會(huì)計(jì)學(xué)1冠心病心絞痛病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)體系及量冠心病心絞痛病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)體系及量表研究表研究第一頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。冠心病心絞痛病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)體系 12 3 2第1頁(yè)/共38頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 一、冠心病心絞痛病證結(jié)合療效評(píng)價(jià)體系 3第2頁(yè)/共38頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。4 中醫(yī)在防治冠心?。–HD）心絞痛方面有著一定的地位和優(yōu)勢(shì)，但由于中西醫(yī)理論和對(duì)疾病治療手段的差異，中醫(yī)治療CHD心絞痛的療效難以得到國(guó)際上的廣泛認(rèn)可。 缺乏客觀、公認(rèn)的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)體系也已經(jīng)成為制約中醫(yī)發(fā)展的重要瓶頸之一。第3頁(yè)/共38頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 p療效以經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏客觀指標(biāo) p療效評(píng)價(jià)照搬西醫(yī)過(guò)去生物醫(yī)學(xué)模式 p療效評(píng)價(jià)未能較好體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特色 p不夠重視疾病結(jié)局（重要臨床事件發(fā)生率）的評(píng)價(jià) p療效評(píng)價(jià)的方法學(xué)不足，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)合理的設(shè)計(jì) 1 CHD心絞痛中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題 5第4頁(yè)/共38頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 2 CHD心絞痛中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用現(xiàn)狀 1. 無(wú)標(biāo)準(zhǔn)或自擬標(biāo)準(zhǔn) 2. 相關(guān)文獻(xiàn) 3. 1979判定標(biāo)準(zhǔn) 4. 1987胸痹原則 5. 1993年指導(dǎo)原則 6. 1995病證標(biāo)準(zhǔn) 7. 2002指導(dǎo)原則 8. 其他或西醫(yī)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 每一種療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的使用率都不超過(guò)40%6第5頁(yè)/共38頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 3 臨床干預(yù)性研究療效評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇 clinical efficacy Evaluation臨床療效評(píng)價(jià) report of doctors 醫(yī)生報(bào)告的資料 report of Physiology生理報(bào)告 report of Caregivers照顧者報(bào)告的資料 report of Patients患者報(bào)告的資料 General impressionObservationAssessment of functionInflammatory indexLesion of coronary arteryDependence degree Functional status Functional statusSymptomQOL國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)與療效研究協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)推薦的評(píng)價(jià)體系7第6頁(yè)/共38頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 4 CHD心絞痛療效評(píng)價(jià)常用量表 量表名簡(jiǎn)稱量表簡(jiǎn)介出處西雅圖心絞痛問(wèn)卷SAQ量表包括5個(gè)方面，19個(gè)條目Spertus JA, et al. Journal of the American College of Cardiology 1995; 25: 333-341心絞痛生存質(zhì)量量表APQOL量表包括軀體活動(dòng)、情緒緊張、生活滿意度、軀體癥狀4個(gè)方面Oboyle A, et al. Administration manual. Dublin: Department of psychology, Royal College of Surgeons of Ireland, 1995復(fù)合型量表Summary Index量表將APQOL，PGWB，Anginal impact questionnaire綜合起來(lái)組成51個(gè)條目的量表Wilson A, et al. J Clint Epidermal 1991；44:981-988心血管癥狀及功能受限評(píng)價(jià)量表CLASP量表分別包括反映癥狀的4個(gè)分量表和反映功能受限情況的5個(gè)分量表Lewin RJ, et al. J Cardiopulm Rehabi 2002, 22:184-1918第7頁(yè)/共38頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 5 CHD心絞痛中醫(yī)療效評(píng)價(jià)體系的理論研究 