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1、脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 目的和要求1.掌握胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則2.熟悉脊柱骨折的治療原則3.了解胸腰椎骨折的分類 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 重點和難點1.重點： 胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則2.難點： 脊髓損傷的病理、臨床表現(xiàn)及診斷 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷第一節(jié) 脊柱骨折Spine Fracture 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 脊柱骨折(fracture of the spine) 十分常見，約占全身骨折的5%6%，其中胸腰段骨折最多見。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經損傷，特別是頸椎骨折-脫位合并脊髓損

2、傷可高達70%，嚴重致殘甚至喪失生命。 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 三柱學說（three column） Louis(1977) Denis(1983) 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷脊柱骨折分類頸椎骨折分類胸腰椎骨折分類一二 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷v1.屈曲型損傷 (1) 壓縮型骨折：較為多見 (2) 骨折-脫位（一） 頸椎骨折分類 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷v 2.垂直壓縮型損傷 (1) Jefferson骨折：即寰椎的前、后弓雙側骨折(2)爆裂型骨折四肢癱瘓發(fā)生率可高達80%（一） 頸椎骨折分類 第第62章章 脊柱、脊髓損傷

3、脊柱、脊髓損傷（一） 頸椎骨折分類v3.過伸損傷(1)無骨折-脫位的過伸損傷(2)樞椎椎弓骨折 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷v4. 齒狀突骨折 型，齒狀突尖端撕脫骨折 型，齒狀突基部、樞椎體上方橫形骨折 型，樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關節(jié)突， 一側或為雙側 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷（一） 頸椎骨折分類v1.Denis依據(jù)骨折的穩(wěn)定性將其分為： (1) 穩(wěn)定性骨折 stable fractures (2) 不穩(wěn)定性骨折 unstable fractures（二）胸腰椎骨折分類 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折 輕度和中度的壓縮骨折

4、，脊柱的后柱完整。單純橫突、棘突和椎板的骨折也屬于穩(wěn)定性骨折 三柱中有兩柱骨折；爆裂骨折：中柱骨折后，椎體后部骨折塊突入椎管，有神經損傷的可能性；累及前、中、后三柱的骨折-脫位，常伴有神經損傷癥狀。 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷v2.依據(jù)骨折形態(tài)分類 (1)壓縮骨折椎體前方受壓縮楔形變 （二）胸腰椎骨折分類 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷v2.依據(jù)骨折形態(tài)分類 (2)爆裂骨折椎體呈粉碎骨折，骨折塊向四 周移位 （二）胸腰椎骨折分類 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷v2.依據(jù)骨折形態(tài)分類 (3)Chance骨折 （二）胸腰椎骨折分類Chance骨折示意圖 第第

5、62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷v2.依據(jù)骨折形態(tài)分類 (4)骨折-脫位（二）胸腰椎骨折分類 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷v1、病史（1）嚴重外傷病史（2）主要臨床癥狀：局部疼痛、肌肉痙攣、活動受限，胸腰椎損傷后腹脹、腹痛（與腹腔損傷鑒別）（3）顱腦、胸、腹臟器的合并損傷脊柱骨折臨床表現(xiàn) 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷v2、體征（物理檢查） 脊柱骨折臨床表現(xiàn)壓痛 畸形 肌力 體位 反射 感覺 能否站立行走、是強迫體位或是自由體位 必須用手指從上至下逐個按壓或叩擊棘突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷 胸腰段脊柱骨折常 可看見或捫到

6、后凸畸形 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷v2、體征（物理檢查） 壓痛 畸形 肌力 體位 反射 感覺 分為6級，即05級認真檢查軀干和四肢的痛覺、觸覺、溫度覺，并注明是“正常、減退、消失或過敏”注意會陰部感覺膝、踝反射；病理反射；肛門括約肌反射和球海綿體反射 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷v影像學檢查X線片CTMRI 其他 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷v診斷脊柱骨折診斷1.詳細詢問病史、受傷方式、姿勢及傷后有無 感覺、運動障礙 2.注意多發(fā)傷 3.檢查應全面 4.X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側位，必要時照斜位、CT檢查、

