笫講 多器官功能衰竭的體外支持系統(tǒng)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS) 是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克和感染等損害24h后, 以連鎖或累加形式出現(xiàn)的兩個(gè)或兩個(gè)以上器官發(fā)生序貫性、可逆性功能障礙及衰竭，但在嚴(yán)重情況下可同時(shí)發(fā)生的一組綜合征。而多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)是指MODS發(fā)展到嚴(yán)重階段，體內(nèi)多系統(tǒng)器官功能嚴(yán)重受損以致出現(xiàn)衰竭綜合征。目前血液透析或血液凈化是治療急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)或ARF合并存在的MODS或MOF的主要方法。在MOF中，盡管ARF發(fā)生率低于肺、肝等器官衰竭，但如果合并ARF 后, 病死率則明顯提高。源于治療腎衰竭的血液凈化技術(shù)，尤其是連續(xù)血液凈化(continuous blood purification，CBP)，不但可以支持腎臟功能，而且還可用于維持多器官的功能，為綜合治療MOF 贏得時(shí)間，所以血液凈化已經(jīng)成為MOF患者的多器官功能支持的重要輔助手段。一、病 因 MODS的病因是復(fù)合性的，主要分為感染性與非感染性: 感染性病因MODS患者中70%由全身性感染引起，病死率約為70%。腹腔內(nèi)感染是引起MODS的主要原因。部分患者發(fā)生MODS后找不到感染病灶或血細(xì)菌培養(yǎng)陰性, 甚至MODS出現(xiàn)在感染病原菌消滅以后，此類MODS稱為非菌血癥性臨床膿毒癥。 非感染性病因嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷尤其是多發(fā)損傷、多處骨折、大面積燒傷、大手術(shù)合并大量失血和低血容量性休克或延遲復(fù)蘇等情況下，經(jīng)過(guò)處理，在一段時(shí)間內(nèi)病情穩(wěn)定，而在傷后12-36h會(huì)發(fā)生呼吸功能不全，繼之發(fā)生肝、腎功能不全和凝血功能障礙。 無(wú)論感染或非感染因素均可引起全身炎癥反應(yīng)，如果不能有效控制，則會(huì)發(fā)展為MODS與MOF。 二、.發(fā)病機(jī)制 MODS 的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，一般認(rèn)為其發(fā)病可能與多個(gè)環(huán)節(jié)的障礙有關(guān)：全身性炎癥反應(yīng)失控MODS通常可分為 3 期, 第一期為全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatoryresponse syndrome, SIRS)，第二期為代償性抗炎反應(yīng)綜合征。第三期為混合性抗炎反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致MODS；MODS進(jìn)一步發(fā)展, 機(jī)體對(duì)外來(lái)打擊反應(yīng)低下, 對(duì)感染更為敏感, 從而加劇膿毒癥, 導(dǎo)致MOF。 腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位正常腸黏膜具有屏障功能, 構(gòu)成防止腸腔細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)的第一道防線, 肝臟枯否細(xì)胞則形成第二道。胃腸道是細(xì)菌和內(nèi)毒素的儲(chǔ)存器, 臨床證實(shí)30%的膿毒癥源于腹腔。細(xì)菌移位是指腸道細(xì)菌透過(guò)腸黏膜屏障入血,經(jīng)血循環(huán)(門(mén)靜脈循環(huán)或體循環(huán)) 到達(dá)遠(yuǎn)隔器官, 并在遠(yuǎn)隔器官內(nèi)生長(zhǎng)繁殖, 產(chǎn)生有害作用的過(guò)程。 細(xì)胞代謝障礙 SIRS可以引起代謝改變, 包括基礎(chǔ)代謝率增高、蛋白質(zhì)和脂肪大量分解、負(fù)氮平衡、高血糖、耗氧增加等。高代謝發(fā)生機(jī)制主要有細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素、肝細(xì)胞刺激因子等) 增多, 誘導(dǎo)急性期正性蛋白合成增加, 而急性期負(fù)性蛋白代謝增加; 應(yīng)激激素(糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素) 分泌增多, 創(chuàng)面熱量喪失和細(xì)胞因子產(chǎn)生增多。細(xì)胞在高代謝反應(yīng)中發(fā)生功能改變, 包括免疫細(xì)胞、肝細(xì)胞、腸細(xì)胞和肌肉細(xì)胞功能障礙, 最終導(dǎo)致多器官功能障礙和衰竭。 