觀察的患者，可收觀察室作暫處理。2、急診室值班醫(yī)師和護士，應根據病情嚴密之一觀察與治療。凡收入急診觀察的患者，必須開好醫(yī)囑，按規(guī)定及時定好留觀病例，并隨時記錄病情變化及處理經過，做好病情交班。3、急診室值班醫(yī)生早晚分別檢查患者一次，重癥患者則需隨

18、時檢查。門診部主任（或急診主任）每日檢查患者一次，并及時提出處理措施。4、急診室值班護士，應隨時主動巡視患者，密切觀察病情變化，按時進行護理并及時記錄，反應情況，以免耽誤病情。5、急診值班醫(yī)護人員對留觀患者，要按時詳細認真進行交接班，并做好書面記錄。6、對較危重患者，在搶救脫險或病情允許后，根據入院條件確定離院或護送入院治療。=五、三級醫(yī)師負責制度1、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主任醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。2、醫(yī)師三級負責制體現在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決、疑難、醫(yī)療文件書寫、質量管

19、理等方面。3、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的 工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。4、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者做出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；叵下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師為能親自查看患者既做出不切實際和處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延二延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。5、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術探討。=六、查房制度1

20、、要按規(guī)定做到按時查房。2、要作查房前的充分準備。3、要嚴肅、認真、全面、細致、詳細地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質量。4、查房中要發(fā)揚學術民主，要重視下級醫(yī)護人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級醫(yī)師意見執(zhí)行。5、查房中藥重視與病人和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。6、要將查房情況和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。7、查房結束后及時整理醫(yī)囑并分頭負責執(zhí)行。8、查房過程中要注意保護性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。=七、病歷書寫制度為提高病歷的質量，醫(yī)護人員必須以積極負責的精神和實事求是的科學態(tài)度、客觀、真實、準確、及時、完整、嚴肅認真的書寫病歷。病歷書寫應遵循以下基本規(guī)則和要求：1、病歷書

21、寫時應當使用藍墨水或碳素墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除外），門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍色或黑色的圓珠筆。2、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱等可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q的手術名稱應加引號。3、病歷中各項記錄必須按規(guī)定格式認真填寫，要求內容客觀、真實、準確、及時、完整、突出重點，層次分明；表述準確，語句簡練、通順、標點正確；字不出格、跨行；不得刪畫和貼補。書寫過程中出現錯字、錯句、應當用雙橫線在錯字、錯句上，不得采用刮、粘、涂、貼、等方法掩蓋或抹去原來的字跡。4、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)

22、的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名、審查、修改應保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并在簽名右下角注明修改時間；修改病歷應72小時內完成。5、進行醫(yī)務人員應取得合法執(zhí)業(yè)資格并在當地醫(yī)療主管部門注冊，由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的能力認定后方可書寫病歷。6、門診病歷及書寫，急診病歷了在接診的同時或處置完成后及書寫。住院病歷中的入院記錄應于患者入院后24小時內完成。首次記錄在8小時內完成。7、因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程，以及向患者及其親屬告知的重要事項等有關資料。8

23、、病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如2002/11/27）急診、搶救等記錄應注明至“時、分”，按照“小時、分/上，下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN，中午12點30分記為0:30Pm，夜間12點30分記為0:30Am。病歷記錄按規(guī)定的內容書寫，各項記錄書寫結束在右下角簽全名，字跡應清晰易認。上級醫(yī)師審核簽名在署名醫(yī)師的左側，以斜線相隔，并在簽名的右下角注明修改時間。10、病歷書寫應規(guī)范使用漢字，簡化字，異體字按新華字典為準，不得自行杜撰。杜絕錯別字。11、疾病診斷，手術、各種治療操作的名稱書寫原則上應符合ICD-10和

24、ICD-9-CM-3的規(guī)范要求。編碼必須符合規(guī)范要求。12、各種表格欄內必須認真填寫，無內容者畫“”。每張記錄用紙均需完整填寫楣欄（患者與共者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號等）及頁碼。13、藥物過敏者，應病歷中用紅筆住迷宮過敏藥物的名稱。14、各種檢查報告單應分別按報告日期順序呈瓦狀粘貼整齊。15、對按照有關規(guī)定需要取得患者的書面同意方進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等）應當由患者本簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證）。患難與共者不具備全民事行為能力時，應當由其法定代理簽字；患者因病無法簽字時應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其相關第一人簽字；為搶救患者，在法定代