7、MRI 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷v平板法v搬運手法 滾動法 平托法急救搬運 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷脊柱骨折不正確搬運法X 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷脊柱骨折治療頸椎損傷胸腰椎損傷一二 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷v頸椎損傷的治療 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷（一）頸椎損傷 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 頸椎骨折的治療頸椎骨折的治療 頸椎半脫位頸椎半脫位 早期石膏頸圍固定早期石膏頸圍固定3個月（預防遲發(fā)性并發(fā)癥）個月（預防遲發(fā)性并發(fā)癥） 晚期頸椎不穩(wěn)與畸形：手術晚期頸椎不穩(wěn)與畸形：手術 穩(wěn)定型頸椎骨折

8、穩(wěn)定型頸椎骨折 壓縮或移位較輕者：頜枕吊帶牽引壓縮或移位較輕者：頜枕吊帶牽引,牽引重量牽引重量3kg復位后復位后頭頸胸石膏固定頭頸胸石膏固定3個月個月 明顯壓縮或脫位：顱骨牽引，牽引重量可達明顯壓縮或脫位：顱骨牽引，牽引重量可達6-10kg 頭頸胸石膏固定頭頸胸石膏固定3個月個月 四肢癱瘓及牽引失?。菏中g內固定四肢癱瘓及牽引失?。菏中g內固定 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 單側小關節(jié)脫位單側小關節(jié)脫位 快速牽引快速牽引8小時，失敗時手術小時，失敗時手術 爆裂型骨折有神經癥狀者爆裂型骨折有神經癥狀者 病情穩(wěn)定后早期手術，有風險病情穩(wěn)定后早期手術，有風險 過伸型損傷過伸型損傷 無移位者

9、牽引后換石膏無移位者牽引后換石膏 有移位及脊髓受壓者，穩(wěn)定后手術有移位及脊髓受壓者，穩(wěn)定后手術 齒狀突骨折齒狀突骨折 沒移位沒移位型（基底）骨折、型（基底）骨折、型（尖端）、型（尖端）、型（椎型（椎體上部）骨折，牽引后改石膏體上部）骨折，牽引后改石膏 型骨折移位超過型骨折移位超過4mm，手術，手術 v穩(wěn)定性 方先之法 手術臺法 高低桌法 Danis懸吊復位法 Watson-Jones三桌法（二）胸腰椎損傷 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷v不穩(wěn)定性 過伸訓練 （2W后） 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 胸腰椎骨折的治療胸腰椎骨折

10、的治療 單純性壓縮性骨折單純性壓縮性骨折 椎體壓縮椎體壓縮度者，后凸成角度者，后凸成角30或年或年老體弱者：保持脊柱過伸老體弱者：保持脊柱過伸 （仰臥硬板床（仰臥硬板床，局部墊枕，背肌鍛煉量力而行），局部墊枕，背肌鍛煉量力而行） 椎體壓縮椎體壓縮度者：手術治療復位度者：手術治療復位 固定固定及脊柱融合及脊柱融合 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 爆破型骨折的治療爆破型骨折的治療 椎管受累椎管受累30%，神經檢查正常，臥床，神經檢查正常，臥床2個月個月 椎管受累椎管受累30%，或有神經癥狀，手術治療（解除壓迫，或有神經癥狀，手術治療（解除壓迫，復位，植骨融合，內固定），復位，植骨融合，

11、內固定） Chance骨折，脊柱骨折骨折，脊柱骨折-脫位：前后路切開復位植脫位：前后路切開復位植骨及內固定骨及內固定 v不穩(wěn)定性 節(jié)段性脊柱固定（Segmental spinal fixation） 后路前路 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷第二節(jié)第二節(jié) 脊髓損傷脊髓損傷spinal cord injuryspinal cord injury 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 脊髓損傷(spinal cord injury) 是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突入于椎管內，使脊髓或馬尾神經產生不同程度的損傷 第第62章

12、章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷截癱四肢癱瘓 胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產生障礙 頸段脊髓損傷后，雙上肢神經功能障礙 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷病理生理1.脊髓震蕩3.完全性脊髓損傷 2.不完全性脊髓損傷 臨床表現(xiàn) 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)脊髓震蕩不完全性脊髓損傷損傷平面以下保留某些感覺和運動功能，為不完全性脊髓損傷完全性脊髓損傷脊髓實質完全性橫貫性損害 脊髓圓錐損傷馬尾神經損傷1）前脊髓綜合征 2）后脊髓綜合征 3）脊髓中央管周 圍綜合征 4）脊髓半切綜合征 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷脊髓損傷程度評估 級別功能A完全癱瘓B感