器官微循環(huán)灌注障礙 系統(tǒng)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致全身微循環(huán)血流灌注不足、缺血再灌注損傷。缺血再灌注后損傷結(jié)果是一部分毛細(xì)血管至小動(dòng)脈被血栓封閉或由于血小板、白細(xì)胞及細(xì)胞殘骸在微血管內(nèi)彌漫性淤積，無(wú)血液灌注，喪失供氧功能；其次是內(nèi)皮細(xì)胞損傷釋放氧自由基、血小板活化因子, 多形核白細(xì)胞活化，釋放氧自由基、蛋白水解酶和花生四烯酸產(chǎn)物等，引起組織和細(xì)胞損害。、 三.、多器官功能衰竭綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) MODS和MOF病因復(fù)雜，發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高，除非到終末期，一般MODS可以逆轉(zhuǎn) ，但是一旦治愈，不留后遺癥，不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段。 至今國(guó)內(nèi)外尚無(wú)一致公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒于其治愈后器官功能不受影響的特點(diǎn)，故較多的學(xué)者都主張?jiān)\斷從嚴(yán),在搶救治療從寬的原則以提高M(jìn)OF存活率。綜合有關(guān)文獻(xiàn)，多器官功能衰竭綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表40-1，符合且同時(shí)合并表中2個(gè)或以上的器官衰竭者，稱多器官功能衰竭。 表40-1 多器官功能衰竭綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 衰竭器官 臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng) 無(wú)心梗而出現(xiàn)低血壓，心臟指數(shù)15L/（minm2） 呼吸系統(tǒng) （ARDS）因低氧血癥而需機(jī)械通氣 維持在5 d以上 腎臟 血肌酐急驟升高>23mg /dl 伴有少尿或無(wú)尿，或需要血液凈化治療肝臟 血膽紅素>2mg /dl，伴轉(zhuǎn)氨酶升高正常值1倍以上，或出現(xiàn)肝昏迷胃腸 上消化道出血，24h內(nèi)輸血量超過(guò)1 000ml ，內(nèi)鏡證實(shí)有應(yīng)激性潰瘍 血液 血小板減少，PT延長(zhǎng)；低纖維蛋白血癥及出現(xiàn)FDP 代謝 低鈉 血癥，高血糖，代謝性酸中毒 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 僅對(duì)痛疼刺激有反應(yīng)，或昏迷四、多器官功能支持系統(tǒng)的應(yīng)用血液凈化技術(shù)近年來(lái)，采用CBP療法預(yù)防和治療MODS取得很大的進(jìn)展，甚至在治療MOF中起到關(guān)鍵作用。血液凈化因能清除外源性和內(nèi)源性毒素, 由原來(lái)意義的腎衰竭替代治療，進(jìn)而成為治療腎臟與非腎臟疾病的方法。由于CBP設(shè)備和材料的改進(jìn)、科技含量的增高，通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附等途徑可以清除血液內(nèi)小、中以及與蛋白質(zhì)結(jié)合的大分子毒素, 包括內(nèi)毒素等, 并可調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài), 改善多器官系統(tǒng)功能狀態(tài), 因而逐漸發(fā)展成為具備多種功用的體外循環(huán)生命(器官)支持系統(tǒng)（extracorporeal life support system ，ELSS），包括；高容量血液濾過(guò)(high volume hemofiltration；HVHF)； 連續(xù)血漿濾過(guò)吸附 (continuous plasma filtration adsorption ；CPFA) ； 成分血漿分離吸附系統(tǒng) (fractionated plasma separation adsorption system；FPSAS)； 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecular adsorption recirculation system；MARS) ； 體外膜式氧合療法（extrocorporeal membrane oxygenation, ECMO）；連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy；CRRT)；針對(duì)MODS的治療，在CRRT裝置的基礎(chǔ)上，根據(jù)需要聯(lián)合各種功能的組件，如血漿分離器、血漿成分分離器、吸附柱、體外循環(huán)氧合器等，從而具有多功能支持作用，起到一定時(shí)間內(nèi)維持生命的作用。