《骨外科教學(xué)課件：第六十一章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《骨外科教學(xué)課件：第六十一章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷（34頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第一節(jié)第一節(jié) 髖關(guān)節(jié)脫位髖關(guān)節(jié)脫位 構(gòu)成髖關(guān)節(jié)的髖臼與股骨頭兩者在形態(tài)上緊密配合，是一種典型的杵臼關(guān)節(jié)，周圍又有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶與強(qiáng)壯的肌群，因此只有強(qiáng)大的暴力才會(huì)引起髖關(guān)節(jié)脫位（dislocation of the hip joint）。髖關(guān)節(jié)脫位按股骨頭脫位后的方向可分為前、后和中心脫位，以后脫位最為常見(jiàn)。一、髖關(guān)節(jié)后脫位一、髖關(guān)節(jié)后脫位 髖關(guān)節(jié)后脫位比前脫位多見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全部髖關(guān)節(jié)脫位中后脫位占85%90%。 1、脫位機(jī)制、脫位機(jī)制 大部分髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生于交通事故。 2、分類、分類 臨床上多采用Epstein分類法，共分為五型： 型 單純脫位或只有髖臼后壁小骨折塊。 型 股骨頭脫位，合并髖臼

2、后壁一大塊骨折。 型 股骨頭脫位，合并髖臼后壁粉碎骨折，有或無(wú)一個(gè)主要骨折塊。第六十一章 下肢骨、關(guān)節(jié)損傷1 型 股骨頭脫位，合并髖臼后壁和髖臼底部骨折。 型 股骨頭脫位，合并股骨頭骨折。 3、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 （1）明顯外傷史，通常暴力很大。 （2）有明顯的疼痛，髖關(guān)節(jié)不能主動(dòng)活動(dòng)。 （3）患肢縮短，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。 （4）可以在臀部摸到脫出的股骨頭，大轉(zhuǎn)子上移明顯（圖61-1）。 （5）髖關(guān)節(jié)后脫位可合并坐骨神經(jīng)損傷，其發(fā)生率約為10%。 （6）影像學(xué)檢查）影像學(xué)檢查 X線檢查可了解脫位情況以及有無(wú)骨折，必要時(shí)行CT檢查了解骨折移位情況。 4、治、治 療療 （一

3、）第（一）第型的治療型的治療 （1）復(fù)位）復(fù)位 髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位時(shí)需肌松馳，必須在全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下行手法復(fù)位。常用的復(fù)位方法Allis法，即提拉法（圖61-2）。2 （2）固定、功能鍛煉）固定、功能鍛煉 復(fù)位后用繃帶將雙踝暫時(shí)捆在一起，于髖關(guān)節(jié)伸直位下將病人搬運(yùn)至床上，臥床期間作股四頭肌收縮動(dòng)作。 （二）第（二）第型的治療型的治療 主張?jiān)缙谇虚_(kāi)復(fù)位與內(nèi)固定。二、髖關(guān)節(jié)前脫位二、髖關(guān)節(jié)前脫位 髖關(guān)節(jié)前脫位少見(jiàn)，有兩種暴力可以引起髖關(guān)節(jié)前脫位。第一種暴力為交通事故，第二種暴力為高空墜下。 1、分類、分類 前脫位可分成閉孔下、髂骨下與恥骨下脫位。 2、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 患肢呈外展、

4、外旋和屈曲畸形，根據(jù)典型的畸形表現(xiàn)，不難區(qū)分前脫位和后脫位（圖61-3）。腹股溝處腫脹，可以摸到股骨頭。 3、治療、治療 （1）復(fù)位 在全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下手法復(fù)位（圖61-4）。 （2）固定和功能鍛煉均同髖關(guān)節(jié)后脫位。三、髖關(guān)節(jié)中心脫位 1、脫位機(jī)制、脫位機(jī)制 來(lái)自側(cè)方的暴力，直接撞擊在股骨粗隆區(qū)，可 以使股骨頭水平向內(nèi)移動(dòng)，穿過(guò)髖臼內(nèi)側(cè)壁而進(jìn)入骨盆腔。髖關(guān)節(jié)中心脫位往往伴有髖臼骨折。 2、分類、分類 髖關(guān)節(jié)中心脫位可分成下列各型：3 （1）第型 單純性髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折（恥骨部分），股骨頭脫出于骨盆腔內(nèi)。 （2）第型 后壁有骨折（坐骨部分），股骨頭可向后方脫出。 （3）第型 髖臼頂部有骨折（

