《護(hù)理評估管理規(guī)定解讀Microsoft Office PowerPoint演示文稿PPT課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《護(hù)理評估管理規(guī)定解讀Microsoft Office PowerPoint演示文稿PPT課件（18頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、護(hù)理評估管理規(guī)定護(hù)理評估管理規(guī)定 護(hù)理評估是為了全面把握患者健康的基本狀況和診療服護(hù)理評估是為了全面把握患者健康的基本狀況和診療服務(wù)的需求，為制定適宜患者的診療計(jì)劃提供依據(jù)和支持。務(wù)的需求，為制定適宜患者的診療計(jì)劃提供依據(jù)和支持。 一、持有國家衛(wèi)生部頒發(fā)護(hù)士職業(yè)證的護(hù)士，才具備對一、持有國家衛(wèi)生部頒發(fā)護(hù)士職業(yè)證的護(hù)士，才具備對患者進(jìn)行護(hù)理評估的資質(zhì)。未取得執(zhí)業(yè)證的護(hù)士，對患患者進(jìn)行護(hù)理評估的資質(zhì)。未取得執(zhí)業(yè)證的護(hù)士，對患者進(jìn)行護(hù)理評估后，須經(jīng)本組責(zé)任護(hù)士審查后簽名確認(rèn)。者進(jìn)行護(hù)理評估后，須經(jīng)本組責(zé)任護(hù)士審查后簽名確認(rèn)。 二、門診護(hù)士對來院就診的普通患者進(jìn)行分診，發(fā)現(xiàn)有二、門診護(hù)士對來院就診的普

2、通患者進(jìn)行分診，發(fā)現(xiàn)有突然病情變化或病情危重患者要立即通知醫(yī)師，同時(shí)給突然病情變化或病情危重患者要立即通知醫(yī)師，同時(shí)給予評估。必要時(shí)送急診科進(jìn)行搶救。予評估。必要時(shí)送急診科進(jìn)行搶救。第1頁/共18頁護(hù)理評估管理規(guī)定護(hù)理評估管理規(guī)定 三、護(hù)三、護(hù)士士對患者的病情評估對患者的病情評估 1.初次評估：初次評估： 責(zé)任護(hù)士在患者入院后責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：小時(shí)內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營養(yǎng)狀況；自理生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥能力和

3、活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。狀管理；出院后照顧者和居住情況。 鼓勵患者鼓勵患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。幫助。第2頁/共18頁第3頁/共18頁護(hù)理評估管理規(guī)定護(hù)理評估管理規(guī)定 2.再次評估再次評估 護(hù)士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)護(hù)士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)

4、狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。 在下列情況下，需對患者及時(shí)評估及記錄；評估重在下列情況下，需對患者及時(shí)評估及記錄；評估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。 判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情變化；判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉后。麻醉后。第4頁/共18頁護(hù)理評估管理規(guī)定護(hù)理評估管理規(guī)定 四、特殊評估中如有高危結(jié)果，按規(guī)定逐級上報(bào)相關(guān)部四、特殊評估中如有高危結(jié)果，按規(guī)定逐級上報(bào)相關(guān)

5、部門。門。 五、護(hù)士親自咨詢和查體后按照護(hù)理評估單的項(xiàng)目逐一五、護(hù)士親自咨詢和查體后按照護(hù)理評估單的項(xiàng)目逐一填寫，不得有漏項(xiàng)，在詢問和查體時(shí)需掌握方法和技巧。填寫，不得有漏項(xiàng)，在詢問和查體時(shí)需掌握方法和技巧。 六、護(hù)理評估填寫內(nèi)容不得抄襲醫(yī)師病歷，更不得編造。六、護(hù)理評估填寫內(nèi)容不得抄襲醫(yī)師病歷，更不得編造。當(dāng)評估結(jié)果與醫(yī)師記錄有不一致時(shí)，要與醫(yī)師共同探討，當(dāng)評估結(jié)果與醫(yī)師記錄有不一致時(shí)，要與醫(yī)師共同探討，以求護(hù)理評估的客觀性與準(zhǔn)確性。以求護(hù)理評估的客觀性與準(zhǔn)確性。 七、護(hù)理評估表的詳細(xì)評估欄填寫：在全面評估患者后，七、護(hù)理評估表的詳細(xì)評估欄填寫：在全面評估患者后，護(hù)士要對所發(fā)現(xiàn)有意義的癥狀和