上述技術(shù)的不同組合，稱ELSS。人工肝支持非生物型人工肝支持方法包括血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流和血漿置換等。肝功能衰竭時(shí)，一系列毒性物質(zhì)在體內(nèi)積聚，包括膽紅素、膽酸、芳香族氨基酸、短鏈及中鏈脂肪酸、炎癥介質(zhì)、血氨和肌酐等。這些有毒物質(zhì)，除氨以外，均具有非水溶性的理化性質(zhì)，絕大多數(shù)以與白蛋白結(jié)合的形式存在。用傳統(tǒng)的血液凈化療法清除蛋白結(jié)合毒素，或療效有限或難度較大。MARS技術(shù)是1993年德國(guó)的Stange 和 Mitzner的根椐透析的原理，在透析液 中引入白蛋，在這系統(tǒng)依靠MARS的通透膜(FLUX)孔徑小于白蛋白分子直徑，厚度為100nm的高通量濾器、低流量透析器與活性炭吸附器、樹(shù)脂吸附柱聯(lián)合組成，分為親水區(qū)與疏水區(qū)；加之白蛋白分子的吸附功能有效的清除因肝功能衰竭在體內(nèi)潴留的有毒物質(zhì)。其工作過(guò)程主要由3個(gè)循環(huán)組成：血液循環(huán)、透析循環(huán)、白蛋白循環(huán)組成。第一步連續(xù)性白蛋白透析，首先透析機(jī)的血泵將患者的血液引入體外的MARS系統(tǒng)的凈化裝置。MARS生物膜（摸擬肝細(xì)胞膜的智能轉(zhuǎn)運(yùn)膜）的一側(cè)與含有肝臟未能解毒的血液接觸，另一側(cè)為含20%的白蛋白透析液。患者血漿中與白蛋白都份結(jié)合的有毒物質(zhì)，通過(guò)MARS的膜轉(zhuǎn)運(yùn)至透析液中的白蛋白透析液中，透析液中的白蛋白是以配位體結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的形式結(jié)合毒性物質(zhì)。同時(shí)血液中的水溶性毒素和與白蛋白結(jié)合不甚緊密的小分子毒素，亦通過(guò)透析膜進(jìn)入至透析液中，再通過(guò)透析器排出體外。MARS能清除脂溶性、水溶性及與白蛋白結(jié)合的大、中、小分子量的毒素，包括血氨、膽紅素、膽酸、芳香族氨基酸、中短鏈脂肪酸、色氨酸、銅、肌酐、尿素、白介素-6、TNF-等。圖40-1 MARS工作原理第二步常規(guī)透析/濾過(guò)，白蛋白透析液再經(jīng)過(guò)一個(gè)濾器，清除白蛋白透析液中的大部分水溶性毒性物質(zhì)如尿素氮、肌酐、氨等。最后白蛋白再循環(huán)，白蛋白透析液流經(jīng)活性炭和陰離子交換樹(shù)脂吸附柱，通過(guò)吸附作用清除硫醇、7氨基丁酸、游離脂肪酸等與白蛋白緊密結(jié)合的毒性物質(zhì)或脂溶性高的毒性物質(zhì)，使得白蛋白透析液得以再生和循環(huán)再利用。一組報(bào)告：在MARS治療組有7例 (50%)生存,在非MARS治療組僅4例生存 (32%；p = NS) 。盡管這個(gè)分析中病人數(shù)量有限, MARS可以推薦用于急性肝衰竭,缺氧,因?yàn)樗赡軙?huì)延長(zhǎng)生存。另西京醫(yī)院對(duì)4 8例肝衰竭患者進(jìn)行 MARS治療。作者對(duì)患者有關(guān)生化指標(biāo)進(jìn)行觀察，結(jié)果：MARS治療后能顯著降低患者血清總膽紅素 、間接膽紅素 、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 、谷草轉(zhuǎn)氨酶和血氨水平；升高凝血酶原活動(dòng)度。至2006年，MARS已治療患者4 500例。多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究證實(shí)，MARS可有效逆轉(zhuǎn)急性和慢性肝功能衰竭患者的肝性腦病及肝腎綜合征病情。我國(guó)學(xué)者應(yīng)用MARS對(duì)252例肝炎引起的肝功能衰竭患者進(jìn)行治療，MARS治療后，這些患者的血清總膽紅素、凝血酶原活動(dòng)度、血氨等指標(biāo)及肝性腦病癥狀顯著改善。MARS治療中可出現(xiàn)發(fā)冷及惡心嘔吐等反應(yīng)，對(duì)癥處理大多可緩解。體外膜肺氧合體外膜肺氧合支持技術(shù)，在體外生命支持體系中邁出堅(jiān)實(shí)一步。ECMO系統(tǒng)包括離心泵、氧合器3381型（聚丙烯腈膜）及其連接管路，通過(guò)動(dòng)、靜脈插管與機(jī)體大血管形成回路，將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，可進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間心肺支持。