5、髂骨部分）。 （4）第型 爆破型骨折，髖臼全部受累。 3、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 （1）有暴力外傷史。 （2）后腹膜間隙內(nèi)出血往往很多，可以出現(xiàn)出血性休克。 （3）髖部腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙。 （4）合并有腹部?jī)?nèi)臟損傷的并不少見(jiàn)。 （5）X線檢查可以了解傷情，CT檢查可以對(duì)髖臼骨折有三維的了解。 4、治療、治療 第型中股骨頭輕度內(nèi)移者，可不必復(fù)位，僅作短期皮膚牽引（圖61-5）。 第 型脫位，髖臼損傷明顯，治療比較困難一般主張切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。 第型病例，髖臼損毀嚴(yán)重往往會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，必要時(shí)可施行關(guān)節(jié)融合術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。4第二節(jié)第二節(jié) 股骨近端骨折股骨近端骨折一、股骨頸骨折一、

6、股骨頸骨折 1、解剖概要、解剖概要 股骨頭、頸與髖臼共同構(gòu)成髖關(guān)節(jié)，是軀干與下肢的重要連接裝置及承重結(jié)構(gòu)。股骨頸的長(zhǎng)軸線與股骨干縱軸線之間形成頸干角，為110140，平均127（圖61-6）。從矢狀面觀察，股骨頸的長(zhǎng)軸線與股骨干的縱軸線也不在同一平面上，股骨頸有向前的角，稱為前傾角（圖61-7）,兒童的前傾角較成人稍大。 髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊較大，從各方向包繞髖臼、股骨頭和股骨頸。關(guān)節(jié)囊的前上方有髂股韌帶，在后、上、內(nèi)方，有坐股韌帶，是髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。成人股骨頭的血液供應(yīng)有多種來(lái)源：股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈，提供股骨頭凹部的血液循環(huán)；股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支，沿股骨頸進(jìn)入股骨頭；旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支，

7、是股骨頭、頸的重要營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈（圖61-8）。骺外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭2/34/5區(qū)域的血液循環(huán)，是股骨頭最主要的供血來(lái)源（圖61-9）。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的主要原因。 2、病因與分類、病因與分類 股骨頸骨折（fracture of the femoral neck）占成人骨折的3.6%，多數(shù)發(fā)生在中、老年人，與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨質(zhì)量下降有關(guān)，當(dāng)遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力則可發(fā)生骨折。56 （1）按骨折線部位分類（圖61-10） 股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下。 經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部。 股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨頸與大、小轉(zhuǎn)子間連結(jié)處。 （2）按骨折線方向分類（圖61-11）

8、 內(nèi)收骨折：遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角（Pauwels角）大小50，為內(nèi)收骨折。 外展骨折：遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角小于30 為外展骨折。 （3）按移位程度分類 Garden分型（圖61-12）是常用分型之一，其根據(jù)股骨近端正位X線平片上骨折移位程度分為4型。其中型：不完全骨折，骨完整性部分中斷，占股骨頸骨折的2.7%。型：完全骨折但不移位，占股骨頸骨折的32.8%。型：完全骨折，部分移位且股骨頭與股骨頸有接觸，占股骨頸骨折62.8%。型：完全移位的骨折，占股骨頸骨折的1.7%。近年來(lái)研究證實(shí)，X線平片診斷為Garden 型的骨折經(jīng)CT檢查均為完全骨折。 3、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)

9、與診斷 檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形，一般在45 60 之間（圖61-13）。傷后少有出現(xiàn)髖部腫脹及瘀斑，可出現(xiàn)局部壓痛及軸向叩擊痛。 肢體測(cè)量可發(fā)現(xiàn)患肢短縮。在平臥位，由髂前上棘向水平畫(huà)垂線，再由大轉(zhuǎn)子與髂前上棘的垂線畫(huà)水平線，構(gòu)成Bryant三角（圖61-14）,股骨頸骨折時(shí)，此三角底邊較健側(cè)縮短，在側(cè)臥并屈髖，由髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)之間畫(huà)線，為nelaton線（圖61-15）。78 4、治療、治療 （1）非手術(shù)療法 （2）手術(shù)治療 1）手術(shù)指征 有移位的股骨頸骨折。 65歲以上老年人的股骨頸頭下型骨折。 由于誤診、漏診，或治療方法不當(dāng)，導(dǎo)致股骨頸陳舊骨折不愈合。 2）手術(shù)方法 閉合復(fù)位內(nèi)固