中醫(yī)干預(yù)的復(fù)雜性（綜合干預(yù)） 冠心病心絞痛疾病本身的復(fù)雜性 中醫(yī)證候的高維高階性 整體水平上構(gòu)建冠心病心絞痛中醫(yī)多維綜合療效評(píng)價(jià)體系9第8頁(yè)/共38頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 冠心病 中醫(yī)療效 評(píng)價(jià)體系 對(duì)“病” 常規(guī) 療效評(píng)價(jià) 以證候 要素 為內(nèi)容的 療效評(píng)價(jià) 重要臨床 事件 發(fā)生率 基于患者 報(bào)告的 結(jié)局療效 評(píng)價(jià) 衛(wèi)生 經(jīng)濟(jì)學(xué) 評(píng)價(jià) 安全性 評(píng)價(jià) 心絞痛療效等等 氣虛證積分 血瘀證積分 等等 死亡率 急性梗死 發(fā)生率 等等 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 等等 輕度不良 反應(yīng) 發(fā)生率 等等 成本效益 比值 等等 目標(biāo)層 維度層 指標(biāo)層 6 CHD心絞痛中醫(yī)療效綜合評(píng)價(jià)體系的理論研究 冠心病心絞痛中醫(yī)療效綜合評(píng)價(jià)體系的遞階層次結(jié)構(gòu)模型第9頁(yè)/共38頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 二、冠心病心絞痛中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表研究 11第10頁(yè)/共38頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。心絞痛中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表的研究 安貞醫(yī)院東方醫(yī)院 河南中醫(yī)學(xué)院一附院 800經(jīng)冠脈造影證實(shí)的冠心病心絞痛患者西苑醫(yī)院條目分布考察法離散趨勢(shì)法克朗巴赫系數(shù)法因子分析法第一輪專家咨詢第二輪專家咨詢中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià) 量表效度和信度評(píng)價(jià)全國(guó)23家三甲醫(yī)院138位專家最大似然法/條件概率M指數(shù)法條目篩選廣安門醫(yī)院12第11頁(yè)/共38頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。p成立核心專家指導(dǎo)小組 p對(duì)課題參加人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn) p 設(shè)立質(zhì)量控制小組 p設(shè)立數(shù)據(jù)管理中心，制定核查操作規(guī)則。 2.質(zhì)控方案第12頁(yè)/共38頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。3.臨床病例資料 800例經(jīng)冠脈造影證實(shí)的CHD心絞痛患者的一般資料 項(xiàng)目 人數(shù)（支數(shù)）/S 所占比例男性 565 70.6%女性 235 29.4%年齡 62.2110.84 吸煙 382 49.7%體重指數(shù) 27.233.56 合并高血壓病 502 62.8%合并糖尿病 180 22.5%合并血脂異常 118 14.8%西醫(yī)診斷 穩(wěn)定性心絞痛 168 21.0% 不穩(wěn)定性心絞痛 632 79.0%冠脈資料 單支病變 168 21.0% 雙支病變 264 33.2% 多支病變 368 46.0%14第13頁(yè)/共38頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 4.CHD心絞痛中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表?xiàng)l目池的確定 條目分布考察法 離散趨勢(shì)法 克朗巴赫系數(shù)法 因子分析法 專家咨詢法 計(jì)分1胸痛 1 0 0 1 32胸悶 1 1 1 0 1 43氣短 1 1 1 1 1 54心悸 1 1 1 1 1 5 5咳嗽 0 0 1 0 0 16畏寒肢冷 1 1 1 1 1 57倦怠乏力 1 1 1 1 1 58自汗 1 1 1 1 1 59盜汗 1 1 1 1 0 4 83 舌苔黃 0 0 0 0 1 184 舌下絡(luò)脈青紫 1 1 0 0 0 285 舌下絡(luò)脈怒張 1 1 0 0 0 2表 冠心病心絞痛中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表?xiàng)l目的篩選 15第14頁(yè)/共38頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。心絞痛中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)模型冠心病心絞痛中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表氣滯血瘀證維度氣陰兩虛證維度痰瘀互阻證維度陽(yáng)虛寒凝證維度倦怠乏力自汗胸悶舌紫暗舌有瘀斑瘀點(diǎn)善太息盜汗不寐五心煩熱兩目干澀舌苔厚膩多痰氣虛血瘀證維度痰濁熱蘊(yùn)證維度心悸氣短胸痛畏寒肢冷脈沉細(xì)脈滑數(shù)舌紅脈細(xì)弱16第15頁(yè)/共38頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 心絞痛中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表的量化研究 最大似然法的條件概率 M指數(shù)中醫(yī)證候的非線形簡(jiǎn)明量化表 Lijk =logP( Xjk/ Yi)+ 110 證候構(gòu)成條目分級(jí) 量化系數(shù)無(wú) 0 輕度 中度 重度 1 Ki=(i/130 )100% 專家的重要性評(píng)分 17第16頁(yè)/共38頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。