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1、【醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改良方案】 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改良方案 一、指導(dǎo)思想 醫(yī)療質(zhì)量管理是門診管理的核心內(nèi)容和永久的主題，是不斷完善、持續(xù)改良的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)根底質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)視評(píng)價(jià)和持續(xù)改良機(jī)制，進(jìn)步醫(yī)療效勞才能，為患者提供優(yōu)質(zhì)、平安的醫(yī)療效勞，進(jìn)步醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改良方案。 二、組織領(lǐng)導(dǎo) 門診醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院門診醫(yī)療質(zhì)量管理做出評(píng)估，制定改良措施。院館長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。 各職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)視職能

2、，并向本館質(zhì)量管理小組提出評(píng)價(jià)和改良措施。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核方法，催促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展檢查和考核。各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。 醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)視者。 醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 一強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，進(jìn)步醫(yī)療效勞質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用。 1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、查對(duì)制度、病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)

3、與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安隱患。 2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 3、標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為，優(yōu)先使用根本藥物和適宜技術(shù)。 4、優(yōu)化效勞流程，改善效勞環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，進(jìn)步病人滿意度。 5、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為，進(jìn)步醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療效勞程度。 6、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量平安評(píng)價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療效勞質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良機(jī)制。 7、加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練。 8加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員 “三基

4、”必須人人達(dá)標(biāo)。 9加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育，進(jìn)步全員質(zhì)量管理與改良的意識(shí)和參與才能，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)。 四著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。 貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理方法和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動(dòng)。 五以貫徹施行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。 1、認(rèn)真貫徹醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法、施行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)進(jìn)步醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安。 2、認(rèn)真貫徹施行處方管理方法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么、關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的

5、通知及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知，積極推進(jìn)臨床合理用藥。 1臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方施行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。 2按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么 和抗菌藥物分級(jí)管理制度，嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，實(shí)在采取措施推進(jìn)合理用藥工作。 六加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。 1、貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理方法等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗(yàn)工程符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。 2、嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)工程標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完好性和有效性。 3、提供急診檢驗(yàn)效勞，臨床檢驗(yàn)工程及時(shí)間滿足臨床需要。 4、對(duì)開展的臨床檢

6、驗(yàn)工程進(jìn)展室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。 七貫徹落實(shí)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時(shí)進(jìn)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。 八優(yōu)化效勞環(huán)境和流程，進(jìn)步效勞效率。 1、門診有就診咨詢及其他便民效勞。效勞環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，效勞標(biāo)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)、醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等效勞窗口布局合理，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療效勞，縮短患者等候時(shí)間。 2、門診診斷與治療與轉(zhuǎn)院等效勞流程合理、便捷、連接。 3、采取有效措施，進(jìn)步醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。 九繼續(xù)深化開展“以病人為中心”醫(yī)療平安專項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者平安目的。 嚴(yán)格按照醫(yī)療平安管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重

7、抓好醫(yī)療平安教育和平安防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療平安工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)病人平安各工程標(biāo)。 十廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安意識(shí)。 四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法 一醫(yī)療技術(shù)的管理 醫(yī)院門診實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的平安、有效。每年年初各科室將擬開展的技術(shù)工程報(bào)館長(zhǎng)和門診主任，由館長(zhǎng)和門診主任審定批準(zhǔn)前方能施行。辦公室為每一工程應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或平安性和有效性未

8、經(jīng)臨床理論證明的技術(shù)。 二根底醫(yī)療質(zhì)量管理 1醫(yī)療、護(hù)理和藥房等部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次根底醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由館領(lǐng)導(dǎo)和各科室主管參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。 2科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。 3 國(guó)醫(yī)館領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)展考核，并進(jìn)展全館通報(bào)。針對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反應(yīng)制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行整體督辦制度，限期整改。 五、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改良 監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改良、增強(qiáng)施行效果的重要途徑，通過監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決施行持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改良過程中存在的問題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改良的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)展驗(yàn)證。 相關(guān)職能部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)展分析p 與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理小組每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理睬議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出詳細(xì)的改良措施。 第 7 頁 共 7 頁