25、理人或近親屬，親系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。代簽字者應注明與患者的關系。16、應實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或患者近親屬無法簽署意見書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書，并及時記錄代簽字者應注明與患者的關系。=八、醫(yī)囑制度醫(yī)囑是指經治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑由經治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。1、醫(yī)囑內容應當準確、清楚、每項醫(yī)囑只能包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。2、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅墨水在醫(yī)囑內容第二字后重疊寫“

26、取消”字樣，并在停止日期期欄用紅墨水筆注明取消日期、時間并簽字。3、一般情況下，醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊呒蔽；颊咝枰逻_口頭遺囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)生應即刻據實補記。4、長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、病區(qū)、住院號、頁碼、醫(yī)囑日期及時間、醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽字、執(zhí)行時間、執(zhí)行人簽名。醫(yī)囑須經兩人核對并簽名。5、長期醫(yī)囑內容順序為：護理常識、護理級別、病?；虿≈?，隔離種類，飲食、體位，陪客，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等。6醫(yī)囑單書寫要求： （1）每項醫(yī)囑頂格書寫，一行未寫完的內容，書寫第二行時后移一格。若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫于第二行。 （2）若由數

27、條醫(yī)囑時間相同，只需要第一行及最后一行寫明日期、時間、簽名、余項不用以“引號”標記。 （3）凡轉移、手術、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑的下面畫一紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。轉科、手術、分娩以后醫(yī)囑應緊接紅線下書寫，不另起一頁；重整醫(yī)囑時，應保留最后空行用藍墨水書寫“重整醫(yī)囑”，并在日期、時間欄內寫明當天日期、時間。 （4）長期醫(yī)囑單超過兩張及時整理。重整醫(yī)囑應抄錄有效地長期醫(yī)囑，由整理醫(yī)師簽名。 （5）長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即生效。 （6）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內，指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑應嚴格在指定時間內執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后人注明招待時間并簽名。 （7）長期

28、備用醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）：應寫在長期醫(yī)囑欄內。執(zhí)行前應查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間，每執(zhí)行一次后，均應在臨時醫(yī)囑欄內做記錄，并注明執(zhí)行時間。PRN醫(yī)囑有效時間在24小時以上，經治醫(yī)師注明停止時間后失效。 （8）臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：應寫在臨時醫(yī)囑欄內，執(zhí)行后執(zhí)行人簽名并注明執(zhí)行時間，SOS醫(yī)囑僅在12小時內有效，過期尚未執(zhí)行則失效。=九、醫(yī)生值班交接班制度1、各科室在辦公時間及假日，需設有值班醫(yī)師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接收各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應巡視病室，了解危重病員并做好床前交接。3、各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處

29、理事項記入交接薄，并做好交接班工作。值班醫(yī)師對危重病員應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理。5、值班醫(yī)生遇有疑難問題時，應請主治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開，必須向值班護士說明去向。7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得到休息時，應根據情況給予適當補休。8、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師報告，并向主治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。=十、處方管理制度1、為加強處方開具、調劑使

30、用、保存的規(guī)范化管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障患者用藥安全，依據執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療機構管理條例等有關法律、法規(guī)、制定本辦法。2、本辦法適用于開具、審核、調劑、保管處方的相應機構和人員。3、處方由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的、由藥學專業(yè)技術人員審核、調配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。4、處方藥必須憑醫(yī)師處方報售、調劑和使用。醫(yī)師處方和藥學專業(yè)技術人員調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則，并注意保護患者的隱私權。5、經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師地點取得相應的處方權。經注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師或加蓋執(zhí)業(yè)醫(yī)師

31、簽章取得處方權。經注冊的執(zhí)業(yè)在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預防、保健機構執(zhí)業(yè)，在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權。試用期的醫(yī)師開具處方，須經所在醫(yī)療、預防、保健機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名加蓋專用章后當有效。醫(yī)師須在注冊的醫(yī)療、預防、保健機構簽名留樣及專用簽章備案后方可開具處方。醫(yī)師被責令暫停執(zhí)業(yè)、被責令離崗培訓期間或被注銷、吊銷執(zhí)照證書后，其處方權即補取消。6、醫(yī)師應當根據醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療范圍、藥品說明中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁盡、不良反應和注意事項等開具處方。7、處方開具當日有效。特殊情況下需要延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