一級(jí)指標(biāo) 二級(jí)指標(biāo) 量化分1 胸痛 無(wú)； 0 輕度：有典型心絞痛發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘， 每周疼痛至少發(fā)作23次，或每日發(fā)作 4 13次，但疼痛不重，有時(shí)需口含硝酸甘油； 中度：每天都有數(shù)次較典型的心絞痛發(fā)作，每次持續(xù) 數(shù)分鐘到10分鐘，絞痛較重，一般需要口含 6 硝酸甘油； 重度：每天有多次典型心絞痛發(fā)作，因而影響日常生 活活動(dòng)（例如大便、穿衣等），每次發(fā)作持續(xù)時(shí) 10 間較長(zhǎng)，需多次口含硝酸甘油；2 胸悶 無(wú)； 0 輕度：輕微胸悶； 4 中度：胸悶明顯，有時(shí)嘆息樣呼吸； 7 重度：胸悶如窒，嘆息不止； 113 倦怠乏力 無(wú) 0 輕度：精神不振，氣力較差，可堅(jiān)持日常工作及活動(dòng) 4 中度：精神疲乏，全身無(wú)力，勉強(qiáng)堅(jiān)持工作 6 重度：精神氣力嚴(yán)重疲乏，難以堅(jiān)持日?；顒?dòng) 10 20 脈沉細(xì) 無(wú) 0 有 1 心絞痛中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表18第17頁(yè)/共38頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。心絞痛中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表的科學(xué)性考核 冠心病心絞痛中醫(yī)療效評(píng)價(jià)量表的科學(xué)性考評(píng)信 度效 度反 應(yīng) 度評(píng)定者信度(0.921)結(jié)構(gòu)效度(54.1%)區(qū)分效度內(nèi)容效度內(nèi)部一致性信度(0.817)219例臨床病人進(jìn)行量表的考核：冠心病心絞痛中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表具有較好的信度、效度和反應(yīng)度19第18頁(yè)/共38頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。CHD心絞痛中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表與1979年、2002年的標(biāo)準(zhǔn)比較 1 以多中心、大樣本經(jīng)冠脈造影證 實(shí)的臨床病例為主要基礎(chǔ)。 2 引入證候要素的概念，作為量表 的維度。 3 采用非線性方法進(jìn)行量化賦分， 科學(xué)性和實(shí)用性更強(qiáng)。20第19頁(yè)/共38頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 三、冠心病心絞痛患者報(bào)告的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表研究 21第20頁(yè)/共38頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。22第21頁(yè)/共38頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。2 PRO療效評(píng)價(jià)量表的文獻(xiàn)研究國(guó)際上關(guān)于PRO量表研究的文獻(xiàn)呈逐年成倍遞增趨勢(shì)23第22頁(yè)/共38頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。3 CHD心絞痛PRO量表研究 2006年美國(guó)FDA發(fā)布的PRO研制指南 冠心病心絞痛 中醫(yī)PRO量表結(jié)合中醫(yī)理論24第23頁(yè)/共38頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。4 CHD心絞痛PRO量表研制的流程 冠心病心絞痛PRO療效評(píng)價(jià)量表理論結(jié)構(gòu)模型 訪談病人，采集條目條目池專家訪談量表初稿條目修改小范圍測(cè)試初選量表多中心大樣本臨床調(diào)查終選量表科學(xué)考評(píng)信度、效度和反應(yīng)度考評(píng)實(shí)際應(yīng)用中修正量表25第24頁(yè)/共38頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 5 CHD心絞痛PRO量表的臨床資料2008年5月-2008年11月向5個(gè)中心發(fā)放量表900份回收有效量表847份總回收率94.1%26第25頁(yè)/共38頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 6 CHD心絞痛PRO量表?xiàng)l目池的確定條目 條目考察法 離散趨勢(shì)法 因子分析法 克朗巴赫系數(shù)法 逐步回歸法 逐步判別法 總分 1 胸痛 1 1 1 1 0 1 5 2 胸悶 1 1 1 1 0 0 4 3 倦怠乏力 1 1 0 1 1 0 4 4 容易發(fā)脾氣 1 1 1 1 0 0 4 5 夜尿多 1 1 1 0 0 0 3 6 氣短 1 1 0 1 1 0 4 7 心悸 1 1 1 1 0 0 4 8 白天出汗 1 1 1 0 0 0 3 9 腰膝酸軟 1 1 1 1 0 0 4 10 下肢水腫 1 1 1 1 0 0 4 11 夜間平臥 0 1 0 0 0 0 1 12 睡眠 1 1 0 1 0 0 3 55服務(wù)質(zhì)量的滿意程度1 1 1 1 0 0 456環(huán)境滿意程度 1 1 0 0 0 0 257對(duì)醫(yī)師的信任度 0 0 0 1 0 1 2 27第26頁(yè)/共38頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。姓名： 年齡： 性別：男 / 女 文化程度： 婚否： 職業(yè)： 所在地： 家庭經(jīng)濟(jì)：差 / 一般 / 好 / 很好 醫(yī)療形式：自費(fèi) / 醫(yī)保 / 公費(fèi) 問(wèn)卷填寫時(shí)間： 年 月 日1.您有胸痛嗎？總是有 經(jīng)常有 有（一般） 偶爾有 根本沒(méi)有 1 2 3 4 52.您有胸悶嗎？總是有 經(jīng)常有 有（一般） 偶爾有 根本沒(méi)有 1 2 3 4 53.您容易疲勞嗎？ 