10、定（圖61-16） 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 3）術(shù)后處理二、股骨轉(zhuǎn)子間骨折二、股骨轉(zhuǎn)子間骨折 1、解剖概要、解剖概要 股骨上端上外側(cè)為大轉(zhuǎn)子，下內(nèi)側(cè)為小轉(zhuǎn)子。在大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)子間均為松質(zhì)骨。轉(zhuǎn)子間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪切應(yīng)力最大的部位。由于力線分布的特殊性，在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形骨板，稱為股骨矩。股骨矩的存在決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。9 2、病因與分類、病因與分類 轉(zhuǎn)子間骨折多為間接暴力引起。股骨矩不完整，為不穩(wěn)定性骨折。轉(zhuǎn)子間骨折有多種分類方法。參照Tronzo-Evans的分類方法，可將轉(zhuǎn)子間骨折分為五型（圖61-17）： 型：順轉(zhuǎn)子間骨折，骨折

11、無(wú)移位。 型：小轉(zhuǎn)子骨折輕度移位。 型：小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折。 型：不穩(wěn)定性骨折，為型骨折加大轉(zhuǎn)子骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的20.1%。 型：逆轉(zhuǎn)子間骨折 3、臨床表現(xiàn)和診斷、臨床表現(xiàn)和診斷 檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達(dá)90，有軸向叩擊痛。測(cè)量可發(fā)現(xiàn)下肢短縮。X線攝片可明確骨折的類型及移位情況。 4、治療、治療 （1）非手術(shù)治療 對(duì)穩(wěn)定性骨折，采用脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上外展位骨牽引。 （2）手術(shù)治療 對(duì)于不穩(wěn)定骨折采用閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)固定方法很多，可采用Gamma釘、動(dòng)力髖螺釘、Ender釘?shù)龋▓D61-18）。10第三節(jié)第三節(jié) 股骨干骨折股骨干骨折 1、解剖概要、解剖概要 股骨干骨

12、折（fracture of the shaft of the femur）是指轉(zhuǎn)子下、股骨髁上這一段骨干的骨折。 2、病因與分類、病因與分類 重物直接打擊、車輪輾軋、火器性損傷等直接暴力作用于股骨，容易引起股骨干的橫形或粉碎性骨折，同時(shí)有廣泛軟組織損傷。股骨干骨折可分為上1/3、中1/3和下1/3骨折。各部位由于所附著的肌起止點(diǎn)的牽拉而出現(xiàn)典型的移位（圖61-19）。 3、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 在下1/3段骨折，由于遠(yuǎn)折端向后移位，有可能損傷腘動(dòng)脈、腘靜脈和脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)，應(yīng)同時(shí)仔細(xì)檢查遠(yuǎn)端肢體的血液循環(huán)及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能。單一股骨干骨折因失血量較多，可能出現(xiàn)休克前期臨床表現(xiàn)，若合并

13、多處骨折，或多側(cè)股骨干骨折，發(fā)生休克的可能性很大。 4、治療、治療 （1）非手術(shù)治療）非手術(shù)治療 對(duì)比較穩(wěn)定的股骨干骨折，軟組織條件差者，可采用非手術(shù)療法。成人，可采用Braun架固定持續(xù)牽引，或Thomas架平衡持續(xù)牽引。3歲以下兒童則采用垂直懸吊皮膚牽引（圖61-20）。11 （2）手術(shù)治療）手術(shù)治療 手術(shù)治療的指征 在以下情況需要用手術(shù)治療：1）非手術(shù)療法失敗；2）同一肢體或其他部位有多處骨折；3）合并神經(jīng)血管損傷；4）老年人的骨折，不宜長(zhǎng)期臥床者；5）陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；6）開(kāi)放性骨折。 手術(shù)治療方法 手術(shù)多采用鋼板、帶鎖髓內(nèi)釘、彈性釘內(nèi)固定（圖61-21）或外固定架