13、覺功能不完全喪失，無運動功能C感覺功能不完全喪失，有非功能性運動D感覺功能不完全喪失，有功能性運動E感覺、運動功能正常國際Frankel分級 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷A完全性損傷,在骶段S4-S5無任何感覺或運動功能保留B不完全性損傷,在神經平面以下包括骶段S4-S5存在感覺功能但無運動功能C不完全性損傷,在神經平面以下存在運動功能,且平面以下至少一半以上的關鍵肌肌力小于3級D不完全性損傷,在神經平面以下存在運動功能,且平面以下至少一半的關鍵肌肌力大于3級E正常，感覺和運動功能正常美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)脊髓損傷殘損分級 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷脊髓損傷

14、程度鑒別表不完性完全性足趾自主運動有無感覺障礙可保留部分感覺完全喪失鞍區(qū)感覺有無括約肌功能部分存在完全喪失脊髓休克短、不超過一周多在3W以上反射障礙不對稱、不完全完全、對稱肛門反射有無球海綿體反射有無病理反射可有可無多有運動障礙不完全不對稱完全對稱 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷影像學檢查MRIX線、CT為脊髓損傷最常規(guī)的影像學檢查手段，可發(fā)現(xiàn)損傷部位的脊柱骨折或脫位 能觀察到脊髓損害變化 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷電生理檢查體感誘發(fā)電位檢查(somatosensory evoked potential, SEP)和運動誘發(fā)電位檢查(motor evoked pot

15、ential, MEP)可了解脊髓的功能狀況 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷脊髓損傷并發(fā)癥脊髓損傷并發(fā)癥 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷脊髓損傷治療原則局部治療 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷支持 營養(yǎng)神經營養(yǎng)藥減輕脊髓水腫、缺血、缺氧、 改善微循環(huán)脫水、激素（大劑量沖擊療法）、高壓氧、血管擴張藥全身治療抗感染治療 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷藥物治療高壓氧治療其他傷后6小時內是關鍵時期1.非手術治療甲潑尼龍沖擊療法自由基清除劑改善微循環(huán)藥物興奮性氨基酸受體阻滯劑 .局部降溫電、磁場治療脊髓吻合. 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷手術

16、的指征是： 脊柱骨折-脫位有關節(jié)突交鎖者脊柱骨折經手法復位不滿意， 或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者影像學顯示有碎骨片突入椎管內壓迫脊髓者截癱平面不斷上升，提示椎管內有活動性出血者陳舊性脊柱骨折、畸形，有繼發(fā)脊髓、 神經損害可能時2.手術治療 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷預防和治療并發(fā)癥防止褥瘡防止泌尿道感染和結石防止呼吸道感染便秘的處理體溫失調的處理 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 思考題1. 胸腰椎骨折的分類、臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則？2. 頸椎骨折的治療原則3. 搬運脊柱骨折患者，有哪些要點？4. 如何評估脊髓損傷程度？ 5. 急性脊髓損傷的治療原則是什么？6.

17、脊髓損傷的并發(fā)癥有哪些？如何防治？ 第第62章章 脊柱、脊髓損傷脊柱、脊髓損傷 目的和要求目的和要求1、掌握骨盆骨折的并發(fā)癥和處理原則2、熟悉骨盆骨折的分類3、了解髖臼骨折的分類、并發(fā)癥和處理原則 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折第一節(jié)第一節(jié) 骨盆骨折骨盆骨折第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折解剖概要 骨盆為環(huán)形結構，是由兩側的髂、恥、坐骨經Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨（無名骨）和一塊骶尾骨，經前方恥骨聯(lián)合和后方的骶髂 關節(jié)構成的堅固骨環(huán) 骨盆上方通過腰骶 關節(jié)與脊柱相連；下方 兩側通過髖關節(jié)與股骨 相連，起承上啟下作用第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折骨盆為一個完整的