32、8、處方格式由三門部分組成：前記：包括醫(yī)療、預防、保健機構名稱，處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添加?？埔蟮捻椖俊Ｕ模篟P或R（拉西文Recipe取消的縮寫）標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數量、用法用量。后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用章，藥品全額以及審核、調配、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術人員簽名。9、處方由醫(yī)療機構按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制：麻醉藥品方、急診處方、兒科除非那個、普通處方的印刷用紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并處方上角以文字注明。10、處方書寫必須答合下列規(guī)則： （1）處方記載的患者一般項目應清晰：完整，并與病歷記載

33、相一致。 （2）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?（3）處方字跡應當清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。 （4）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫，醫(yī)療、預防、保健機構或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號，書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。 （5）年齡必須寫十足年齡，嬰兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。=十一、會診制度1、會診注意事項會診時要注意做到： （1）嚴格掌握會診的指征，既要防止該會診而不及時進行會診的失職現象，又要避免不必會診或不急于馬上會診就輕率決定并未

34、作充分準備的會診； （2）凡會診都要按規(guī)定填寫會診申請單； （3）要提高會診的質量，一方面要保證派出會診醫(yī)師的質量，應有較好經驗的主治醫(yī)師以上人員承擔，會診時要詳細了解病情和檢查病人，另一方面病房經管醫(yī)師或值班醫(yī)師要虛心接待會診醫(yī)師的來到，主動介紹病情和請都問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙方進行討論交流和溝通： （4）會診時發(fā)生明顯分歧時，會診醫(yī)師要主動邀請上級醫(yī)師再次會診； （5）主治醫(yī)師要根據會診意見作為制度治療方案的參考，并將對診治情況修改補充之點向病人通報說明； （6）會診記錄要納入病歷保存。2、會診的形式 （1）科內會診對本科的疑難病例、危重病例或具有科研教學價值的病歷，經管主

35、治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師提出，由科主任或主任醫(yī)師召集，或由主治醫(yī)師邀請本科有關醫(yī)務人員參加會診討論；會診時由經管住院醫(yī)師報告病歷和診治情況、要求會診目的和主要議題，通過廣泛討論，以期明確診斷治療意見。 （2）科間會診凡病人病情已超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，可由經治療醫(yī)師提出，上級醫(yī)師（指主治醫(yī)師以上）同意。=十二、病例討論制度根據臨床醫(yī)療和教學安排需要，病歷討論可分為：疑難病例討論、術前病歷討論、出院病歷討論、死亡病例討論、臨床病理討論等。1、疑難病例討論 （1）對本科疑難病例必須形成一種進行疑難病例討論的制度； （2）討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，有關人員參加； （3）由經管住院

36、醫(yī)師報告病歷，認真進行討論，盡早明確病歷診斷，提出治療方案。 （4）討論記錄摘要由住院醫(yī)師負責記入病歷病程錄。2、術前病歷討論 （1）對重大手術、疑難手術、新開展手術必須進行術前討論； （2）由科主任或主治醫(yī)師主持、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士和有關人員參加； （3）討論重點是檢查手術前準備情況、確定手術方案、明確手術后需要點觀察或監(jiān)護事項、護理要求等； （4）討論情況要記入病歷； （5）一般手術也要進行相應討論，尤其是第一次承擔新手術的醫(yī)師，術前病歷討論尤為重要。3、出院 病歷討論 （1）出院病歷討論一般由病區(qū)診療小姐負責人主持，也可由科主任主持，每月12次； （2）經管住院醫(yī)師和實習醫(yī)

37、師，進修醫(yī)師參加； （3）對已出院病歷依次進行加固性審查，審查內容為：查看病歷記錄內容有無錯誤或遺漏；確定出院診斷和治療結果是否恰當；查病歷頁次排列是否規(guī)范；=十三、術前討論制度1、術前討論時為了提高手術病歷的診斷質量及手術治療水平，進一步提高醫(yī)療質量的重要保證措施之一。2、對重大、危重、疑難、易發(fā)生并發(fā)癥狀、致殘、預后不良以及新開展的手術，均應進行認真的術前討論。3、一般手術術前討論由主治醫(yī)師主持。重疑難手術及新開展的手術由科主任主持，重點研討： （1）術前診斷及診斷根據。 （2）手術指證、 （3）術前準備及病員對手術耐受力的評估。 （4）麻醉選擇。 （5）術式選擇，術中注意事項、術中可能出

