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1、第三章 多器官功能障礙綜合征 第一節(jié) 概述 多器官功能障礙綜合征（MODS）是指急性疾病過(guò)程中，同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上重要器官或系 統(tǒng)的急性功能障礙。 （一） 病因 最常見(jiàn)的器官是肺臟 其次是腎、肝、心，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，胃腸，免疫系統(tǒng) 可繼發(fā)于嚴(yán)重的損傷和感染、心臟驟停復(fù)蘇后 休克病人 在原有各種嚴(yán)重疾患基礎(chǔ)上繼發(fā) （二） 預(yù)防 1. 處理各種急癥時(shí)應(yīng)有整體觀(guān) 積極監(jiān)測(cè)治療重要器官的病癥 2. 改善病人呼吸、循環(huán)功能 3. 防治感染 4. 改善全身狀況 糾正體液酸堿失衡，營(yíng)養(yǎng)支持 5. 積極治療最先出現(xiàn)的器官衰竭 第二節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征 （一） 病因

2、 進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥 肺泡和（或）血管內(nèi)皮受損 通氣／血流比例失調(diào) 肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流增加 彌散障礙 （二） 臨床表現(xiàn) 進(jìn)行性呼吸困難為其特征 X 線(xiàn)無(wú)顯著變化 三期： 初期 出現(xiàn)呼吸困難，呼吸加快，血氧分壓下降 給氧病情不緩解 進(jìn)展期 呼吸困難加重，發(fā)紺，雙肺水泡音 X 線(xiàn)見(jiàn)網(wǎng)狀陰影 酸中毒 末期 深昏迷，心跳、呼吸停止 （三）輔助檢查 1. 胸部 X 線(xiàn)片 早期無(wú)異?；虺史渭y理增多 后期出現(xiàn)雙肺廣泛大片致密影 2. 血?dú)夥治? PaO?V60mmHg, PaCO?V35mmHg 或正常 氧合指數(shù)PaO/FiO <300 （四）治療原則

3、 1. 迅速糾正低氧血癥，改善肺泡換氣 呼氣終末正壓通氣（PEEP） 2. 維持有效循環(huán)，防止液體過(guò)量及肺水腫 3. 治療感染 4. 營(yíng)養(yǎng)支持 （五）預(yù)防 對(duì)原發(fā)疾病積極搶救和治療 控制液體輸入速度 避免長(zhǎng)期高濃度吸氧 （六）護(hù)理措施 1. 呼吸道管理 （ 1）人工氣道護(hù)理：保持人工通氣管的濕化 固定氣囊保持充氣狀態(tài) （2）保持呼吸道通暢 1） 每h評(píng)估病人呼吸狀況，必要時(shí)抽分泌物 2） 每 2h 變動(dòng)一次體位，拍背，鼓勵(lì)咳嗽、深呼吸 吸痰過(guò)程中注意給氧，觀(guān)察病人的生命體征 監(jiān)測(cè)血?dú)夥治? 2. 維護(hù)循環(huán)功能 監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量 3. 預(yù)防感染 更換并消毒呼吸機(jī)的

4、管路及接觸呼吸道的設(shè)備 氣管插管應(yīng)每日更換位置 氣管切開(kāi)處每日嚴(yán)格換藥一次 4. 營(yíng)養(yǎng)支持 5. 心理護(hù)理 經(jīng)常到床旁，給予支持鼓勵(lì) 第三節(jié) 急性腎衰竭 急性腎衰竭是指某些原因造成的使腎臟泌尿功能急劇下降，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，水分和電解質(zhì)不能 正常排出，發(fā)生體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥。其主要表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒以及 后期多尿。 （一） 病因、病理 1. 腎前性 各種引起腎血流量減少的疾病 2. 腎性 由于腎臟本身的疾患 3. 腎后性 主要是尿路梗阻 （二） 臨床表現(xiàn) 1. 少尿或無(wú)尿期 成人24小時(shí)總尿量少于400ml稱(chēng)為少尿，不足100ml為無(wú)尿。