18、環(huán)形，如環(huán)在一處骨折斷裂，在環(huán)的另一側肯定存在骨折或脫位Description of the contents骨盆骨折時，可能損傷膀胱、尿道、直腸、臀上動脈和腰骶神經等第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折骨盆骨折分類( (一一) )按骨折位置分：按骨折位置分：撕脫性骨折髂骨翼骨折骶尾骨骨折肌肉猛烈收縮造成骨盆邊緣肌附著點撕脫性骨折，骨盆環(huán)不受影響。多見于青少年運動創(chuàng)傷多為側方擠壓暴力所致，移位不明顯，可為粉碎性，不影響骨盆環(huán)骨盆環(huán)骨折 (1)骶骨骨折 (2)尾骨骨折 多由滑跌坐地所致，常與骶骨末端一起骨折，一般移位不明顯骨盆環(huán)的單處骨折少見，多為雙處骨折。多為高能量暴力所致，常伴骨盆變形

19、，并發(fā)癥多見第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折（二）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分（二）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分：Tile骨盆環(huán)損傷分型表 A型：穩(wěn)定型（后弓完整） A1：撕脫損傷 A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折 A3：骶尾骨橫形骨折第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折B型：部分穩(wěn)定型（旋轉不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定；后弓不完全性損傷） B1：翻書樣損傷（外旋） B2：側方壓縮損傷（內旋） B2-1:同側前或后方損傷 B2-2：對側（桶柄狀）損傷 B3：雙側損傷第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折Tile骨盆環(huán)損傷分型表 Tile骨盆環(huán)損傷分型表 C型：旋轉、垂直均不穩(wěn)定（后弓完全損傷） C1

20、:單側損傷 C1-1:髂骨骨折 C1-2:骶髂關節(jié)骨折-脫位 C1-3:骶骨骨折 C2:雙側，一側為B型，一側為C型 C3:雙側第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折優(yōu)點系統(tǒng)地提出對各類骨折的治療方案 利于治療遠期并發(fā)癥缺點其B型損傷包括開書型和LC型損傷，而這兩種損傷的受傷機制和合并損傷、治療以及并發(fā)癥均不同 Tile骨盆環(huán)損傷分型骨盆環(huán)損傷分型第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折(三) 按暴力的方向分：Young和Burgess基于損傷機制將骨盆骨折分為四型41%10%5%18%側方擠壓損傷LC骨折，常見混合暴力損傷CM骨折 垂直剪力損傷VS骨折 ，通常為高處墜落傷前后擠壓損傷A

21、PC骨折 APCIIIAPCIII、LCIIILCIII和和VSVS系高能量所致的損傷系高能量所致的損傷 APCIIIAPCIII需要的補液量最大需要的補液量最大 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折骨盆骨折臨床表現(xiàn)骨盆骨折臨床表現(xiàn) 多有強大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落多有強大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落 常伴嚴重的多發(fā)傷、低血壓和休克常伴嚴重的多發(fā)傷、低血壓和休克如合并開放如合并開放性損傷，病情性損傷，病情更為嚴重，更為嚴重，死亡率高達死亡率高達40-70%40-70%第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 體體 征征第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 X線檢查可顯

22、示骨折類型及骨折塊移位情況，但骶髂關節(jié)情況以CT檢查更為清晰CT的三維重建可以更加立體直觀的顯示骨折類型和移位的方向第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折并發(fā)癥并發(fā)癥 骨盆骨折常伴有嚴重合并癥，而且常骨盆骨折常伴有嚴重合并癥，而且常較骨折本身更為嚴重，應引起重視較骨折本身更為嚴重，應引起重視 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折并發(fā)癥并發(fā)癥出血和腹膜后巨大血腫（失血量可達5005000ml）腹膜后血腫與大出血膀胱、后尿道、直腸損傷。直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎；如在反折以下，則可導致直腸周圍感染主要是腰骶神經叢與坐骨神經損傷骶神經損傷會導致括約肌功能障礙盆腔內靜脈叢

23、破裂可引起脂肪栓塞，其發(fā)生率可以高達35%50%盆腔內臟器損傷 神經損傷脂肪栓塞與靜脈栓塞第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折骨盆骨折診治路徑骨盆骨折診治路徑高能量損傷(車禍、高墜傷、礦難或塌方)體格檢查懷疑骨盆環(huán)骨折失血性休克生命體征平穩(wěn)補血補液、糾正休克相關科室會診除外腹、盆腔臟器損傷平穩(wěn)X線、CT等檢查診斷性腹穿、彩超、CT剖腹探查術骨折分型保守治療手術治療移位骨折穩(wěn)定骨折臥床骨盆固定帶閉合復位、外支架固定術切開復位鋼板內固定術微創(chuàng)空心釘有限固定術第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 治療治療 根據(jù)全身情況決定治療步驟根據(jù)全身情況決

