2017 年第一季度護理文書質控總結及分析 護理文書存在問題如下 運行病歷 1 體溫 37 5 未連測 4 次 體溫大于等于 39 無物理降溫標識 各 1 項 2 危重患者護理單眉欄填寫不全 3 微量血糖檢查護士未簽名 4 入院宣教及評估單責任護士未簽名 5 入院評估單空項 跌倒 墜床未評估 5 項 6 新入院患者血壓填寫不規(guī)范 7 體溫單眉欄填寫不全 體溫單有涂改 8 體溫單 gd bid 血壓漏填 4 項 終末病歷 1 吸氧未宣教 2 長期醫(yī)囑單護士未簽名 3 臨時醫(yī)囑無執(zhí)行人 執(zhí)行時間簽名 9 項 4 體溫單 bid 血壓未填寫 5 體溫單有體溫 脈搏次數(shù) 無呼吸大便次數(shù) 6 病歷首頁責任護士未簽名 質控護士一人簽名 7 中藥出院帶藥患者未簽名 8 皮試時間不正確 交班報告 1 交班報告眉欄填寫不全 2 項 2 交班報告入院未記錄 3 交班報告抽血未交班 總結 通過以上存在問題可以看出 護理文書缺乏有效的質量控制 質 控小組不能及時有效檢查 科室應加大檢查力度并做到有效整改 項目 數(shù)量 體溫單 7 危重患者護理記錄單 1 微量血糖檢查 1 入院宣教單 2 入院評估單 6 醫(yī)囑單 12 交班報告 3 0 2 4 6 8 10 12 數(shù) 量 體 溫 單 危 重 患 者 護 理記 錄 單 微 量 血 糖 檢 查 入 院 宣 教 單 入 院 評 估 單 醫(yī) 囑 單 交 班 報 告 分析 第二季度護理文書質量控制工作重點 1 要求責任護士對新入院病人及時評估 宣教 護士長落實檢查 力度 進行護理質量持續(xù)改進 調動護士積極性和能動性 2 嚴格交接班制度 對新入院不能及時到科室評估宣教的患者做 好交班 3 加強終末病歷質量控制 及時簽字 4 質控小組及時有效檢查做好質控 對存在問題問題較多的評估 單空項 血壓漏填 臨時醫(yī)囑單漏簽字重點質控 作為第二季 度重點檢查 質控 改進的內容 5 專項督導 措施 護理文書整改措施 整 改 措 施 住院病人 責任護士 護士長質控護士 按時宣教評估 存在問題 及時反饋 做好交接班 及時到病區(qū)按醫(yī)囑執(zhí)行 化驗檢查 做好有效 質控 加大檢查力度 制定處罰措施