ECMO治療期間，驅(qū)動(dòng)泵使血液周而復(fù)始地在體內(nèi)流動(dòng)，此時(shí)膜式氧合器可進(jìn)行有效的二氧化碳排除和氧的攝取，全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。為肺功能和心功能的恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間(見(jiàn)圖40-2)。賈麗芳等用動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，采用ECMO合用CRRT模式治療肺、腎衰竭動(dòng)物模型。16只犬，制成急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)合并ARF模型,隨機(jī)分為A、B兩組，每組8只。A組單純用高通量血液濾過(guò)治療(HVHF)治療；B組以HVHF聯(lián)合ECMO治療。結(jié)果表明，HVHF+ECMO組各項(xiàng)血?dú)?、心肺血管?dòng)力學(xué)、腎功能指標(biāo)均優(yōu)于單純HVHF組，表明HVHF合用ECMO治療腎、肺衰竭是有效的，實(shí)驗(yàn)證實(shí)CRRT合用ECMO治療ARDS是有良好的效果。 圖40-2 ECMO連接示意圖 ( ECMO的基本結(jié)構(gòu)包括：血管內(nèi)插管、連接管、 動(dòng)力泵（人工心臟）、氧合器)ECMO在新生兒呼吸衰竭的急救中發(fā)展迅速，目前已成為對(duì)機(jī)械通氣和藥物治療無(wú)效的新生兒呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，平均存活率由早期的20%提高到目前的82%。對(duì)治療兒童呼吸衰竭的效果也顯著提高，平均存活率由早期的10%提高到目前的39%66%，成人成功率略低但也超過(guò)了50%。與常規(guī)機(jī)械通氣相比有顯著差異。目前在體外生命支持組織注冊(cè)開(kāi)展ECMO的醫(yī)院120家左右，每年開(kāi)展ECMO約2 000例左右， 總例數(shù)大約為3.7萬(wàn)人。盡管ECMO在循環(huán)支持方面的應(yīng)用也超過(guò)了20年，但ECMO的循環(huán)支持總體成功率卻只維持在40%左右。ECMO建立時(shí)機(jī)是決定體外膜肺氧合成敗的關(guān)鍵因素。延誤ECMO的迅速建立與支持可能錯(cuò)過(guò)了重要臟器搶救時(shí)機(jī)，雖然心肺功能得到了恢復(fù)，但是大腦、肝臟、腎臟、消化系統(tǒng)等器官不能恢復(fù)而導(dǎo)致死亡。彌漫性血管內(nèi)凝血和MOF通常是導(dǎo)致ECMO被迫終止的嚴(yán)重并發(fā)癥，此類并發(fā)癥的發(fā)生與ECMO建立時(shí)機(jī)太晚有一定關(guān)系，因此，為了獲得ECMO輔助的良好效果，提倡盡早積極安裝ECMO。決定心肺功能不全患者是否安裝ECMO時(shí)，需要多學(xué)科、多部門(mén)密切合作，充分了解患者的病情變化過(guò)程和目前所處的狀態(tài)，通過(guò)多種渠道綜合判定心肺功能及其可恢復(fù)性，同時(shí)確定神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，避免為腦死亡患者建ECMO。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)ECMO治療起步較晚，但也從實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)入臨床應(yīng)用。ECMO進(jìn)展主要體現(xiàn)在2個(gè)方面，應(yīng)用范圍擴(kuò)大，從新生兒逐步擴(kuò)大到兒童及成人，涉及病種也不斷增加。例如，對(duì)于其他治療療效不顯的感染性休克可以試用ECMO治療。Maclaren等人報(bào)道，45例感染性休克患兒進(jìn)行了ECMO治療取得了較好的效果長(zhǎng)期隨訪未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥。ECMO已成為心肺復(fù)蘇的重要措施，常規(guī)心肺復(fù)蘇進(jìn)行15 min無(wú)效，可以進(jìn)行ECMO后心肺復(fù)蘇治療。ECMO適應(yīng)證也有變化。例如有學(xué)者主張?jiān)谟泻粑?、循環(huán)疾病的患兒，氧合指數(shù)>35且合并代謝紊亂(pH<7.2)，就可以考慮使用ECMO治療。近年有用高容量血液濾過(guò) (high volume hemofiltration； HVHF) 成功救治ARDS的報(bào)道，該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是清除肺間質(zhì)水分、降低肺內(nèi)分流、清除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)、改善微循環(huán)和細(xì)胞的攝氧能力、增加組織氧的利用?？