24、定治療步驟 重度骨盆骨折送入重度骨盆骨折送入ICU治療治療 骨盆骨折本身的治療骨盆骨折本身的治療 骨盆邊緣性骨折：不必特殊處理，臥床骨盆邊緣性骨折：不必特殊處理，臥床34周周 骶尾骨骨折：非手術治療骶尾骨骨折：非手術治療 有移位的需復位有移位的需復位 骨盆環(huán)單處骨折：臥床骨盆環(huán)單處骨折：臥床 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 單純恥骨聯(lián)合分離且較輕：單純恥骨聯(lián)合分離且較輕： 骨盆兜懸吊固定，骨盆兜懸吊固定， 但大多行手術治療（分離但大多行手術治療（分離2.5cm） 骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂：手術

25、骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂：手術 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折骨盆骨折診治路徑 骨盆骨折診治注意事項1.監(jiān)測血壓脈搏 脈搏變化比血壓變化更敏感、更快2.快速建立輸血補液途徑 骨盆骨折可伴有盆腔內血管損傷，輸液途徑不宜建立于下肢，應建立于上肢或頸部（深靜脈穿刺置管）3.視病情是否穩(wěn)定盡早完成X線和CT檢查，并檢查有無其他合并損傷第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 骨盆骨折診治注意事項骨盆骨折診治注意事項4.囑病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道無傷

26、；血尿表示有腎或膀胱損傷。如病員不能自動排尿，應導尿。插入尿管后如導不出尿液，可于膀胱內注入生理鹽水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂。尿道口流血，導尿管難以插入膀胱內提示有后尿道斷裂5.診斷性腹腔穿刺 有腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀者可進行診斷性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔內臟器破裂的可能。陰性結果不能排除腹腔內臟器損傷，必要時需重復進行。然而，隨著后腹膜間隙的血腫蔓延至前腹壁，穿刺的針頭有可能誤入已形成的血腫內，因此，多次診斷性穿刺才得到的陽性結果其價值遠遜于初次穿刺6.超聲檢查 彩色超聲檢查可作為腹、盆腔臟器損傷的篩選方法第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折

27、治療措施1.應根據(jù)全身情況決定治療步驟，有腹內臟器損傷及泌尿道損傷者應與相關科室協(xié)同處理。在進行腹腔手術時，應注意切勿打開后腹膜血腫2.重度骨盆骨折送入外科監(jiān)控室治療。血液動力學不穩(wěn)定的應積極抗休克治療，各種危及生命的合并癥應首先處理。會陰與直腸撕裂必須及時修補，必要時可用陰道紗布填塞，行陰道止血和作橫結腸造瘺術。對腹膜后出血，應密切觀察，快速輸血、補液。若低血壓經快速輸血800ml后仍未好轉，血壓不能維持時，有條件的醫(yī)院可作急診動脈造影，作單側或雙側髂內動脈栓塞。如沒有造影條件而患者又無法轉運時，則直接進行骨盆填塞，以搶救生命3.骨盆骨折本身的處理(1)骨盆邊緣性骨折 (2)骶尾骨骨折 (3

28、)單純恥骨聯(lián)合分離且較輕者(4)骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折第二節(jié)第二節(jié) 髖臼骨折髖臼骨折第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折解剖概要解剖概要 髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹，向髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹，向前、下、外傾斜，占球面的前、下、外傾斜，占球面的170170175175。由髖骨的前柱（髂恥柱）、前壁和后柱由髖骨的前柱（髂恥柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁組成（髂坐柱）、后壁組成 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折前柱由髂嵴前部斜向內下至前方達恥骨聯(lián)合 后柱由坐骨大切跡角的平面到坐骨結節(jié)，主要構成髖臼的頂部 髖臼骨折的治療

