每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點 一月份 患者病情評估及告知制度 二月份 病歷書寫 三月份 三級醫(yī)師負責制度 四月份 抗菌藥物臨床應用指導原則 五月份 危重病人搶救流程 六月份 手術(shù)診療管理 七月份 病種質(zhì)量監(jiān)控管理 八月份 病種質(zhì)量監(jiān)控管理 九月份 麻醉工作程序 十月份 運行病歷的監(jiān)控與管理 十一月份 三級醫(yī)師負責制度 十二月份 抗菌藥物分級管理實施細則 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄 一 科室自查情況總結(jié) 二 專項質(zhì)控評價 一 科室病歷書寫質(zhì)量評價 二 合理用藥評價 三 科室合理用血評價 采血 取血 輸血流程執(zhí)行情況 輸血適應癥 合理用血評價 輸血病歷質(zhì)量檢查 四 核心制度執(zhí)行情況 五 住院超過 30 天患者管理與評價 六 醫(yī)療不良事件及糾紛 七 非計劃二次手術(shù)分析 八 科室診療組診療質(zhì)量分析 九 科室醫(yī)療技術(shù)管理 二 三類醫(yī)療技術(shù) 科室新技術(shù)等 技術(shù)評價和人員技能評價 審核等 十 手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價 十一 三基 培訓和掌握情況 十二 科室質(zhì)量與安全指標變化趨勢分析 三 主管部門檢查反饋整改措施及效果評價 四 科室質(zhì)量安全控制重點議題 包括根據(jù)醫(yī)院工作重點制定 下一階段科室質(zhì)控計劃等 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表 檢查日期 2016 1 3 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 患者病情評估及告知制度 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責任人等 實行患者病情評估制度不全面 未遵循診療規(guī)范制 定診療計劃并進行定期評估 未根據(jù)患者病情變化 和評估結(jié)果調(diào)整診療方案 治療參與率不合格 改進措施 全面推行 患者病情評估及告知制度 由中級以 上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫 普通患者診療方案由主治醫(yī) 師以上人員確定 疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上 人員確定 診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào) 整 檢查治療計劃及方案調(diào)整 分析在病歷中須有 記錄 制定鼓勵措施 加強治療的參與及中成藥 治療技術(shù)的使用 效果評價 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富 落到實處 質(zhì)量 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表 檢查日期 2016 2 3 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 病歷書寫 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責任人等 運行病歷的監(jiān)控與管理不嚴格 核心制度和規(guī)范要 求落實不全面 未制定提高醫(yī)療質(zhì)量具體措施 藥 應用辯證分析不全面 改進措施 明確各級醫(yī)師病歷書寫職責 嚴格遵守病歷書寫規(guī) 定 病歷體現(xiàn)診斷及時 檢查合理 治療恰當 知 情同意書完備 由科主任負責對本科室落實 執(zhí)行 十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督 科室設(shè)兼職質(zhì) 控員 明晰責任分工 科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人 員 及時檢查 評價 監(jiān)督 保障運行病歷質(zhì)量及 醫(yī)療質(zhì)量 發(fā)現(xiàn)問題及時整改 處理 進一步加強 藥知識培訓 效果評價 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富 落到實處 質(zhì)量 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表 檢查日期 2016 3 3 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 三級醫(yī)師負責制度 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責任人等 三級醫(yī)師負責制落實未能逐步落實 處方書寫不合 格 未按標準格式書寫 改進措施 嚴格執(zhí)行 三級醫(yī)師負責制度 在臨床科室的整 個醫(yī)療活動中 必須履行科主任領(lǐng)導下的三級負責 制 逐級負責 逐級請示 各科室在相關(guān)制度制訂 中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求 盡量確定各級醫(yī) 師查房時間 由質(zhì)控 醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室 各級醫(yī)師查房 并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查 評價 統(tǒng)一培訓中藥處方書寫格式 加強日常監(jiān)管 效果評價 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富 落到實處 質(zhì)量 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表 檢查日期 2016 4 3 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 抗菌藥物臨床應用指導原則 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責任人等 治療不規(guī)范 用藥不合理 未嚴格執(zhí)行 抗菌藥物 臨床應用指導原則 及其他藥物治療指導原則 指 南 未合理使用中成藥 改進措施 按照 抗菌藥物臨床應用指導原則 及 抗菌藥物 分級管理實施細則 規(guī)范科室抗菌藥物和中成藥 的應用 由質(zhì)檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方 案 有整改通知 有落實及改進的措施及記錄 效果評價 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富 落到實處 質(zhì)量 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表 檢查日期 2016 5 10 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 危重病人搶救流程 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責任人等 缺乏危重病人搶救流程 三級醫(yī)師報告和職責不規(guī) 范 搶救成功率不高 并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告 制度不嚴格 治法治則過于簡單 改進措施 各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程 加強急危 重病人搶救理論 技能及操作規(guī)程的的培訓 急危 重癥搶救成功率須 85 規(guī)范三級醫(yī)師報告制度 和相應職責 規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制 度 并形成重大 復雜事件科級 院級分級響應機 制 加強西學中的培訓 進一步提高全員知識水平 效果評價 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富 落到實處 質(zhì)量 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表 檢查日期 2016 6 10 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 手術(shù)診療管理 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責任人等 手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作不規(guī)范 癥候診斷不合 理 改進措施 