14、外固定。第四節(jié)第四節(jié) 股骨遠(yuǎn)端骨折股骨遠(yuǎn)端骨折 股骨遠(yuǎn)端骨折包括股骨髁上骨折、股骨髁間骨折和累及股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的股骨髁骨折，其發(fā)生率占全身骨折的1.2%。 1、解剖概要、解剖概要 股骨遠(yuǎn)端包括股骨髁和股骨髁上，股骨內(nèi)外髁構(gòu)成遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。股骨遠(yuǎn)端的后面有腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的起點(diǎn)。股骨的兩髁，與相應(yīng)的脛骨平臺(tái)形成關(guān)節(jié)。在外髁的外側(cè)面有外側(cè)副韌帶的起點(diǎn)。內(nèi)髁比外髁大，在遠(yuǎn)端有內(nèi)側(cè)副韌帶的起點(diǎn)。位于內(nèi)髁最上方的部分是內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，是內(nèi)收肌的止點(diǎn)。 2、分型和損傷機(jī)制、分型和損傷機(jī)制 遠(yuǎn)骨折塊由于腘繩肌和腓腸肌的牽拉而向后移位，有可能損傷血管和神經(jīng)（圖61-22）。股骨髁骨折可損傷關(guān)節(jié)面或改變下肢負(fù)重力線，多

15、需手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。股骨髁間骨折常稱為T(mén)形或Y形骨折（圖61-23）。1213 3、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 膝關(guān)節(jié)和股骨遠(yuǎn) 端部位有腫脹、畸形和壓痛。骨折端有異?；顒?dòng)和骨擦感。當(dāng)小腿血運(yùn)差，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，懷疑有血管損傷時(shí)，應(yīng)采用Doppler超聲檢查，明確有無(wú)腘動(dòng)脈損傷，必要時(shí)進(jìn)行血管造影。常規(guī)攝股骨遠(yuǎn)端正、側(cè)位X線平片。 4、治療、治療 （1）非手術(shù)治療包括閉合復(fù)位、骨牽引、管形石膏固定等。 （2）手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的目的是解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。常用內(nèi)固定有如下幾種：松質(zhì)骨螺釘及支持鋼板（圖61-24）；95角狀鋼板；動(dòng)力髁螺釘（DCS）；股骨髁解剖鋼板（圖

16、61-25）；股骨遠(yuǎn)端逆行帶鎖髓內(nèi)釘（圖61-26）。第五節(jié)第五節(jié) 髕骨骨折髕骨骨折 1、解剖概要、解剖概要 髕骨是人體最大的籽骨。前方有股四頭肌腱膜覆蓋，并向下延伸形成髕韌帶，止于脛骨結(jié)節(jié)。兩側(cè)為髕旁腱膜。后面為關(guān)節(jié)軟骨面，與股骨髁髕面形成髕股關(guān)節(jié)。髕骨與其周圍的韌帶、腱膜共同形成伸膝裝置，是下肢活動(dòng)中十分重要的結(jié)構(gòu)。 2、病因與分類、病因與分類 暴力直接作用于髕骨，如跌倒時(shí)跪地，髕骨直接撞擊地面，發(fā)生骨折。股四頭肌猛烈收縮以維持身體穩(wěn)定，將髕骨撕裂。直接暴力常致髕骨粉碎骨折；肌肉牽拉暴力常致髕骨橫形骨折。髕骨骨折（fracture of the patella）占成人骨折的2.2%。14

17、3、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 傷后膝前腫脹，有時(shí)可捫及骨折分離出現(xiàn)凹陷。膝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位X線平片可明確骨折的部位、類型及移位程度，是選擇治療方法的重要依據(jù)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)髕骨骨折病人進(jìn)行磁共振（MRI）及膝關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)髕骨骨折合并交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板損傷發(fā)病率較高，其中約6%的病人需要手術(shù)。 4、治療、治療 無(wú)移位的髕骨骨折采用非手術(shù)方法治療。有移位的橫形骨折，如果移位在0.3cm以內(nèi)，可采用非手術(shù)方法治療。超過(guò)0.3cm的分離應(yīng)手術(shù)治療，采用切開(kāi)復(fù)位，克氏針?shù)摻z張力帶固定或鋼絲捆扎固定（圖61-27）。對(duì)嚴(yán)重粉碎骨折，無(wú)法恢復(fù)髕骨軟骨面完整性時(shí)，可摘除髕骨，修補(bǔ)韌帶。第六節(jié)第六

