腰椎管狹窄癥骨一實習生病情介紹v基本信息：24床患者馬瑞俠，女，60歲。v診斷：腰椎管狹窄癥v現(xiàn)病史：患者7年前無明顯誘因感腰背疼痛，呈持續(xù)性酸脹痛，程度中等，可耐受，臥床休息后可緩解，癥狀以直立為甚。伴左下肢疼痛狀態(tài)，有間歇性跛行，無行走困難、會陰部麻木、大小便費力等癥狀。于2016-08-15來我院診治，門診以CT檢查報告單影像學診斷腰椎管狹窄和腰椎退行性改變收入我科。近來睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。 一般情況良好，自動體位，查體合作。?？茩z查:步入病房，步態(tài)不穩(wěn)。脊柱外觀未見明顯畸形，脊柱活動可，頸胸各椎間隙及椎旁無明顯壓痛。腰椎活動度稍差。主訴：反復腰背部疼痛七年加重伴左下肢麻木、疼痛二十天左右。體格檢查：T：36.5，P:78次/分，R：18次/分 BP:140/75mmHgv患者于8月18日上午在全麻下行腰椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術，術后病人左下肢麻木感較前減輕v于08月19日7:00訴下腹部疼痛，請泌尿科會診，行CT檢查無異常，給予止痛后，注意保暖。腰椎管狹窄的定義v腰椎管狹窄癥是由于黃韌帶肥厚增生、小關節(jié)增生內(nèi)聚、椎間盤膨隆突出、骨性退變導致的腰椎中央管、神經(jīng)根管或側隱窩狹窄引起其中內(nèi)容物馬尾、神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)相應的神經(jīng)功能障礙。在臨床上，腰椎管狹窄癥是引起腰痛或腰腿痛最常見的疾病之一。腰椎解剖圖腰椎管狹窄的病因v臨床上更為多見的是后天獲得性腰椎管狹窄癥，多是由于腰椎的退行性變引起的，包括黃韌帶的肥厚與松弛、小關節(jié)和椎體后緣骨質(zhì)的退變增生肥大、椎間盤的突出與脫出等病理解剖改變。v在臨床上分為椎管的中央狹窄、周邊側隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄以及腰椎滑脫。其他如外傷、腰骶椎手術后產(chǎn)生的醫(yī)源性因素等也可引起椎管的狹窄。 臨床表現(xiàn)v（1）間歇性跛行：病人直立或行走時，下肢發(fā)生逐漸加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感覺，以致于不得不改變姿勢或停止行走，蹲下或休息片刻后癥狀可減輕或消失，繼續(xù)站立或行走，癥狀再次出現(xiàn)而被迫再次休息。因反復行走與休息，其行走的距離則逐漸縮短。在爬山、騎自行車時，可不出現(xiàn)間歇性跛行。v（2）下腰痛：大多數(shù)腰椎管狹窄癥患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比較輕微，臥床休息則減輕或消失，腰前屈不受限制，后伸活動往往受限。 v（3）神經(jīng)根壓迫癥狀與體征：神經(jīng)根管狹窄引起相應的神經(jīng)根受壓迫或受刺激癥狀及體征。有些病人表現(xiàn)為間歇性跛行，另一些表現(xiàn)為持續(xù)性放射性神經(jīng)根癥狀，多為酸痛、麻痛、脹痛、竄痛，疼痛的程度不同。神經(jīng)根癥狀的部位與受壓神經(jīng)根有關，表現(xiàn)為相應的神經(jīng)根性分布區(qū)針刺覺減弱、痛覺異常、肌肉力量減弱及腱反射異常。v（4）馬尾神經(jīng)壓迫癥：腰椎管狹窄癥可導致馬尾神經(jīng)受壓迫，出現(xiàn)馬鞍區(qū)的癥狀與體征以及括約肌的癥狀，嚴重時可出現(xiàn)大小便及性生活障礙癥狀。 歸納以上癥狀，即為前述的間歇性跛行、主訴多而陽性體征少以及伸腰受限三大臨床特征。 治療措施v治療方式： 1、非手術治療 a.對癥處理，腰部保護，腹肌鍛煉等；b.藥物治療；c.硬膜外封閉術 2、手術治療：腰后路腰34腰45椎管減壓+椎間融合內(nèi)固定術。觀察雙下肢感覺運動功能v麻醉消失后以鈍形針尖如回形針尖輕觸病人雙下肢或趾尖皮膚，觀察有否知覺或痛覺，本組沒有發(fā)生肢體感覺喪失。