38、現的困難和危險估計及預防對策。 （6）術后可能發(fā)生的問題，并發(fā)癥及預防處理。 （7）術后觀察及護理要求。 （8）手術人員組成及分工。4、住院醫(yī)師應認真填好術前討論記錄。5、術前討論的有關有關內容（尤其是危險性及可能出現的問題）應向病員家屬及單位交代清楚。=十四、死亡病例討論制度1、死亡病例討論是對死亡患者在住院期間所接受的診斷和治療進行和全面、系統(tǒng)地分析、審查、總結經驗教訓，以及達到不斷提高診療水平和防范能力為目的的一項重要工作。2、凡死亡的病例應及時填寫好死亡通知書一式三份，二份交死亡者親屬或單位（其一份殯儀館火化尸證明），一份交醫(yī)務處存檔。3、住院醫(yī)師應在24小時內完成死亡病例總結及各項醫(yī)

39、療文件書寫，為死亡病例討論做好充分準備，并交主治醫(yī)師審查并簽名。少見、疑難、具有科研學術價值以及可能出現醫(yī)療糾紛的病歷，應交科主任審查簽名。4、死亡病例討論會一般應在一周內召開。尸檢病歷待病理報告后進行。尤其對未明確診斷、死因不明或疑有差錯事故者，更應認真進行死亡討論，吸收經驗教訓，以改進工作。5、死亡病例討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，醫(yī)護利有關人員參加。對少見、疑難病、具有科研、教學價值的病歷以及可能出現醫(yī)療糾紛的死亡病歷，討論時應請院部、醫(yī)務處、護理部領導參加。特殊病歷可由醫(yī)務組織全院性臨床病歷討論會。6、住院醫(yī)師必須認真填寫好死亡病例報告書一式兩份，由科主任或主治醫(yī)師審查簽名，一份交醫(yī)務

40、處備查，一份病案中歸檔。=十五、差錯事故登記報告記錄1、醫(yī)務科、護理部門及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應該建立醫(yī)療差錯、事故登記討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經過、原因及后果、務必做好及時、準確，并及時組織討論總結。2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當事人應立即向本科室負責人報告?？剖邑撠熑思皶r向醫(yī)務科或護理部報告。發(fā)生嚴重差錯或醫(yī)療事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務科、院領導。對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。3、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，時候發(fā)現，要根據情節(jié)輕重予以嚴肅處理。4、差

41、錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務科護理部級其他有關部門，要認真調查事發(fā)的詳細經過，并必須于當班或當時完成調查經過（含討論），盡快做出準確的科學結論。由醫(yī)院依照有關規(guī)定進行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。5、醫(yī)務科、護理部在組織調查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應有專人保管有關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。6、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務科、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。為確保尸檢結果的可靠性和準確性，夏秋季不得超過24小時，東春季不超過48小時。=十六、

42、搶救室工作制度1、搶救室為搶救危重病人的專用設施，不得他用。2、一切搶救物品實行“五定”定人保管、定人核對（數量、質量）、定量放置、定點供應、定期消毒，各類器材要保證性能良好，一遍隨時取用。3、藥品、器材用完后均需及時清理、消毒、消耗部分在搶救完成2小時內補充完畢，晚夜間搶救用物可在第二天上午補充。無菌物品須注明名稱及有效期，過期應重新消毒。4、搶救時各級人員要按崗定位，一般在場的高年資醫(yī)師組織搶救，必要時由醫(yī)務科組織有關科室共同搶救。5、經濟搶救時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑要求準確、清楚、尤其藥物的使用，如藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護士要復述一遍，經核對無誤后方可執(zhí)行。醫(yī)師應及時補開醫(yī)囑及處方。