18、節(jié) 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷膝關(guān)節(jié)韌帶損傷 1、解剖概要、解剖概要 膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松馳薄弱，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶和肌肉。以內(nèi)側(cè)副韌帶最為重要，它位于股骨內(nèi)上髁與脛骨內(nèi)髁之間，有深淺兩層纖維。淺層三角形，甚為堅(jiān)韌；深層纖維與關(guān)節(jié)囊融合，部分與內(nèi)側(cè)半月板相連。外側(cè)副韌帶起于股骨外上髁，它的遠(yuǎn)端呈腱性結(jié)構(gòu)，與股二頭肌腱匯合成聯(lián)合肌腱結(jié)構(gòu)，一起附著于腓骨小頭上。外側(cè)副韌帶與外側(cè)半月板之間有滑囊相隔。 2、損傷機(jī)制及病理變化、損傷機(jī)制及病理變化 （1）內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 為膝外翻暴力所致。 （2）外側(cè)副韌帶損傷 主要為膝內(nèi)翻暴力所致。 （3）前交叉韌帶損傷 膝關(guān)節(jié)伸直位內(nèi)翻損傷和膝關(guān)節(jié)屈曲外翻損傷都可以使前交叉韌

19、帶斷裂。1516 （4）后交叉韌帶損傷 無(wú)論膝關(guān)節(jié)處于屈曲位或伸直位，來(lái)自前方的使脛骨上端后移的暴力都可以使后交叉韌帶斷裂。 韌帶的損傷可以分為扭傷（即部分纖維斷裂）、部分韌帶斷裂、完全斷裂和聯(lián)合性損傷。韌帶斷裂的部分又可分成韌帶體部斷裂、韌帶與骨骼連接處斷裂與韌帶附著處的撕脫性骨折。第一種損傷愈合慢且強(qiáng)度差，第三種損傷愈合后最為牢固。 3、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 以青少年多見(jiàn)，男性多于女性；以運(yùn)動(dòng)員最為多見(jiàn)。受傷時(shí)有時(shí)可聽(tīng)到韌帶斷裂的響聲，很快便因劇烈疼痛而不能再繼續(xù)運(yùn)動(dòng)或工作。膝關(guān)節(jié)處出現(xiàn)腫脹、壓痛與積血，膝部肌痙攣，病人不敢活動(dòng)膝部，膝關(guān)節(jié)處于強(qiáng)迫體位，或伸直，或屈曲。膝關(guān)節(jié)側(cè)副

20、韌帶的斷裂處有明顯的壓痛，有時(shí)還會(huì)摸到蜷縮的韌帶斷端。 （1）側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（圖61-28） （2）抽屜試驗(yàn)（圖61-29） （3） Lachman試驗(yàn) （4）軸移試驗(yàn) 4、影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查、影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查 普通X線平片檢查只能顯示撕脫的骨折塊。為顯示有無(wú)內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷，可攝應(yīng)力位平片。 MRI檢查可以清晰地顯示出前、后交叉韌帶的情況，還可以發(fā)現(xiàn)意料不到的韌帶結(jié)構(gòu)損傷與隱匿的骨折線。 關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)診斷交叉韌帶損傷十分重要。75%急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)血腫可發(fā)現(xiàn)為前交叉韌帶損傷，其中2/3病例同時(shí)伴有內(nèi)側(cè)半月板撕裂，1/5有關(guān)節(jié)軟骨面缺損。17 5、治療、治療 （1）內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 內(nèi)側(cè)

21、副韌帶扭傷或部分性斷裂（深層）可以非手術(shù)治療，用長(zhǎng)腿管型石膏固定46周。完全斷裂者應(yīng)及早修補(bǔ)。如同時(shí)有半月板損傷與前交叉韌帶損傷者也應(yīng)在手術(shù)時(shí)同時(shí)進(jìn)行處理。 （2）外側(cè)副韌帶損傷 外側(cè)副韌帶斷裂者應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)。 （3）前交叉韌帶損傷 前交叉韌帶完全斷裂者目前主張?jiān)陉P(guān)節(jié)鏡下作韌帶重建手術(shù)，可選用自體骨-髕韌帶-骨、自體半腱肌股薄肌肌腱、異體肌腱或人工韌帶作為移植材料。 （4）后交叉韌帶損傷 對(duì)斷裂的后交叉韌帶是否要重建以往有爭(zhēng)議，目前的意見(jiàn)偏向于在關(guān)節(jié)鏡下早期修復(fù)重建。第七節(jié)第七節(jié) 膝關(guān)節(jié)半月板損傷膝關(guān)節(jié)半月板損傷 1、解剖概要、解剖概要 半月板是一種月牙狀纖維軟骨，充填在股骨與脛骨關(guān)節(jié)間隙內(nèi)