術中因神經(jīng)牽拉，可致術后神經(jīng)根水腫，出現(xiàn)肢體酸脹不適等癥狀，可遵醫(yī)囑用藥同時，協(xié)助病人主動或被動訓練足趾，3次/d，每次35 min現(xiàn)存護理問題：尿潴留尿潴留疼痛疼痛腹脹腹脹 管道護理管道護理便秘便秘 軀體移動障礙疼痛： 與手術后切口、腰椎管狹窄有關取舒適體位取舒適體位直線翻身直線翻身 藥物止痛藥物止痛分散注意力分散注意力避免牽拉導管避免牽拉導管保護傷口保護傷口疼痛腹脹 與過早飲食、長期臥床、排氣遲等有關物理療法物理療法藥物療法藥物療法 飲食療法飲食療法給予被動運動，指導主動運動，防止肌肉萎縮協(xié)助翻身及日常生活護理軀體移動障礙管道護理妥善固定標識清晰引流通暢做好交接班 尿潴留與便秘留置尿管，防止泌尿系統(tǒng)感染腹部按摩，飲食調(diào)節(jié)，藥物輔助護理措施：自理能力缺乏 與切口疼痛、疾病因素有關 v1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。 v2）保持床單位干凈，平整，如有污染及時更換。 v3）加強巡視，協(xié)助其生活護理.v4）留陪護一人。協(xié)助并指導患者陪護進食、大小便、洗漱的方法，滿足病人清潔的需要v5）為病人做好口腔護理，皮膚清潔護理焦慮/悲觀 與擔心預后及手術有關v1）向病人解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展情況及影響因素。v2）講明減少或預防疼痛發(fā)作的措施，減輕病人的心理負擔。v3）鼓勵病人與家屬的交流，使家屬能夠積極幫助病人克服困難及心理壓力。同時介紹病人與病友進行交流，以增強病人的自尊和自信。體位護理v一般臥床34周，術后初次翻身在麻醉消失后35 h進行，防止過早翻身引起傷口活動性出血；在此之前護士應注意按摩骶尾部及其它受壓部位皮膚，防止褥瘡。視病人體質(zhì)12 h按摩1次，每次510 min。翻身時由護士協(xié)助病人，一手置病人肩部，一手置髂嵴部，兩手同時用力，作滾筒式翻身，動作應穩(wěn)而準，避免脊柱過度扭曲造成術后傷口出血，一般平臥23 h，側臥1530 min。飲食護理v宜清淡為主，多吃蔬果，如香蕉、草莓、蘋果等。因其含有豐富的營養(yǎng)成分，多吃提高免疫力的食物如蜂膠等。以此增強個人抗病的體質(zhì)。平時還要合理搭配膳食，注意營養(yǎng)充足。v忌煙酒忌辛辣。忌油膩忌煙酒。忌吃生冷食物。以避免疾病反復發(fā)作。床上活動v術后第2天練習直腿抬高。病人平臥位，膝關節(jié)伸直，腳上舉，幅度適當，逐漸增加直腿抬高度數(shù)，先單腿，后雙腿，3次/d，每次35拍(每抬起1次為1拍)，以后每天每次增加1拍，其目的是防止術后神經(jīng)根粘連及雙下肢肌肉萎縮。v手術后1周進行腰背肌鍛煉，方法為俯臥位抬頭，動作不宜過度，1次/d，每次3拍；平臥位時進行配合直腿抬高練習。手術3周時在床上坐起，適當活動，如擴胸運動等；也可俯臥位，頭及雙下肢同時離床上抬數(shù)次，各項活動交替，有計劃、有步驟進行同時觀察病人一般情況，不可疲勞過度康復期功能鍛煉 術后第5周病人帶腰圍下地不負重行走，活動量以自己能承受為準，量力而行，不可太疲勞，循序漸進。同時腰部固定要牢固，腰圍3個月后解除?？祻推阱憻捠且栽鰪娧縿恿π苑€(wěn)定結構的穩(wěn)定為目的進行，因骨性穩(wěn)定結構破壞少，康復期病人可利用機械器具如啞鈴、健身器、助跑器等配合各種功能鍛煉，但康復護理中注意不要讓病人施行暴力，特別是腰部，定期復查、及時接受康復指導，直至骨性愈合腦脊液漏v定義：椎管內(nèi)手術的并發(fā)癥，多見于椎管探查術中的減壓，粘連松解，硬膜內(nèi)、外腫瘤切除，囊腫刮除等操作過程中硬膜、蛛網(wǎng)膜的損傷或切開縫合后。腦脊液漏的護理措施 體位的護理 出現(xiàn)腦脊液漏應及時改變病人體位由原來的平臥或側臥改為頭低腳高位以機械性減少腦脊液漏，或俯臥，在胸前及腹股溝處各墊一軟枕，以減輕腹部壓力。有利于呼吸。不能耐受者可取俯臥與半俯臥交替進行。直至腦脊液漏痊愈，在腦脊液未愈合前禁止病人下床活動。 v心理護理 v出現(xiàn)腦脊液漏后，病人往往出現(xiàn)高度緊張、焦慮，多顧慮手術失敗、傷口不能愈合及對生命有影響。 v引流管的護理 一旦疑有腦脊液應解除負壓改為無負壓引流并報告醫(yī)生。 v切口的護理 腦脊液外漏浸濕切口敷料在潮濕環(huán)境下傷口易感染首先用大量無菌紗布覆蓋并經(jīng)常更換敷料。拔管后如腦脊液漏出較多者傷口局部加壓包扎、并用1.5公斤沙袋壓迫切口讓腦脊液自行吸收。 v預防感染的護理 要經(jīng)常更換傷口敷料，保持傷口敷料清潔干燥、經(jīng)常更換衣服及床上被服，保持床單位清潔、干燥，遵醫(yī)囑及時應用抗生素、激素類及脫水劑 等。v飲食護理 讓病人進食高蛋白、高熱量、高維生素及富纖維素的食物，口服麻仁膠囊等以軟化大便，保持大便通暢，降低腹內(nèi)壓，有促進腦脊液愈合的作用。 謝謝