29、應盡可能恢復其前后柱的解剖關系第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 髖臼骨折（髖臼骨折（fracture of the fracture of the acetabulumacetabulum）是由強大暴力）是由強大暴力作用于股骨頭和髖臼之間造成的作用于股骨頭和髖臼之間造成的 常見受傷方式為：屈膝位暴力作用于膝關節(jié)前方經股骨頭常見受傷方式為：屈膝位暴力作用于膝關節(jié)前方經股骨頭傳遞至髖臼；暴力經足、膝、股骨頭傳遞到髖臼；側方暴傳遞至髖臼；暴力經足、膝、股骨頭傳遞到髖臼；側方暴力經股骨大轉子傳遞；經骨盆后方的暴力，不僅產生骨盆力經股骨大轉子傳遞；經骨盆后方的暴力，不僅產生骨盆骨折，也可累及髖

30、臼。依暴力性質、作用方向和股骨頭與骨折，也可累及髖臼。依暴力性質、作用方向和股骨頭與髖臼的位置不同，可以造成不同類型的髖臼骨折。有時，髖臼的位置不同，可以造成不同類型的髖臼骨折。有時，股骨頭連同破碎的髖臼向內移位，嚴重者股骨頭可穿破髖股骨頭連同破碎的髖臼向內移位，嚴重者股骨頭可穿破髖臼進入盆腔，造成髖關節(jié)中心脫位臼進入盆腔，造成髖關節(jié)中心脫位第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折髖臼骨折分型髖臼骨折分型 Letournel-JudetLetournel-Judet分型分型 主要是從解剖結構主要是從解剖結構的改變來分的改變來分 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折（2）復合骨折：至少由

31、2個單一骨折組合，包括T形骨折；后柱伴后壁骨折；橫斷伴后壁骨折；前、后方半橫形骨折和雙柱骨折5類（1）單一骨折：累及髖臼的一個柱或壁，包括后壁骨折；后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和橫斷骨折5類Letournel-Judet分型 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折髖臼骨折治療髖臼骨折治療 治療原則治療原則 （1） 高能損傷 挽救生命 ! （2） 關節(jié)面解剖復位 （3） 恢復頭臼完全適合、穩(wěn)定 的關節(jié)（congruent and stable） 長期隨診：關節(jié)面移位1mm 創(chuàng)傷性關節(jié)炎 功能好第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折髖臼骨折治療髖臼骨折治療髖關節(jié)是是全身負荷最大的關節(jié)，因此

32、，有移位的髖臼骨折原則上應該手術治療，盡可能解剖復位，牢固固定及早期的功能鍛煉第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折主要是臥床和牽引。適應證：無移位或移位3mm；嚴重骨質疏松者；局部或其他部位有感染者；有手術禁忌癥，如其他系統(tǒng)疾患，不能耐受手術者；閉合復位且較穩(wěn)定的髖臼骨折保守治療 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 手術治療 髖臼關節(jié)面解剖復位、減少并發(fā)癥 穩(wěn)定髖關節(jié)、盡可能延長髖關節(jié)的存活手術目標第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 手術治療手術治療髖關節(jié)不穩(wěn)定及移位3mm者，尤其是雙柱骨折有錯位者。有下列情況應該急診手術：髖關節(jié)脫位不能復位；髖關節(jié)復位后不能維持復位；合

33、并神經損傷，且進行性加重；合并有血管損傷；開放性髖臼骨折手術指征第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 手術治療手術治療全身情況允許而又有急診手術指證者，應該積極手術；由于髖臼骨折多合并骨盆骨折和/或其他合并傷，且出血較多，所以，應該在病情穩(wěn)定、出血停止后再手術。最佳手術時機多認為在傷后47天手術時機第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 手術治療手術治療主要是腸道準備和患肢準備，還應根據(jù)骨折類型，進行手術器材和內固定的準備術前準備第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折手術入路包括后方的Kocher-Langenbeck入路（適應于后壁、后柱和橫斷伴后壁骨折）；髂腹股溝入路（適應于前柱、前壁及大多數(shù)雙柱骨折）；髂股入路及前后聯(lián)合入路。手術方法包括切開復位重建鋼板內固定、微創(chuàng)或導航下空心釘固定及全髖關節(jié)置換術 手術治療手術治療 手術入路和方法選擇手術入路和方法選擇 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折 第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折思考題：思考題：1、骨盆、髖臼骨折損傷原因與機制？2、骨盆骨折的分類與臨床意義？3、骨盆骨折的并發(fā)癥？4、骨盆骨折診治注意事項？5、髖臼骨折的分類？6、髖臼骨折的治療原則？第第63章章 骨盆、髖臼骨折骨盆、髖臼骨折