6、體征，綜合分析、歸納，護(hù)士要對所發(fā)現(xiàn)有意義的癥狀和體征，綜合分析、歸納，明確護(hù)理問題。明確護(hù)理問題。第5頁/共18頁護(hù)理評估管理規(guī)定護(hù)理評估管理規(guī)定 八、護(hù)理評估后對現(xiàn)存護(hù)理問題中有疼痛或有某種可能導(dǎo)致營養(yǎng)八、護(hù)理評估后對現(xiàn)存護(hù)理問題中有疼痛或有某種可能導(dǎo)致營養(yǎng)問題、壓瘡、跌倒、糖尿病足、生活自理、意識障礙等危險(xiǎn)因素問題、壓瘡、跌倒、糖尿病足、生活自理、意識障礙等危險(xiǎn)因素的患者，還需要進(jìn)一步評估，并將評估結(jié)果填寫在護(hù)理記錄特殊的患者，還需要進(jìn)一步評估，并將評估結(jié)果填寫在護(hù)理記錄特殊情況欄內(nèi)，提示患者現(xiàn)存問題的危險(xiǎn)程度，為護(hù)士采取護(hù)理措施情況欄內(nèi)，提示患者現(xiàn)存問題的危險(xiǎn)程度，為護(hù)士采取護(hù)理措施提

7、供量化依據(jù)。初始評估結(jié)果顯示患者有營養(yǎng)或功能方面的需求提供量化依據(jù)。初始評估結(jié)果顯示患者有營養(yǎng)或功能方面的需求時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，建議由?？漆t(yī)師進(jìn)一步評估。時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，建議由專科醫(yī)師進(jìn)一步評估。 九、為接受服務(wù)的特殊人群提供個(gè)性化的初始評估。這些人群包九、為接受服務(wù)的特殊人群提供個(gè)性化的初始評估。這些人群包括：括： 嬰幼兒；嬰幼兒； 虛弱老人；虛弱老人； 臨終患者及疼痛患者；臨終患者及疼痛患者； 情緒異?；虺Ｓ芯裾系K者；情緒異?；虺Ｓ芯裾系K者； 酗酒、藥物依賴者酗酒、藥物依賴者受虐待、受歧視者等。受虐待、受歧視者等。第6頁/共18頁第7頁/共18頁護(hù)理評估管理規(guī)定護(hù)理評估管理規(guī)

8、定 十、患者住院期間給予定期復(fù)評（按照相關(guān)規(guī)定和廣東十、患者住院期間給予定期復(fù)評（按照相關(guān)規(guī)定和廣東省省護(hù)理文書規(guī)范護(hù)理文書規(guī)范要求進(jìn)行操作），在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完要求進(jìn)行操作），在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院患者各階段的各項(xiàng)評估，再評估內(nèi)容結(jié)果和異常成住院患者各階段的各項(xiàng)評估，再評估內(nèi)容結(jié)果和異常發(fā)現(xiàn)應(yīng)記錄于護(hù)理記錄中。發(fā)現(xiàn)應(yīng)記錄于護(hù)理記錄中。 十一、護(hù)理評估后現(xiàn)存護(hù)理問題的提出和記錄要求：可十一、護(hù)理評估后現(xiàn)存護(hù)理問題的提出和記錄要求：可直接記錄患者的癥狀和體征，以保證其客觀性。直接記錄患者的癥狀和體征，以保證其客觀性。 十二、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，各項(xiàng)護(hù)理評估必須和醫(yī)療病歷一同十二、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，各項(xiàng)護(hù)理評估必須和

9、醫(yī)療病歷一同轉(zhuǎn)出，并連續(xù)評估。轉(zhuǎn)出，并連續(xù)評估。第8頁/共18頁護(hù)理評估管理規(guī)定護(hù)理評估管理規(guī)定 十三、責(zé)任護(hù)士在患者入院后做好初始評估時(shí)，除做好十三、責(zé)任護(hù)士在患者入院后做好初始評估時(shí)，除做好患者住院期間的護(hù)理評估外，還要了解患者出院后的需患者住院期間的護(hù)理評估外，還要了解患者出院后的需要，制訂出院計(jì)劃并盡早啟動。要，制訂出院計(jì)劃并盡早啟動。 十四、確定患者的需要，制定出院護(hù)理計(jì)劃，主要包括十四、確定患者的需要，制定出院護(hù)理計(jì)劃，主要包括以下三方面：以下三方面： 對獨(dú)具高齡和行動不便患者，日常生活方面需要幫對獨(dú)具高齡和行動不便患者，日常生活方面需要幫助，護(hù)士幫助建議或聯(lián)系家政公司。助，護(hù)士幫