43、6、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后要集中放置，以便統(tǒng)計與查對。7、每次搶救完畢，應及時整理消毒搶救室，并使搶救器械及物品處于良好備用狀態(tài)。搶救室每天用紫外線空氣消毒二次，每周須徹底清掃、消毒一次。8、搶救記錄及護理記錄單等文書必須在搶救后6小時內補全。第三章-醫(yī)技管理制度一、藥事管理制度1、在醫(yī)院藥事管理委員會的領導下，做好藥品的采購、儲存、分發(fā)及使用的管理，確保用藥安全、有效。2、藥品采購人員、保管人員、藥房調配人員必須具備執(zhí)業(yè)藥師資格。3、購進藥品必須檢查、驗收（藥品合格證明和其他標識）后方可購進和使用，不符合規(guī)定要求的杜絕入庫。4、嚴格藥品保管。需防潮、防蟲、防鼠、對生物

44、制品案要求要冷藏、防凍。5、藥師要嚴格按照最新處方管理辦法的規(guī)定，協(xié)助醫(yī)師選擇合理應用藥品，保證配發(fā)的藥品準確、質良、使用合理。6、嚴格毒性藥品、麻醉藥品和精神藥品的使用管理，加強對限用藥品和近效期藥品的管理。7、根據有關法規(guī)規(guī)定，對藥品實行分級管理（一、二、三級），嚴格控制管理范圍和管理辦法執(zhí)行，醫(yī)院藥事管理委員會進行經常性的監(jiān)督、檢查和指導，發(fā)現問題及時糾正和處理。=二、藥房工作制度1、按時上下班，不遲到、早退，違者按醫(yī)師規(guī)定罰款，中、夜班不得脫崗，造成后果者由個人負責，并取消年終獎、評優(yōu)資格。2、藥房實行交接班制度。如發(fā)現少藥者由當班人負責，多者應進行登記、上報。3、藥房當班人員應及時領

45、取足夠的藥品，以保證隨用藥，如藥庫有藥不能及時領發(fā)，后果由當班人負責。4、藥房當班人員如接到處方無藥時，應提前盤查、登記藥品、將近過期藥品數量統(tǒng)計并主動和領導或藥庫人員聯(lián)系，以便及時購進。5、藥房人員應改善服務態(tài)度，無論什么情況都不能和病人及家屬爭吵，如因病人及家屬無理取鬧，工作人員受到委屈，給予委屈獎，并上報院部表揚。=、=三、藥品庫房工作制度1、藥庫應按藥品性質分類保管，注意溫度、通風、光線等條件，防止藥品過期失效、蟲蝕和霉變。2、按性質分類的藥品應分別保管、編號、管理、并設立庫存卡隨時登記，保證賬貨相符。3、各種收支憑證，應分類按月保存?zhèn)洳椤?、藥庫門窗應注意關鎖，嚴禁吸煙，防止火災。5

46、、有關毒、麻、限劇藥和保管，按“毒、麻、限劇藥管理制度”執(zhí)行。6、藥庫按規(guī)定的時間和手續(xù)領發(fā)藥品。分發(fā)藥品必須依據正領單方能出發(fā)。領藥單一式三份，一份作藥物登記單，一份交藥品會計核算，一份由調劑室存查。7、發(fā)出 藥品應及時登記帳卡，領發(fā)時按照實際數量詳細點交，如有不符，應及時提出解決，否則由經手人負責。除危重搶救外（事后補手續(xù)），藥庫不得憑處方直接發(fā)放藥品。8、藥庫保管員應定期輪轉。=四、麻醉科工作制度1、麻醉醫(yī)師術前應檢查手術患者，不要時參加術前討論，與手術醫(yī)師工人研究確定麻醉方法和麻醉前用藥，做好麻醉前的藥品器材準備。2、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，嚴防差錯事故。3、麻醉中經常檢查

47、輸血、輸液及用藥情況，密切觀察病情，認真記錄。如出現異常變化，及時與術者聯(lián)系。共同研究，妥善處理。必要時報告上級。4、手術后，對危重和全麻病員，應親自護送，并向病區(qū)值班人員交代病情及術后注意事項。5、術后應及時清理麻醉器械物品，妥善管理，定期保養(yǎng)。麻醉藥品應及時補充。6、手術后進行隨訪，將有關情況記入麻醉記錄單，并做出麻醉小結。7、協(xié)助各科室搶救危重患者。8、積極開展研究、業(yè)務學習、做好進修、實習人員的培訓。五、放射科工作制度1、各項X檢查，須由臨床醫(yī)師（士）詳細填寫會診單。急診患者隧到隨查。病區(qū)危重患者由臨床醫(yī)護人員或家屬陪同檢查，并做好急救 的準備工作。各種特殊造影檢查，應事先預約。2、對