梢云诖? 如果有與血液透析系統(tǒng)聯(lián)用的膜肺, 則ARDS的治療前途將會(huì)大有希望。 ECMO在常規(guī)治療方法無(wú)效時(shí)可以作為呼吸和或循環(huán)衰竭患者有效的生命支持手段，伴隨臨床技術(shù)的不斷提高，ECMO對(duì)呼吸支持的成功率在新生兒中可以達(dá)到75%，成人和兒童成功率略低但也超過(guò)了50%。國(guó)際上尤其ECMO開(kāi)展較早的歐美國(guó)家在新生兒呼吸支持方面的脫機(jī)率和成功率較高，分別達(dá)到了85%和75%，我國(guó)在呼吸衰竭治療方面長(zhǎng)期以來(lái)形成呼吸機(jī)輔助呼吸的單一治療方法，長(zhǎng)期呼吸機(jī)支持治療產(chǎn)生的相關(guān)肺損傷是此類患者肺功能不能恢復(fù)的關(guān)鍵因素。我國(guó)ECMO低成功率與ECMO期間嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生和處理不當(dāng)有極大關(guān)系，由于我國(guó)ECMO設(shè)備相對(duì)陳舊、不配套，開(kāi)展初期經(jīng)歷了許多教訓(xùn)，例如：氧合器滲漏、嚴(yán)重出血、溶血等。在不斷積累管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，ECMO數(shù)量不斷增加，臨床逐漸出現(xiàn)了令人可喜的結(jié)果。腎臟替代治療MODS合并ARF的病死率較高, 而ARF是人工器官治療最成熟的技術(shù)，替代治療可使ARF存活率明顯提高。 參與MODS病理生理的致病因子有促炎癥因子與抗炎癥因子(見(jiàn)表40-2), 有補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)活化和損傷。 表40-2 促炎性和抗炎性細(xì)胞因子分子量 促炎性細(xì)胞因子 抗炎性細(xì)胞因子 IL-1, 17KDa IL-1Ra 17-25KDa IL-1sRI 36KDa IL-1sR 36KDa IL-6 21KDa IL-10 35KDa IL-8 8KDa TNF 17KDa TNFsRp55 18KDa TNF三聚體 51KDa TNFsRp75 20KDa沒(méi)有任何藥物可以針對(duì)上述諸多因素發(fā)揮作用, 故通常需要采用CRRT的方法。CRRT是指腎臟替代治療，是一種狹隘的概念,隨著此方法在臨床廣泛的應(yīng)用和治療范圍的拓展,學(xué)者們建議將CRRT改稱為持續(xù)性血液凈化(continuous blood purification; CBP) 。 CBP治療MOF的優(yōu)勢(shì)有效清除循環(huán)中細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)如細(xì)胞因子 (腫瘤壞死因子、白介素等)，心肌抑制因子，花生四烯酸代謝產(chǎn)物(前列腺素、血栓素、白三烯)， 以及 PAF、NO、ET、粘附分子、自由基、補(bǔ)體、凝血因子、激肽、內(nèi)啡肽；清除血中內(nèi)毒素；清除體內(nèi)多余水分；調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡, 清除代謝產(chǎn)物；由腸外供給營(yíng)養(yǎng)；調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)。早期使用CBP能排除促炎癥介質(zhì), 有利于病情改善; 后期應(yīng)用CBP雖然促炎癥因子無(wú)變化, 但單核細(xì)胞的抗原呈遞功能可恢復(fù)到正常水平, 抗炎癥因子( IL- 10) 下降, 恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞功能, 能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫紊亂狀況, 重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)。 MOF患者T 輔助淋巴細(xì)胞亞群( Th1/Th2) 顯著降低，CBP治療4872h 后, 使Th1/Th2 趨于平衡, 細(xì)胞免疫功能改善。心腎綜合征（cardiorenal syndrom, CRS）心臟和腎臟在病理生理異常情況下，其中一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙會(huì)導(dǎo)致另一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙。表現(xiàn)為多器官功能衰竭的心腎綜合征為：急性心腎綜合征，特點(diǎn)為急性心功能不全導(dǎo)致急性腎臟損傷（左室功能正常的高血壓肺水腫；急性失代償性心力衰竭；急性心源性休克；右心衰竭）；急性腎心綜合征，特點(diǎn)為急性腎損傷引起急性心功能異常；繼發(fā)性心腎綜合征，特點(diǎn)為膿毒血癥或血管炎等全身性疾病同時(shí)所致的心臟和腎臟的功能障礙。