10、助建議或聯(lián)系家政公司。 對出院后仍需要依靠護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者，護(hù)士幫助建對出院后仍需要依靠護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者，護(hù)士幫助建議或聯(lián)系社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。議或聯(lián)系社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。 對有肢體功能障礙者，護(hù)士幫助推薦護(hù)理用具，并對有肢體功能障礙者，護(hù)士幫助推薦護(hù)理用具，并教會護(hù)理用具的使用方法。教會護(hù)理用具的使用方法。第9頁/共18頁DVT預(yù)防報(bào)告處理制度預(yù)防報(bào)告處理制度一、一、DVT預(yù)防制度預(yù)防制度1、DVT風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估 （1）對對DVT有風(fēng)險(xiǎn)因素的患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)因素的患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、手術(shù)前和手術(shù)后，應(yīng)進(jìn)行前和手術(shù)后，應(yīng)進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評估，并啟用風(fēng)險(xiǎn)評估，并啟用下肢深下肢深靜脈血栓形成

11、靜脈血栓形成(DVT)及肺栓塞及肺栓塞(PTE)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單。 評估時(shí)間是患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、手術(shù)前和手術(shù)后進(jìn)行評估時(shí)間是患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、手術(shù)前和手術(shù)后進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評估，以后每周評估一次，病情變化隨時(shí)評風(fēng)險(xiǎn)評估，以后每周評估一次，病情變化隨時(shí)評估。對有估。對有DVT高危因素的患者，如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、高危因素的患者，如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆骨折、脊柱骨折、股骨頭置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨盆骨折、脊柱骨折、老年髖部骨折等患者每天評估一次。老年髖部骨折等患者每天評估一次。第10頁/共18頁（2）入院入院24h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士按照評估表的內(nèi)容對患內(nèi)，責(zé)任護(hù)士按照評

12、估表的內(nèi)容對患者進(jìn)行評估。要求對每例發(fā)生深靜脈血栓患者均及者進(jìn)行評估。要求對每例發(fā)生深靜脈血栓患者均及時(shí)記錄，并由護(hù)理組長或護(hù)士長根據(jù)患者的實(shí)際情時(shí)記錄，并由護(hù)理組長或護(hù)士長根據(jù)患者的實(shí)際情況審核評估內(nèi)容的準(zhǔn)確性，檢查擬采取的防護(hù)措施況審核評估內(nèi)容的準(zhǔn)確性，檢查擬采取的防護(hù)措施的針對性、有效性和全面性，最后作出結(jié)論或提出的針對性、有效性和全面性，最后作出結(jié)論或提出指導(dǎo)意見，以達(dá)到降低或杜絕深靜脈血栓發(fā)生指導(dǎo)意見，以達(dá)到降低或杜絕深靜脈血栓發(fā)生DVT預(yù)防報(bào)告處理制度預(yù)防報(bào)告處理制度第11頁/共18頁DVT預(yù)防報(bào)告處理制度預(yù)防報(bào)告處理制度 2、安全提供醫(yī)護(hù)程序安全提供醫(yī)護(hù)程序 預(yù)防骨科大手術(shù)預(yù)防骨

13、科大手術(shù)DVT形成的措施：基本預(yù)防、物理預(yù)形成的措施：基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防防、藥物預(yù)防 基本措施：抬高患肢、踝關(guān)節(jié)活動、股四頭肌收縮、做基本措施：抬高患肢、踝關(guān)節(jié)活動、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣球及咳嗽動作、戒煙戒酒、多飲水、保持深呼吸或吹氣球及咳嗽動作、戒煙戒酒、多飲水、保持大便通暢、早期下床活動等。大便通暢、早期下床活動等。 物理措施：間歇充氣加壓裝置。物理措施：間歇充氣加壓裝置。 藥物措施：低分子肝素皮下注射、利伐沙班口服、華法藥物措施：低分子肝素皮下注射、利伐沙班口服、華法林口服等。林口服等。第12頁/共18頁DVT預(yù)防報(bào)告處理制度預(yù)防報(bào)告處理制度 成立成立DVT風(fēng)險(xiǎn)管理小組