48、傳染患者的檢查，應采取消毒隔離措施，陪同人員需攜帶消毒隔離用品。檢查完畢應及時做好消毒工作。3、特殊攝片和門診攝片，待觀察濕片合格后方囑患者離開。重?；蛱厥庠煊暗幕颊撸瑧舍t(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查。4、做好X線膠片登記、編號工作，統(tǒng)一歸檔保管。借閱照片，限期歸還。5、X線診斷報告應書寫整潔，有完整的描述和分析。要密切結合臨床檢查作出診斷，進修或實習醫(yī)師寫的診斷報告，應經上級醫(yī)師簽名。=六、CT室工作制度1、健全科室各項管理，切實執(zhí)行崗位工作制度，加強醫(yī)德教育，確立全心全意為人民服務的思想。2、保持室內清潔、整齊、嚴禁吸煙，進入工作區(qū)要衣帽整齊，戴腳套。3、CT檢查須登記、編號交款后方可檢查。4

49、、堅持每天集體閱片制度，解決疑難病例的診斷及評價照片質量的優(yōu)劣，不斷提高診斷符合率。5、對醫(yī)師教學、科研有價值的病歷，要及時收集并獲得立卷的資料，加以妥善保管。6、嚴格執(zhí)行上下班制度、不遲到、早退、不離崗、串崗。7、工作人員要耐心解答病人的提問，不準無理頂撞病人，做檢查有序、危重病人隨到檢查。=七、檢驗科工作制度1、檢驗科由醫(yī)師（士）逐填寫，要求自己清楚，目的明確。急診檢驗單上注明（急）字。2、收標本時嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求，應重新采集。住院患者的檢驗標本，每日早上由檢驗室負責收取。對不能立即檢驗的標本要妥善保管。3、普通檢驗一般應于當天下午下班前發(fā)報告，急診檢驗做完后立即發(fā)報告。4

50、、要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作登記、簽名后發(fā)出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系重新檢查。5、特殊標本發(fā)出報告后保留二十四小時。一般標本和用具應立即消毒。被污染的器皿應消毒或滅菌后方可洗滌。防止交叉感染。6、保證檢驗質量，定期檢查試劑和校隊一起的靈敏度。7、發(fā)生檢驗并差錯事故，應及時調查分析，總結經驗教訓，并建立登記制度。對較大事故，要報告醫(yī)務處和分管院領導。8、嚴格執(zhí)行值班制度，值班者必須堅守崗位，不得擅自離職守。9、積極配合醫(yī)療、科研、開展新的檢驗項目和 技術革新。八、醫(yī)療文件管理制度1、由病房護士長負責醫(yī)療文件的管理、護士長不在時，由辦公室護士負責管理，各班

51、人員均需按管理要求執(zhí)行。2、住院期間的醫(yī)療文件要求存放有序，病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失、病歷用后必須歸還原處。3、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉院時帶病歷摘要。4、病人出院或死亡后，病歷次序按規(guī)定排列，一周內送病案室保管。5、病房交接班記錄，必須按要求書寫，并妥善保管一年，以備查閱。6、病房醫(yī)囑本的保存期限，按各醫(yī)院規(guī)定，一般不少于一年。7、護士長必須定期檢查體溫單、護理記錄單等的書寫質量。=九、病案室工作制度1、負責病案的收集、整理、歸檔、保管和借閱等工作。2、每天到病區(qū)收集出院（死亡）患者的病案，核對有關事項，登記上冊，與科室負責人簽字交接。3、按病案排列順