5、 尿中常含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型等成分。主要表現(xiàn)為： （1） 高鉀血癥-病人死亡最常見(jiàn)原因 （2） 水潴留導(dǎo)致水中毒：肺水腫和腦水腫 （ 3）代謝性酸中毒及其他電解質(zhì)紊亂 （ 4）尿毒癥：尿素氮、肌酐上升 （ 5 ）出血傾向 2. 多尿期 多尿期常表示急性腎衰竭向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，最多可達(dá)3000ml以上，有時(shí)會(huì)高達(dá)5000?7000ml 雖然尿量多，但腎功能仍未能恢復(fù) 易脫水及低鉀、低鈉 3. 恢復(fù)期 血肌酐及尿素氮逐漸下降 （三）治療護(hù)理要點(diǎn) 1. 少尿期或無(wú)尿期 （1）密切觀(guān)察神志、生命體征 （2）嚴(yán)格限制入量：原則是量出為入，寧少勿多。每日補(bǔ)充液量=顯性失

6、水+隱性失水-內(nèi)生水 （3）腎功能監(jiān)測(cè) 1）留置尿管，記尿量 2）監(jiān)測(cè)腎功能各項(xiàng)指標(biāo) 3）監(jiān)測(cè)電解質(zhì) （4）控制飲食：嚴(yán)禁含鉀食物，低蛋白 預(yù)防感染：做好呼吸道護(hù)理及尿管護(hù)理 必要時(shí)透析 （5）調(diào)整電解質(zhì)平衡，糾正高鉀血癥及酸中毒： 高鉀血癥、血鈉降低、酸中毒 （6）預(yù)防感染 （7）血透護(hù)理要點(diǎn)： ① 保持水電解質(zhì)平衡：記每小時(shí)出入量 ② 監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，調(diào)整肝素用量 ③ 動(dòng)、靜脈管道的護(hù)理：注意三通的位置正確 ④ 預(yù)防感染：置管處每日換藥 各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則 2. 多尿期 記出入量，合理補(bǔ)液 密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì) 給予營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防感染 3. 恢復(fù)期

7、 指導(dǎo)病人飲食治療，提醒病人定期復(fù)查 第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血 彌散性血管內(nèi)凝血是某些致病因子所致的凝血功能障礙綜合征。其病理特征是微循環(huán)內(nèi)廣泛性的微血 栓形成，全身皮膚粘膜和內(nèi)臟出血，受累器官發(fā)生栓塞和梗死。 （一）病因 1?感染 是DIC最常見(jiàn)原因 2. 嚴(yán)重創(chuàng)傷和惡性腫瘤 3. 休克 （二） 病理生理 1. 高凝期-血液呈高凝狀態(tài) 護(hù)士抽血化驗(yàn)時(shí)，血液不易抽出、易凝固 2. 消耗性低凝期-病人以出血為主 3?繼發(fā)性纖溶期-嚴(yán)重出血和滲血、休克，甚至MODS （三） 治療護(hù)理要點(diǎn) 1. 抗凝療法護(hù)理 肝素使用越早效果越好 在DIC后期禁用肝素 使用肝素的護(hù)理要點(diǎn)： ① 用藥前要先測(cè)定凝血時(shí)間，用藥后2h再次測(cè)定 短于12分鐘，提示劑量不足 超過(guò) 30 分鐘，過(guò)量 20分鐘左右為宜 ② 注意過(guò)敏反應(yīng) ③ 過(guò)量可引起消化道、泌尿系、胸腔或顱內(nèi)出血 必要時(shí)魚(yú)精蛋白拮抗 2. 抗纖溶療法護(hù)理 3. 密切監(jiān)視有無(wú)MODS的表現(xiàn) 4. 預(yù)防 （1）積極地治療原發(fā)病 （2） 及早預(yù)防性抗凝 （3） 嚴(yán)密觀(guān)察