14、風(fēng)險(xiǎn)管理小組 該小組由護(hù)士長和護(hù)理骨干組成，歸屬于危重癥護(hù)理小該小組由護(hù)士長和護(hù)理骨干組成，歸屬于危重癥護(hù)理小組，主要職責(zé)是對臨床護(hù)士教育培訓(xùn)、制訂指引、質(zhì)量組，主要職責(zé)是對臨床護(hù)士教育培訓(xùn)、制訂指引、質(zhì)量監(jiān)察和工作指導(dǎo)，統(tǒng)計(jì)分析和監(jiān)測全院監(jiān)察和工作指導(dǎo)，統(tǒng)計(jì)分析和監(jiān)測全院DVT評估率、評估率、發(fā)生率，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高風(fēng)險(xiǎn)管理，提高發(fā)生率，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高風(fēng)險(xiǎn)管理，提高評估率和降低發(fā)生率。評估率和降低發(fā)生率。 建立建立DVT患者報(bào)告登記制度患者報(bào)告登記制度 極高度危險(xiǎn)患者，發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)極大，要求科極高度危險(xiǎn)患者，發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)極大，要求科室填寫評估表，并上報(bào)護(hù)

15、理部或危重癥護(hù)理小組，必要室填寫評估表，并上報(bào)護(hù)理部或危重癥護(hù)理小組，必要時(shí)申請會診或由護(hù)理部組織病歷討論。時(shí)申請會診或由護(hù)理部組織病歷討論。第13頁/共18頁第14頁/共18頁DVT預(yù)防報(bào)告處理制度預(yù)防報(bào)告處理制度 二、二、DVT報(bào)告處理制度報(bào)告處理制度 責(zé)任護(hù)士評估患者發(fā)生責(zé)任護(hù)士評估患者發(fā)生DVT后，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)理組后，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)理組長或護(hù)士長，通知經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)長或護(hù)士長，通知經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診治。生進(jìn)行診治。 護(hù)士在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄患者護(hù)士在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄患者DVT情況，包括情況，包括病人主訴、體征和輔助檢查情況和護(hù)理措施等。病人主訴、體征

16、和輔助檢查情況和護(hù)理措施等。 患者發(fā)生患者發(fā)生DVT后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將情況告知患者和家后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將情況告知患者和家屬，并配合積極治療，同時(shí)做好患者和家屬的安撫屬，并配合積極治療，同時(shí)做好患者和家屬的安撫工作工作第15頁/共18頁DVT預(yù)防報(bào)告處理制度預(yù)防報(bào)告處理制度 患者發(fā)生患者發(fā)生DVT后，當(dāng)班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士應(yīng)向護(hù)士長報(bào)告，并填寫后，當(dāng)班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士應(yīng)向護(hù)士長報(bào)告，并填寫東東莞光華醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告單（已發(fā)生）莞光華醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告單（已發(fā)生），24h內(nèi)提交護(hù)理部。內(nèi)提交護(hù)理部。 護(hù)士長要組織本科室護(hù)理人員分析討論，對護(hù)士長要組織本科室護(hù)理人員分析討論，對DVT患者再次進(jìn)行評估，患者再次進(jìn)行評估，必要時(shí)組織護(hù)理查房或請護(hù)理會診。必要時(shí)組織護(hù)理查房或請護(hù)理會診。 護(hù)理部、病人安全管理委員或危重癥護(hù)理小組可組織對事件進(jìn)行根本護(hù)理部、病人安全管理委員或危重癥護(hù)理小組可組織對事件進(jìn)行根本原因分析，補(bǔ)充改進(jìn)并落實(shí)預(yù)防原因分析，補(bǔ)充改進(jìn)并落實(shí)預(yù)防DVT的措施。的措施。 第16頁/共18頁 謝謝謝！謝！第17頁/共18頁感謝您的觀看。第18頁/共18頁