各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作 要在設(shè)施 消毒 制度 流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平 建立 定期自查 考核 評價機制 建立健全醫(yī)療技術(shù) 有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入 分級管理 監(jiān)督評價和檔案管理制度 統(tǒng)一規(guī)范診斷 并根據(jù) 疾病診斷編碼系統(tǒng)學習病名 效果評價 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富 落到實處 質(zhì)量 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表 檢查日期 2016 7 10 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 病種質(zhì)量監(jiān)控管理 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責任人等 重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理不到位 方藥應用不合理 改進措施 分別制定本專業(yè)常見病 多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā) 病病種質(zhì)量控制計劃 實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì) 量考核 結(jié)合臨床診療實際 應用相應臨床診療路 徑 指南 單病種質(zhì)量控制標準 規(guī)范醫(yī)療工作 要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確 治療方案 恰當 檢查處理適宜 用藥合理安全 急重癥處理 及時 有效 急性心肌梗死 心力衰竭 肺炎 缺 血性腦卒中 髖關(guān)節(jié)置換 是必須實行單病種質(zhì)量 監(jiān)控的病種 進一步加強理論知識的培訓 效果評價 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富 落到實處 質(zhì)量 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表 檢查日期 2016 8 10 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 病種質(zhì)量監(jiān)控管理 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責任人等 手術(shù)資格準入 分級管理制度 重大手術(shù)報告 審 批制度不完善 病歷四診摘要書寫不規(guī)范 改進措施 各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度 并對 臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理 按手術(shù)權(quán)限實施手 術(shù) 按規(guī)定實行重大手術(shù)報告 審批制度 有原始 資料記錄 由科室 職能部門檢查落實情況 反饋 改進 統(tǒng)一學習病歷書寫規(guī)范 進行規(guī)范化培訓 效果評價 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富 落到實處 質(zhì)量 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表 檢查日期 2016 9 10 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 麻醉工作程序 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責任人等 麻醉工作程序不規(guī)范 術(shù)前麻醉準備不充分 麻醉 意外處理不及時 實施的麻醉復蘇全程觀察不規(guī)范 記錄不全面 改進措施 麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī) 范 重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視 針對不同麻醉要求 和病人具體病情進行分類管理 有麻醉意外應急預 案 規(guī)范復蘇及出手術(shù)室標準 建立復蘇全程觀察 記錄 提高麻醉安全性 系統(tǒng)學習四診知識 細化 理論知識 效果評價 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富 落到實處 質(zhì)量 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表 檢查日期 2016 10 10 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 運行病歷的監(jiān)控與管理 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責任人等 運行病歷的監(jiān)控與管理不力 落實核心制度和規(guī)范 要求不完全 病歷書寫不規(guī)范 改進措施 明確各級醫(yī)師病歷書寫職責 嚴格遵守病歷書寫規(guī) 定 病歷體現(xiàn)診斷及時 檢查合理 治療恰當 知 情同意書完備 由科主任負責對本科室落實 執(zhí)行 十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督 科室設(shè)兼職質(zhì) 控員 明晰其分工 科主任組織質(zhì)控員及相關(guān)人員 及時檢查 評價 監(jiān)督 保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī) 療質(zhì)量 發(fā)現(xiàn)問題及時整改 處理 進一步加強病 歷書寫的培訓和管理 并納入績效考核 效果評價 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富 落到實處 質(zhì)量 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表 檢查日期 2016 11 10 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 三級醫(yī)師負責制度 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責任人等 三級醫(yī)師負責制記錄不完整 治療不規(guī)范 使用中 成藥不合理 改進措施 嚴格執(zhí)行 三級醫(yī)師負責制度 在臨床科室的整 個醫(yī)療活動中 必須履行科主任領(lǐng)導下的三級負責 制 逐級負責 逐級請示 各科室在相關(guān)制度制訂 中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求 盡量能確定各級 醫(yī)師查房時間 由質(zhì)控 醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科 室 各級醫(yī)師查房 并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行 檢查 落實 加強藥知識的培訓 由科主任組織系 統(tǒng)學習知識 并體現(xiàn)在病程記錄中 效果評價 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富 落到實處 質(zhì)量 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄表 檢查日期 2016 12 10 檢查人員 李長友 王曙梅 主要檢查內(nèi)容 抗菌藥物分級管理實施細則 醫(yī)療質(zhì)量存在 問題 包括患 者姓名 住院 號 存在問題 相關(guān)責任人等 治療不規(guī)范 未合理用藥 沒有嚴格執(zhí)行 抗菌藥 物臨床應用指導原則 及其他藥物治療指導原則 指南 診療技術(shù)沒有完全應用于臨床 改進措施 按照 抗菌藥物臨床應用指導原則 及 抗菌藥物 分級管理實施細則 規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應用 由 質(zhì)檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案 有整改 通知 有落實及改進的措施及記錄 嚴格按照診療 技術(shù)操作規(guī)程實施 加大技術(shù)的實施和應用 效果評價 質(zhì)量與安全管理內(nèi)容進一步豐富 落到實處 質(zhì)量 有所改進 質(zhì)控員簽字 年 月 日 科主任簽字 年 月 日