極容易 比較容易 一般 有點(diǎn)容易 根本不容易 1 2 3 4 54.您容易發(fā)脾氣？ 極容易 比較容易 一般 有點(diǎn)容易 根本不容易 1 2 3 4 5 7 冠心病心絞痛PRO量表28第27頁(yè)/共38頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。5.您的夜尿多嗎？ 很多 比較多 一般 偶爾多 根本不多 1 2 3 4 56.您有氣短嗎？ 總是有 經(jīng)常有 有（一般） 偶爾有 根本沒(méi)有 1 2 3 4 55.您的休閑娛樂(lè)、社交等活動(dòng)受到冠心病心絞痛的影響了嗎？ 極影響 比較影響 影響（一般） 很少影響 根本不影響 1 2 3 4 5 30.您能得到社會(huì)醫(yī)療體系的支持嗎?(如公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)等) 根本不能 很少能 能（一般） 多數(shù)能 完全能 1 2 3 4 531.您對(duì)得到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意嗎？不滿意 大部分不滿意 部分滿意 大部分滿意 高度滿意 1 2 3 4 5 7 CHD心絞痛PRO量表 29第28頁(yè)/共38頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 8 CHD心絞痛PRO量表的科學(xué)性考核 量表的可行性：量表的接受率 量表完成率 完成量表的時(shí)間 1 量表的接受率98.8%2 量表的完成率98.8%3 量表的完成時(shí)間15.86.8 min 30第29頁(yè)/共38頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。領(lǐng)域 Cronbachs a 分半信度生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 獨(dú)立性領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域 社會(huì)環(huán)境領(lǐng)域 總量表 量表的信度：內(nèi)部一致性信度 分半信度 8 冠心病心絞痛PRO量表的科學(xué)性考核 31第30頁(yè)/共38頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 量表的效度：結(jié)構(gòu)效度ComponentInitial EigenvaluesExtraction Sums of Squared Loadings Total% of VarianceCumulative %Total% of VarianceCumulative %17.20424.01424.0147.20424.01424.01422.5228.40732.4212.5228.40732.42131.9966.65439.0751.9966.65439.07541.7435.81044.8861.7435.81044.88651.5575.19078.6161.5575.19078.616 冠心病心絞痛PRO量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度 8 冠心病心絞痛PRO量表的科學(xué)性考核 32第31頁(yè)/共38頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 量表的效度：內(nèi)容效度 條目item 心理領(lǐng)域 psycho-dimSpearmans rho14Correlation Coefficient.602(*) Sig. (2-tailed).000 15Correlation Coefficient.568(*) Sig. (2-tailed).000 16Correlation Coefficient.555(*) Sig. (2-tailed).000 17Correlation Coefficient.694(*) Sig. (2-tailed).000除了條目1以外，各個(gè)條目與所屬領(lǐng)域均有較強(qiáng)的相關(guān)性(均P0.01)各個(gè)條目能較好的代表所屬領(lǐng)域的主題。 8 冠心病心絞痛PRO量表的科學(xué)性考核 33第32頁(yè)/共38頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 量表的效度：區(qū)分效度 P0.01 P 8 冠心病心絞痛PRO量表的科學(xué)性考核 34第33頁(yè)/共38頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 量表的效度：反應(yīng)度 8 冠心病心絞痛PRO量表的科學(xué)性考核 結(jié)論：冠心病心絞痛PRO量表具有較好的信度、反應(yīng)度和良好的效度。222324252627282930治療前4周后社會(huì)環(huán)境領(lǐng)域P0.0135第34頁(yè)/共38頁(yè)第三十五頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。 9 冠心病心絞痛PRO量表的使用方法 本量表包括4個(gè)領(lǐng)域，10個(gè)方面的評(píng)分。將每一領(lǐng)域?qū)嶋H得分總和（原始分），除以該領(lǐng)域各條目的總分（滿分）乘以100，計(jì)算得該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)分。 36第35頁(yè)/共38頁(yè)第三十六頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。冠心病心絞痛PRO量表與國(guó)際SAQ量表比較量表內(nèi)部一致性信度分半信度結(jié)構(gòu)效度冠心病心絞痛PRO量表0.8170.81278.62%國(guó)際SAQ量表0.7590.91477.53%研制的冠心病心絞痛PRO量表與國(guó)際SAQ量表相比，內(nèi)部一致信度、結(jié)構(gòu)效度均有所提高，分半信度尚可。37第36頁(yè)/共38頁(yè)第三十七頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。38第37頁(yè)/共38頁(yè)第三十八頁(yè)，編輯于星期日：十四點(diǎn) 五十六分。