52、序整理病案。檢查病案內容的完整性、準確性。發(fā)現材料不全、填寫不完整、書寫不規(guī)范，應及時與有關責任人聯(lián)系，及時補充完成。4、患者出院根據病例首頁內容，逐項輸入電腦。5、按住院次數先后裝訂病案。用圖章標明住院號，要醒目、準確，同時貼上住院次數的標記。6、病案分類歸檔，脈絡清楚，排架合理，不能錯位。7、不定期檢查病案，發(fā)現編號陳舊不清、損壞、應及時修補，有遺漏材料及時補充。8、全院病案集中統(tǒng)一管理。保證病案的完整性和安全性，為醫(yī)、教、研、防服務。9、注意通風，保持合適的溫度，有防火、防蟲、防鼠、防霉措施。10、建立病案借用卡，嚴格借閱手續(xù)。一般不外借，如必須外借，須經醫(yī)務科同意，應按期歸還。11、掌

53、握病案借閱情況，督促歸還，檢查核對，如有拆御、涂改、轉讓、沾污和損壞，按規(guī)定予以處理。12、做好病案資料的保密工作，嚴守秘密，不得將病案資料私自帶出院外，不在工作場合議論病案內容。=十、供應室工作制度1、及時供應各科室醫(yī)療器械、敷料、并保證絕對無菌。2、各科室根據工作情況，定好所需器材的基數，由供應室每日定時送貨到科室。3、用過的器材，須由科室立即進行洗滌清潔，以便供應室進一步處理。傳染病患者用過的物品，由科室先行消毒后方可退換供應室。4、供應室的無菌物品，一律需標明滅菌日期。滅菌日期超過1周或封口已經拆開者，一律不得使用。十一、院內感染管理制度1、為認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病和防治法，

54、中華人民共和國傳染病和防治法實施細則及消毒管理辦法的有關規(guī)定，醫(yī)院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。2、建立健全院內感染監(jiān)控網，以醫(yī)院住院患者和工作人員為檢測對象，統(tǒng)計住院患者感染率。3、感染管理辦公室醫(yī)護人員定期或不定期深入各種病房及重點室，做空氣、物體 表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督促檢查預防院內感染工作。4、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病歷，杜絕漏報。5、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10%以內。6、經常與檢驗科細菌保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結果

55、及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據。7、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。8、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。9、協(xié)調全院各科的院內感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，推廣新消毒方案和制劑。10、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關消毒、隔離專業(yè)知識的技術指導工作。=十二、院內感染監(jiān)測登記報告管理制度1、認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內感染控制標準及有關規(guī)定，建立健全院內感染病歷的發(fā)現、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。2、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內感染的基礎理論學習，不斷提高

56、院內感染控制水平。3、發(fā)現院內感染病歷或暴發(fā)流行時，應立即按規(guī)定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。4、院領導每周深入科室，督促檢察院內感染病例報告招待情況，將院內感染控制在8%以內。5、感染病例調查表，由科主任院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護士、專職人員負責核對，共同完成。填寫院內感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每周星期一報感染辦公室。6、感染病例的報告應做到不漏報、不錯報。=十三、消毒隔離制度1、醫(yī)護人員嚴格遵守無菌操作規(guī)程，治療時需洗手、戴口罩、帽子。2、治療室、換藥室、手術室、監(jiān)護室、血液凈化室、門診觀察室等應定期消毒，每月進行生物學監(jiān)測，監(jiān)測結果報告

57、存放有序，招標有原因和應對措施。3、治療室各種溶液要有開封日期，各種注射液現用現配。4、治療室、換藥室等重點部門空氣每日進行消毒。5、各種使用中的消毒液要濃度適宜，定期更換，容器上要標名稱、濃度、更換時間、更換姓名，并加蓋保存，防止揮發(fā)。6、輸液、輸血、止血帶一人一根一用一消毒，注射器一人一具一用一消毒。7、無菌物品與非無菌物品分開存放，標簽醒目。8、氧氣濕化瓶，鼻導管一人一用一消毒。邊疆使用的濕化瓶應每日一次，用畢終末消毒，干燥存放。9、紫外線線燈管每周用無水酒精擦拭燈管，每半年監(jiān)測一次強度，并累計使用時間。10、晨間護理要濕式清掃，一床一塊一用一消毒。11、吸引器瓶及橡膠管每周定期浸泡消毒