22、，每個(gè)膝關(guān)節(jié)有兩個(gè)半月板：內(nèi)側(cè)半月板與外側(cè)半月板。 半月板中內(nèi)部分無(wú)血液供應(yīng)，其營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)自滑液，只有與脛骨緣連接的邊緣部分（即外圍的10%30%），能從滑膜得到的血液供應(yīng)（圖61-30）。 內(nèi)側(cè)關(guān)月板比較大，近似C形，有前后兩角，前角狹窄后角寬大肥厚。 外側(cè)半月板較小，形狀似O形。前角附著于前交叉韌帶止點(diǎn)的外側(cè)方，髁間嵴的前方，而后角則附著在髁間嵴的后方，后交叉韌帶止點(diǎn)的前方。外緣與肌腱相連，不與外側(cè)副韌帶相連，所以外側(cè)半月板的活動(dòng)度比內(nèi)側(cè)半月板大（圖61-31）。 半月板的功能：它的外厚內(nèi)薄和上凹下平的特殊形態(tài)可以充分填塞在股骨與脛骨的關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，保持了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；18由纖維軟骨構(gòu)成，

23、富于彈性，能承受重力，吸收震蕩；散布滑液，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)；協(xié)同膝關(guān)節(jié)的伸屈與旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)伸直與屈曲時(shí)，它可以前后活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)，兩個(gè)半月板一個(gè)向前，一個(gè)向后，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)最容易使半月板發(fā)生破裂。 2、損傷機(jī)制與病理、損傷機(jī)制與病理 研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原因。因此產(chǎn)生半月板損傷必須有四個(gè)因素：膝半屈、內(nèi)收或外展、重力擠壓和旋轉(zhuǎn)力量。 半月板撕裂的類型（按0Connor分類法）：縱行撕裂；水平撕裂；斜行撕裂；橫行撕裂，亦即放射狀撕裂；變異型撕裂，包括瓣?duì)钏毫?、?fù)合撕裂和退變半月板的撕裂。 縱行撕裂的走向平行于半月板邊緣，穿過(guò)半月板全層的縱行撕裂會(huì)產(chǎn)生可移動(dòng)的內(nèi)側(cè)撕裂瓣片，如果內(nèi)側(cè)撕裂瓣片移

24、位進(jìn)入髁間窩，常稱為“桶柄狀撕裂”（圖61-32）。 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) （1）只有部分急性損傷病例有外傷病史，慢性損傷病例無(wú)明確外傷病史。 （2）多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員與體力勞動(dòng)者，男性多于女性。 （3）受傷后膝關(guān)節(jié)劇痛，不能伸直，并迅速出現(xiàn)腫脹，有時(shí)有關(guān)節(jié)內(nèi)積血。 （4）急性期過(guò)后轉(zhuǎn)入慢性階段。此時(shí)腫脹已不明顯，關(guān)節(jié)功能亦已恢復(fù)，但總感到關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)時(shí)有彈響。 （5）慢性階段的體征有關(guān)節(jié)間隙壓痛、彈跳、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮與股內(nèi)側(cè)肌的萎縮。 （6）幾種特殊試驗(yàn)1920過(guò)伸試驗(yàn)；過(guò)屈試驗(yàn)；半月板旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)（McMurray試驗(yàn)）（圖61-33）；研磨試驗(yàn)（Apley試驗(yàn)）（圖61-34）；蹲走試驗(yàn)（

25、圖61-35）。 4、影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查、影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查 X線平片檢查不能顯示半月板形態(tài)，主要是用來(lái)除外膝關(guān)節(jié)其他病變與損傷。 分辨率高的MRI片可以清晰地顯示出半月板有無(wú)變性、撕裂，還可察覺(jué)有無(wú)關(guān)節(jié)和積液與韌帶的損傷。 關(guān)節(jié)鏡檢查是一項(xiàng)新技術(shù)。它不僅可以發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查難以察覺(jué)的半月板損傷，還可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨和滑膜病變。 5、治療、治療 急性半月板損傷時(shí)可用長(zhǎng)腿石膏托固定4周。急性期過(guò)去后疼痛減輕，可以開(kāi)始作股四頭肌鍛煉，以免發(fā)生肌萎縮。癥狀不能消除者考慮手術(shù)治療。第八節(jié)第八節(jié) 脛骨平臺(tái)骨折脛骨平臺(tái)骨折 1、解剖概要、解剖概要 脛骨上端與股骨下端形成膝關(guān)節(jié)。脛骨平