心腎綜合征的病理生理過(guò)程，推測(cè)與RAS、NO/ROS的平衡，炎癥、交感神經(jīng)系統(tǒng)間的平衡互相調(diào)空相關(guān)，與之相聯(lián)的因素中一個(gè)因素發(fā)生紊亂，勢(shì)必循環(huán)引起連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致其它因素紊亂（對(duì)抗或調(diào)作），最終引起心臟和腎臟的惡化和結(jié)構(gòu)的破壞（見(jiàn)圖40-2）。圖40-2 心腎互相作用的Guyton模型（仿葉平 程慶礫：臨床心腎交集性疾病P127）糾正心腎綜合征紊亂的病理生理過(guò)程，應(yīng)該是治療該綜合征的宗旨。選擇CRRT作為治療該綜合征的體外生命支持無(wú)疑是適當(dāng)?shù)?。其一，該法有較好的超濾（utrafiltration）作用，容量負(fù)荷過(guò)度是急性心腎綜合征重要發(fā)病機(jī)制，由于患者可能存在利尿劑抵抗，以及大量使用利尿劑可能帶來(lái)的一系列不良反應(yīng)，因此借助體外血液凈化裝置，利用超濾原理排出機(jī)體過(guò)多的水分越來(lái)越受到心內(nèi)科醫(yī)生的關(guān)注。Marenzi等觀察了體外超濾技術(shù)在頑固性充血性心力衰竭患者中的療效。共納入24名患者，平均超濾4.9L液體，在超濾的過(guò)程中，患者右心房壓、肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管楔壓降低，心輸出量增加，心率及動(dòng)脈血壓保持穩(wěn)定，同時(shí)患者需要的利尿劑劑量明顯減少。結(jié)果提示體外超濾能有效改善心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，可減少利尿劑的使用。Costanzo等對(duì)20例心衰患者在入院后，早期給予超濾治療，全組患者平均超濾8.7L液體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在使用利尿劑之前即給予超濾能減少患者平均住院時(shí)間，并且通過(guò)90d的隨訪，超濾治療帶來(lái)的益處持續(xù)存在，減少了患者的再次入院的風(fēng)險(xiǎn)。其二，CRRT的過(guò)程如選擇高通量的濾過(guò)器適當(dāng)?shù)脑黾又脫Q液的量，治療過(guò)程中可清除分子量高達(dá)50kDa的一些物質(zhì)(見(jiàn)表40-2)。Coraim用CAVH治療心臟手術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)超濾液中存在一種可抑制豚鼠毛細(xì)血管肌收縮的心肌抑制因子(myocardial depressant factor)，而且治療后患者心臟功能改善，Starling曲線恢復(fù)正常。Grootendorst也報(bào)道，應(yīng)用高通量的血液濾過(guò)方法(超濾率6L/h)能清除敗血癥休克豬血液中的心肌抑制因子。CBP通過(guò)對(duì)流作用可有效地清除大量中分子物質(zhì)，有許多實(shí)驗(yàn)證實(shí)，其可體外清除炎性介質(zhì)，對(duì)敗血癥和其他炎癥綜合征產(chǎn)生有利的作用。廣義的體外循環(huán)生命支持系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)CRRT的重要性。CRRT是針對(duì)支持腎臟功能發(fā)展起來(lái)的，但急性腎衰竭正日漸被視為MODS的一部分，自然CRRT就為體外生命支持系統(tǒng)治療MODS奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。針對(duì)MODS的治療，在CRRT裝置的基礎(chǔ)上，根據(jù)需要聯(lián)合各種功能的組件，如血漿分離器、血漿成分分離器、吸附柱、體外循環(huán)氧合器等，從而具有多功能支持作用，起到一定時(shí)間內(nèi)維持生命的作用。 另一個(gè)不容忽視的問(wèn)題是,注意多器官功能衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)。 危重病患者大多數(shù)處于高代謝狀態(tài)。如果營(yíng)養(yǎng)底物不足，細(xì)胞代謝障礙，就會(huì)加重器官功能損害，使衰竭的器官功能不易恢復(fù)。因此危重病患者的營(yíng)養(yǎng)支持能維護(hù)細(xì)胞代謝，參與生理功能調(diào)控與組織修復(fù)，促進(jìn)患者的康復(fù)。所以，營(yíng)養(yǎng)支持是危重病患者治療的重要措施之一。