58、；吸引器瓶清潔后根據不同情況放置消毒液。使用中的吸引器全套裝置每天必須消毒清洗二次。12、垃圾要分類明確，醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物相關管理規(guī)定使用。13、輸血袋及輸血器使用后，各科室固定位置，送輸血科統(tǒng)一毀形、消毒。14、病區(qū)拖把標記明確，分開放置，使用后清潔消毒備用。15、病人出院后要做終末消毒，并有記錄、被褥、枕芯要定期消毒。16、特殊污染敷料及時進行嚴格消毒處理。17、各種隔離患者使用后的物體單獨存放。18、治療室抹布要專用，使用后清洗消毒晾干備用。19、消毒用酒精、碘伏、碘酊等消毒劑要每天更換，容器每日高壓滅菌一次，并標識明確。20、體溫表、霧化吸入器，用后用1000mg/L的有效氯溶液浸泡

59、30分鐘，清水沖洗凈備用。備用刀用75%酒精浸泡30分鐘后清洗晾干備用。21、各類無菌物品放置嚴格執(zhí)行無菌原則，高壓滅菌的物品自滅菌之日起，有效期為7日。22、一次性使用醫(yī)療用品，使用后及時毀形、消毒由專人集中回收，進行無害化處理，并有記錄，嚴禁重復使用。23、運送病人的擔架及推車應每周消毒清洗一次，抬送尸體的工具應單設，用后及時消毒。=十四、一次性無菌用品管理制度1、一次性無菌用品使用前索取三證（生產許可證、衛(wèi)生許可證、注冊證）2、嚴把質量關：購進的一次性無菌用品三證齊全，每批抽栓10-15，進行熱源檢測及細菌培養(yǎng)，合格后方可代給臨床科室使用。3、無菌物品必須有滅菌日期、失效期、有明顯滅菌標

60、記，每次領取有登記。4、各科制定基數，雙方各保留1份賬單，按照“以污換新”的原則，實行一對一交換，每月統(tǒng)計消耗量。5、無菌物品存于陰涼干燥、通風良好的物架上，距離地面20cm，距離墻壁5cm，庫存量不宜太大，以防積壓。6、定期深入科室，了解保管使用情況，如有積壓、過期、污染等及時調整。7、滅菌過程中，如有熱源反應或其他異常情況，及時保留樣品送檢驗部門檢測，并報告有關部門。8、做好回收、消毒、毀形工作。第四章-護理管理制度一、護理部工作制度1、根據院工作計劃，結合臨床醫(yī)療和護理工作實際，定期擬定醫(yī)院護理工作計劃，經院長批準后，具體組織實施。2、經常督促檢查工作制度和護理技術操作常規(guī)及護理人員工作

61、職責的貫徹執(zhí)行，提高基礎護理和疾病護理的質量。3、合理計劃和調配使用護理人員，做到護理任務和力量的基本平衡，加強對護士長工作的具體指導，充分發(fā)揮護士長的作用，組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查。4、負責全院護理人員的業(yè)務培訓提高。開展業(yè)務知識的學習和操作技術的訓練，統(tǒng)一常規(guī)技術操作規(guī)程和定期考核。開展業(yè)余教育和舉辦短期學習班。加強護理工作的技術管理，開展護理工作的科研技術革新活動。不斷提高護理技術水平。5、做好病房管理，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求。對患者進行住院指導和生活管理，搞好基礎護理，合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，搞好病房設置規(guī)范化。6、定期對各科室（定期）

62、常備藥品、器械物品的領取、保管和使用情況進行檢查。7、了解或參加各科開展的心業(yè)務、新技術及危重患者的搶救。8、經常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護理差錯的發(fā)生，分析護理工作質量，發(fā)現總是及時解決，并做好記錄。定期向院長匯報工作，提出改進工作措施。9、掌握全院護理人員的工作學習、思想情況，做好思想改治工作，關心護士生活。10、建立本部門大事記。=二、護理部會議制度1、每年“5.12”護士節(jié)前，后召開他院護士大會，表彰先進、總結經驗，找出差錯，提出進一步提高質量的措施。2、每周1次由護理部組織召開護士例會，了解情況，檢查工作計劃落實情況，擬定階段工作的目標和任務，同時聽取各病區(qū)護士長對護理部工作的意見和建議，幫助各科室解決實際困難。3、每日各科室召開科室晨會，結合夜班護士的交接情況，由護士長簡明扼要布置當日的工作，提出工作中應當注意的問題，必要時可進行短時間的業(yè)務學習。4、如各病區(qū)在護理工作中出現意外情況或出現難以解決的困難，護理部可以組織召開