. NO: 戶主: 協(xié)議書一切為了人民健康××××××××××××制 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書甲 方： 衛(wèi)生室（服務(wù)站） 家庭醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 乙方：（家庭成員代表）： 家庭住址： 聯(lián)系電話： 乙方家庭成員： 。 指導(dǎo)方： 縣 鄉(xiāng)衛(wèi)生院 （社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） 責(zé)任醫(yī)生： 責(zé)任護(hù)士： 聯(lián)系電話： 甲、乙雙方共同確定 鄉(xiāng)衛(wèi)生院及 村衛(wèi)生室為乙方的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員及手機(jī)： 1、姓名： 手機(jī)號(hào)碼： 2、姓名： 手機(jī)號(hào)碼： 3、姓名： 手機(jī)號(hào)碼： 為提高簽約居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人作用，本著平等、自愿原則，經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。一 、甲方及指導(dǎo)方相關(guān)服務(wù)及職責(zé)1、 基本醫(yī)療服務(wù)。一般常見病、多發(fā)病治療和診斷明確的慢性病治療現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救護(hù)家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等家庭服務(wù)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)藥服務(wù)。將健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普等資料免費(fèi)發(fā)放給簽約居民，及時(shí)將健康教育講座及季節(jié)性健康信息告知簽約居民。提供免費(fèi)電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。2、 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，針對(duì)各級(jí)家庭成員，制定有針對(duì)性、個(gè)性化健康教育處方，免費(fèi)為所有家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費(fèi)為家庭中65歲及以上成員體檢一次，對(duì)0-6歲兒童提供國家免疫規(guī)劃疫苗接種和健康管理，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后系統(tǒng)管理，對(duì)高血壓、2型糖尿病等慢性病及嚴(yán)重精神障礙患者提供健康隨訪、分類指導(dǎo)及每年一次健康體檢，為65歲及以上老年人和0-36個(gè)月兒童提供中醫(yī)藥健康管理，為結(jié)核病患者提供健康管理服務(wù)等，在確保服務(wù)質(zhì)量和及時(shí)性。同時(shí)將體檢結(jié)果及時(shí)反饋，并提出健康指導(dǎo)意見。服務(wù)信息及時(shí)錄入家庭健康管理信息系統(tǒng)。 3、上門服務(wù)。為長期臥床病人、行動(dòng)不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕產(chǎn)婦和新生兒、嚴(yán)重精神障礙患者、殘疾人、貧困家庭、計(jì)生特扶等重點(diǎn)人群，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范的健康管理需求，提供上門訪視，健康教育和行為干預(yù)、健康監(jiān)測(cè)與評(píng)估、健康信息送達(dá)、健康咨詢和指導(dǎo)等健康管理服務(wù)。 4、預(yù)約服務(wù)。為簽約家庭成員提供預(yù)約診療、優(yōu)先就診服務(wù)。 5、轉(zhuǎn)診服務(wù)。簽約家庭成員病情如超出甲方診療能力，立即通過與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系，開通雙向轉(zhuǎn)診渠道，為需求方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。 6、醫(yī)療減免。對(duì)于建檔立卡貧困戶住院患者報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，嚴(yán)格控制非報(bào)銷范圍費(fèi)用，提供健康指導(dǎo)。降低困難群眾個(gè)人自付費(fèi)用。以上6項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可以建立家庭病床。告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費(fèi)按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目，由三方協(xié)商確定。2、 乙方職責(zé) 1、乙方所有家庭成員應(yīng)主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。2、需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病相關(guān)措施。三、其他1、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃，并為甲方的服務(wù)提供技術(shù)支撐和后勤保障。2、為保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方求助申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊原因難以保證上門服務(wù)時(shí)，可請(qǐng)指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。3、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。4、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息、不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期壹年，期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。 甲方(簽字):                       乙方(簽字)：    年   月   日                  年   月   日××××健康體檢結(jié)果健康指導(dǎo)意見：服務(wù)醫(yī)生：居民滿意度：居民簽字：6可編輯修改