26、臺(tái)是膝的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變。脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。 2、病因及分類、病因及分類 脛骨平臺(tái)骨折可由間接暴力或直接暴力引起，占成人骨折的1.9%。Schatzker分型是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的分型，將脛骨平臺(tái)骨折分為六型（圖61-36）. 型：外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折，無(wú)關(guān)節(jié)面塌陷。多發(fā)生于年輕人。 型：外側(cè)平臺(tái)劈裂，關(guān)節(jié)面壓縮骨折，多發(fā)生于40歲以上的病人。 型：外側(cè)平臺(tái)單純壓縮骨折。2122 型：脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，這種損傷由中等至高能量暴力致傷，常合并膝關(guān)節(jié)脫位、血管損傷。此型占脛骨平臺(tái)骨折的14

27、.5%。 型：雙側(cè)平臺(tái)骨折，此型占脛骨平臺(tái)骨折的12.0%。 型：雙側(cè)平臺(tái)骨折加脛骨干與干骺端分離，在X線片上顯示為粉碎爆裂骨折。此型占脛骨平臺(tái)骨折的20.8% 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，病人出現(xiàn)疼痛，膝關(guān)節(jié)腫脹和下肢不能負(fù)重等癥狀。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限，脛骨近端和膝關(guān)節(jié)局部觸痛。 4、影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查 正、側(cè)位平片足以診斷骨折。牽引下拍片可以得到骨折形態(tài)的清晰圖像，并可同時(shí)檢查膝關(guān)節(jié)韌帶完整與否和骨折復(fù)位情況。 5、治療、治療 脛骨平臺(tái)骨折的治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，韌帶的完整性及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為目的。 （1）型單純劈裂骨折若無(wú)明顯移位，采用下肢石膏托固定46周。（圖6

28、1-37） （2）型伴有平臺(tái)塌陷的劈裂骨折，應(yīng)切開(kāi)復(fù)位，撬起塌陷的骨塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑，同時(shí)植骨，保持塌陷骨塊的復(fù)位位置，用松質(zhì)骨螺釘鋼板固定（圖61-38）。 （3）型脛骨髁中央的塌陷骨折，由于不是重要負(fù)重區(qū)，在1cm以內(nèi)的塌陷，只需用下肢石膏固定46周，即可開(kāi)始功能訓(xùn)練。 （4）型無(wú)移位的脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折只需石膏固定46周即可進(jìn)行功能訓(xùn)練。23 （5）型骨折，為不穩(wěn)定骨折，應(yīng)切開(kāi)復(fù)位，用鋼板、螺栓或松質(zhì)骨螺釘固定。 （6）型骨折也屬不穩(wěn)定骨折，非手術(shù)療法難以奏效，應(yīng)采用切開(kāi)復(fù)位，脛骨平臺(tái)解剖鋼板與T形鋼板固定（圖61-39）。第九節(jié)第九節(jié) 脛腓骨干骨折脛腓骨干骨折 1、解剖概要、解剖概要

29、脛骨和股骨一樣，是承重的重要骨骼。脛骨干橫切面呈三棱形，在中、下1/3交界處，變成四邊形。在三棱形和四邊形交界處是骨折的好發(fā)部位。 2、病因及、病因及分類分類 脛腓骨干骨折占全身骨折的6.8%。不同損傷因素可引起不同形狀的脛腓骨骨折。（1）橫形骨折；（2）短斜形骨折；（3）粉碎性骨折；（4）長(zhǎng)斜形骨折；（5）螺旋形骨折；（6）脛骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折（正位）；（7）脛骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折（側(cè)位）（圖61-40）。 脛腓骨骨干骨折（fracture of the tibia and fibula）可分為三種類型：脛腓骨干雙骨折；單純脛骨干骨折；單純腓骨骨折。 3、治療、治療

