第三章 多器官功能障礙綜合征第一節(jié) 概述多器官功能障礙綜合征（MODS）是指急性疾病過程中，同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上重要器官或系 統(tǒng)的急性功能障礙。（一）病因最常見的器官是肺臟其次是腎、肝、心，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，胃腸，免疫系統(tǒng)可繼發(fā)于嚴(yán)重的損傷和感染、心臟驟停復(fù)蘇后休克病人在原有各種嚴(yán)重疾患基礎(chǔ)上繼發(fā)（二）預(yù)防1. 處理各種急癥時應(yīng)有整體觀積極監(jiān)測治療重要器官的病癥2. 改善病人呼吸、循環(huán)功能3. 防治感染4. 改善全身狀況糾正體液酸堿失衡，營養(yǎng)支持5. 積極治療最先出現(xiàn)的器官衰竭第二節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征（一）病因進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥肺泡和（或）血管內(nèi)皮受損通氣血流比例失調(diào)肺內(nèi)動靜脈分流增加彌散障礙（二）臨床表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難為其特征X 線無顯著變化三期：初期 出現(xiàn)呼吸困難，呼吸加快，血氧分壓下降給氧病情不緩解進(jìn)展期 呼吸困難加重，發(fā)紺，雙肺水泡音X 線見網(wǎng)狀陰影酸中毒末期 深昏迷，心跳、呼吸停止（三）輔助檢查1. 胸部 X 線片 早期無異?；虺史渭y理增多后期出現(xiàn)雙肺廣泛大片致密影2. 血?dú)夥治鯬aO?V60mmHg, PaCO?V35mmHg 或正常氧合指數(shù)PaO/FiO <300（四）治療原則1. 迅速糾正低氧血癥，改善肺泡換氣呼氣終末正壓通氣（PEEP）2. 維持有效循環(huán)，防止液體過量及肺水腫3. 治療感染4. 營養(yǎng)支持（五）預(yù)防 對原發(fā)疾病積極搶救和治療 控制液體輸入速度 避免長期高濃度吸氧（六）護(hù)理措施1. 呼吸道管理（ 1）人工氣道護(hù)理：保持人工通氣管的濕化固定氣囊保持充氣狀態(tài)（2）保持呼吸道通暢1）每h評估病人呼吸狀況，必要時抽分泌物2）每 2h 變動一次體位，拍背，鼓勵咳嗽、深呼吸 吸痰過程中注意給氧，觀察病人的生命體征 監(jiān)測血?dú)夥治?. 維護(hù)循環(huán)功能 監(jiān)測心率、血壓、尿量3. 預(yù)防感染更換并消毒呼吸機(jī)的管路及接觸呼吸道的設(shè)備氣管插管應(yīng)每日更換位置氣管切開處每日嚴(yán)格換藥一次4. 營養(yǎng)支持5. 心理護(hù)理 經(jīng)常到床旁，給予支持鼓勵第三節(jié) 急性腎衰竭 急性腎衰竭是指某些原因造成的使腎臟泌尿功能急劇下降，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，水分和電解質(zhì)不能 正常排出，發(fā)生體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥。其主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒以及 后期多尿。（一）病因、病理1. 腎前性 各種引起腎血流量減少的疾病2. 腎性 由于腎臟本身的疾患3. 腎后性 主要是尿路梗阻（二）臨床表現(xiàn)1. 少尿或無尿期 成人24小時總尿量少于400ml稱為少尿，不足100ml為無尿。尿中常含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型等成分。主要表現(xiàn)為：（1）高鉀血癥-病人死亡最常見原因（2）水潴留導(dǎo)致水中毒：肺水腫和腦水腫（ 3）代謝性酸中毒及其他電解質(zhì)紊亂（ 4）尿毒癥：尿素氮、肌酐上升（ 5 ）出血傾向2. 多尿期多尿期常表示急性腎衰竭向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，最多可達(dá)3000ml以上，有時會高達(dá)50007000ml 雖然尿量多，但腎功能仍未能恢復(fù)易脫水及低鉀、低鈉3. 恢復(fù)期 血肌酐及尿素氮逐漸下降（三）治療護(hù)理要點(diǎn)1. 少尿期或無尿期（1）密切觀察神志、生命體征（2）嚴(yán)格限制入量：原則是量出為入，寧少勿多。每日補(bǔ)充液量=顯性失水+隱性失水-內(nèi)生水（3）腎功能監(jiān)測1）留置尿管，記尿量2）監(jiān)測腎功能各項(xiàng)指標(biāo)3）監(jiān)測電解質(zhì)（4）控制飲食：嚴(yán)禁含鉀食物，低蛋白預(yù)防感染：做好呼吸道護(hù)理及尿管護(hù)理必要時透析（5）調(diào)整電解質(zhì)平衡，糾正高鉀血癥及酸中毒：高鉀血癥、血鈉降低、酸中毒（6）預(yù)防感染（7）血透護(hù)理要點(diǎn)： 保持水電解質(zhì)平衡：記每小時出入量 監(jiān)測凝血時間，調(diào)整肝素用量 動、靜脈管道的護(hù)理：注意三通的位置正確 預(yù)防感染：置管處每日換藥各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則2. 多尿期記出入量，合理補(bǔ)液密切監(jiān)測電解質(zhì)給予營養(yǎng)支持，預(yù)防感染3. 恢復(fù)期 指導(dǎo)病人飲食治療，提醒病人定期復(fù)查第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血是某些致病因子所致的凝血功能障礙綜合征。其病理特征是微循環(huán)內(nèi)廣泛性的微血 栓形成，全身皮膚粘膜和內(nèi)臟出血，受累器官發(fā)生栓塞和梗死。（一）病因1感染 是DIC最常見原因2. 嚴(yán)重創(chuàng)傷和惡性腫瘤3. 休克（二）病理生理1. 高凝期-血液呈高凝狀態(tài)護(hù)士抽血化驗(yàn)時，血液不易抽出、易凝固2. 消耗性低凝期-病人以出血為主3繼發(fā)性纖溶期-嚴(yán)重出血和滲血、休克，甚至MODS（三）治療護(hù)理要點(diǎn)1. 抗凝療法護(hù)理 肝素使用越早效果越好在DIC后期禁用肝素使用肝素的護(hù)理要點(diǎn)： 用藥前要先測定凝血時間，用藥后2h再次測定 短于12分鐘，提示劑量不足超過 30 分鐘，過量20分鐘左右為宜 注意過敏反應(yīng) 過量可引起消化道、泌尿系、胸腔或顱內(nèi)出血必要時魚精蛋白拮抗2. 抗纖溶療法護(hù)理3. 密切監(jiān)視有無MODS的表現(xiàn)4. 預(yù)防（1）積極地治療原發(fā)?。?）及早預(yù)防性抗凝（3）嚴(yán)密觀察