營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN) 與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)。有硏究表明，與PN相比，EN 更符合生理狀態(tài)，并有費(fèi)用低，實(shí)施方便和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，NE可取得與PE相似或更好的療效，具有安全、有效、方便、價(jià)廉等特點(diǎn)。在感染患者，EN的藥理學(xué)作用大于其營(yíng)養(yǎng)支持作用。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持的方式已由PN轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)鼻胃-鼻空腸導(dǎo)管或胃-腸造口等途徑為主的EN。EN方式包括勻漿膳(混合奶) 及要素膳兩種。EN的途徑有3種: 包括鼻胃飼養(yǎng)管；鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)支持管；胃腸造瘺營(yíng)養(yǎng)支持。至于EN時(shí)機(jī)目前爭(zhēng)論仍較大，但多數(shù)學(xué)者主張盡早實(shí)施為佳。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)危重病患者進(jìn)行EN 與PN支持進(jìn)行對(duì)比治療分析，結(jié)果EN支持后，患者的血清蛋白、血紅蛋白和總蛋白均較PN 組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期合理、均衡的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，既減少了消化道出血的發(fā)生率，又改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高抗病能力及生存率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。所以在危重病患者只要腸道有功能，優(yōu)先選擇EN 支持。營(yíng)養(yǎng)支持治療危重病患者具有成本低，使用方便，治療后能補(bǔ)充患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)底物，保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高危重病患者的耐受力和搶救成功率，降低死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，營(yíng)養(yǎng)支持治療是危重病患者綜合治療的重要組成部分。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇的金標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)更改為“全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)，腸內(nèi)與腸外聯(lián)合應(yīng)用”的營(yíng)養(yǎng)支持方式。 展望在CBP基礎(chǔ)上發(fā)展的多器官支持新技術(shù)，體外膜肺氧合、MARS和營(yíng)養(yǎng)支持，已經(jīng)成為各種原因?qū)е翸OF治療的重要手段, 就目前而言盡管存活率有待進(jìn)一步提高,但總體而言它廷長(zhǎng)了患者的生命， 為危重MOF治療開(kāi)辟了一個(gè)廣闊的途徑。今后隨著生物工程的發(fā)展，人功器官的進(jìn)展，相信在多器官衰竭的救治方面會(huì)有更新的成就。 (袁 海 徐 倩 孫世瀾)參考文獻(xiàn)龍 村體外膜肺氧合的臨床現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)內(nèi)科急危重癥雜志2013；19(4):賈麗芳，史振偉，王質(zhì)剛. 體外膜肺聯(lián)合血液濾過(guò)治療肺腎衰竭的實(shí)驗(yàn)研究. 中華腎臟病雜志,2007,23(8):510-514.王質(zhì)剛多器官衰竭研究進(jìn)展多器官功能支持系統(tǒng)的應(yīng)用.北京醫(yī)學(xué)，2007；29:167-170.趙舉，黑飛龍，李斌飛，等中國(guó)體外生命支持臨床匯總報(bào)告.中國(guó)體外循環(huán)雜志，2011;9(1):1-5.Mitzner SR, Stange J, Klammt S, et alExtracorporeal detoxification using the molecular adsorbent rccirculation system for critically ill with liver failure. 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