. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書 甲方：      家庭住址：澗頭集鎮(zhèn)    居委會(huì)（村）       家庭簽約代表姓名和聯(lián)系電話：     乙方：   簽約醫(yī)生姓名和聯(lián)系電話：     管理指導(dǎo)單位：澗頭集中心鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院二級(jí)以上簽約醫(yī)院：團(tuán)隊(duì)成員：   為更好地滿足居民就近就醫(yī)及多樣化健康服務(wù)需要，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的健康守門人作用，根據(jù)國家、省、市關(guān)于開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的政策要求，本著平等、利民、互惠的原則，甲方自愿聘請(qǐng)乙方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為乙方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。一、協(xié)議服務(wù)內(nèi)容協(xié)議期內(nèi)，乙方為甲方提供以下服務(wù)：（一） 基本服務(wù)1、基本醫(yī)療服務(wù)。常見病、多發(fā)病和診斷明確慢性病的一般門診診療；提供專業(yè)就醫(yī)路徑指導(dǎo)，協(xié)助預(yù)約上級(jí)醫(yī)院門診、檢查和轉(zhuǎn)診；對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的慢性病患者進(jìn)行規(guī)范化治療指導(dǎo)，開具慢性病長期用藥處方。2、基本公共衛(wèi)生服務(wù)。提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中涉及簽約家庭和個(gè)人的公共衛(wèi)生服務(wù)。3、健康管理服務(wù)。簽約醫(yī)生通過健康查體和定期隨訪掌握簽約家庭成員的健康狀況，開展健康評(píng)價(jià)、健康咨詢、健康指導(dǎo)和危險(xiǎn)因素評(píng)估等。（二）個(gè)性化服務(wù)乙方根據(jù)自身的服務(wù)能力，針對(duì)不同人群的需求，設(shè)定了幾種綜合個(gè)性化服務(wù)包（具體內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另附），供甲方自主選擇。（3） 醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)甲方家庭成員醫(yī)保門診慢性病患者 自愿選擇 澗頭集中心鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院作為醫(yī)保首選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二、接受簽約服務(wù)的家庭成員及簽約服務(wù)包姓 名性別年齡與簽約人關(guān)系選擇基礎(chǔ)包類型選擇個(gè)性化服務(wù)包類型三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方1、主要權(quán)利：自愿選擇簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)和服務(wù)項(xiàng)目；享有與家庭醫(yī)生約定好的服務(wù)項(xiàng)目；監(jiān)督簽約服務(wù)內(nèi)容的規(guī)范實(shí)施，及時(shí)反饋或舉報(bào)乙方在服務(wù)過程中的不規(guī)范行為。2、主要義務(wù)：接受簽約服務(wù)的家庭成員應(yīng)當(dāng)將身體健康狀況、變化情況以及與健康相關(guān)的信息、資料如實(shí)告知乙方；主動(dòng)配合并執(zhí)行好乙方制定的防病治病相關(guān)措施；首診選擇在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按病情需要根據(jù)簽約醫(yī)生建議逐級(jí)轉(zhuǎn)診；維護(hù)家庭醫(yī)生的尊嚴(yán)，支持配合家庭醫(yī)生工作。自愿選擇收費(fèi)個(gè)性化簽約服務(wù)包的，按標(biāo)準(zhǔn)繳納簽約服務(wù)費(fèi)。（二）乙方1、主要權(quán)利：得到甲方的尊重和客觀評(píng)價(jià)；在政策范圍內(nèi)，得到合理勞務(wù)報(bào)酬。2、主要義務(wù)：加強(qiáng)學(xué)習(xí)和信息收集，提升自身服務(wù)能力；科學(xué)安排服務(wù)時(shí)間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供24小時(shí)應(yīng)診；嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質(zhì)安全服務(wù)，保守患者個(gè)人隱私；配足基本藥物，方便群眾；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保補(bǔ)償政策，不得亂收費(fèi)、多收費(fèi)。四、其他約定1、甲方對(duì)乙方服務(wù)不滿意，可以向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心反映投訴，也可提請(qǐng)區(qū)（市）衛(wèi)生計(jì)生局協(xié)調(diào)解決。2、本協(xié)議如與國家相關(guān)規(guī)定有抵觸的，以國家規(guī)定為準(zhǔn)。3、協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。4、本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自甲方簽約代表簽約之日起生效。甲方簽約代表(簽字):年 月 日乙方：(蓋章)簽約醫(yī)生（簽字）：年 月 日4可編輯修改