30、 無(wú)移位的脛腓骨干骨折采用小夾板或石膏固定。有移位的橫形或短斜形骨折采用手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。 不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折在以下情況，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：手法復(fù)位失??；嚴(yán)重粉碎性骨折或雙段骨折；污染不重，受傷時(shí)間較短的開(kāi)放性骨折。2425第十節(jié)第十節(jié) 踝部骨折踝部骨折 1、解剖概要、解剖概要 踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體構(gòu)成。以足外緣與小腿垂直為中立位0，踝關(guān)節(jié)有背屈20 30 ，跖屈45 50 的活動(dòng)度。踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻及外翻活動(dòng)主要發(fā)生在距下關(guān)節(jié)，內(nèi)翻30 ，外翻30 35 （圖61-41）。 2、病因及分類、病因及分類 踝部骨折（fracture of the ankle）多由間接暴

31、力引起，大多數(shù)是在踝跖屈時(shí)扭傷所致。有時(shí)由于直接暴力打擊也可發(fā)生復(fù)雜性骨折。踝部骨折的分類方法很多，但從臨床應(yīng)用的角度，將Danis-Weber 和Lange-Hanson分類法結(jié)合的分類方法更為實(shí)用（圖61-42）。 （1）型內(nèi)翻內(nèi)收型 （2）型分為兩個(gè)亞型：外翻外展型；內(nèi)翻外旋型； 型骨折均為三踝骨折。 （3）型外翻外旋型 踝關(guān)節(jié)遭受外翻（旋前）暴力時(shí)，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，導(dǎo)致內(nèi)踝撕脫骨折。 （4）垂直壓縮型（Pilon骨折） 中心部位壓縮常同時(shí)伴有腓骨下端的粉碎性骨折或斜形骨折（圖61-43）。 3、臨床表現(xiàn)和診斷、臨床表現(xiàn)和診斷 踝部腫脹明顯，瘀斑，內(nèi)翻或外翻畸形，活動(dòng)障礙。檢查可在骨折

32、處捫到局限性壓痛。 4、治療、治療 踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，暴力作用的機(jī)制及骨折類型也較多樣，按一般的原則，先手法復(fù)位外固定，失敗后采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方式治療。2627 型骨折為雙踝骨折，為恢復(fù)韌帶的張力，一般均應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘、鋼板內(nèi)固定。 型骨折為三踝骨折，內(nèi)踝骨折采用松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定，外踝骨折常需采用鋼板固定。影響脛骨1/41/3關(guān)節(jié)面的后踝骨折也需用松質(zhì)骨螺釘或支撐鋼板內(nèi)固定。 型骨折除需對(duì)內(nèi)踝行切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定外，外踝或腓骨骨折也應(yīng)行鋼板螺釘內(nèi)固定，固定腓骨是保證脛腓下端穩(wěn)定性的重要方法（圖61-44）.第十一節(jié)第十一節(jié) 踝部扭傷踝部扭傷 1、解剖概要、解剖概要 踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊纖維層

33、增厚形成韌帶，主要有三組：內(nèi)側(cè)副韌帶，又稱三角韌帶，是踝關(guān)節(jié)最堅(jiān)強(qiáng)的韌帶。主要功能是防止踝關(guān)節(jié)外翻。外側(cè)副韌帶，起自外踝，分三束分別止于距骨前外側(cè)，跟骨外側(cè)和跟骨后方，是踝部最薄弱的韌帶。下脛腓韌帶，又稱脛腓橫韌帶，有兩條，分別于脛腓骨下 端的前方和后方將脛骨、腓骨緊緊地連接在一起，加深踝穴的前、后方，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。 2、病因、病因 遭受內(nèi)翻或外翻暴力時(shí)，使踝部韌帶過(guò)度牽拉，導(dǎo)致韌帶部分損傷或完全斷裂（圖61-45）,也可導(dǎo)致韌帶被拉長(zhǎng)、撕脫骨折、踝關(guān)節(jié)或下脛腓聯(lián)合半脫位、全脫位。 3、臨床表現(xiàn)與診斷、臨床表現(xiàn)與診斷 踝部扭傷后出現(xiàn)疼痛，腫脹，皮下瘀斑，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)疼痛加重。檢查可以發(fā)現(xiàn)傷處有局限

34、性壓痛點(diǎn)，踝關(guān)節(jié)跖屈位加壓，使足內(nèi)翻或外翻時(shí)疼痛加重，即應(yīng)診斷為踝部韌帶損傷。2829 4、治療、治療 急性損傷應(yīng)立即冷敷，以減少局部出血及腫脹程度。韌帶部分損傷或松馳者，在踝關(guān)節(jié)背屈90位，極度內(nèi)翻位（內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)）或外翻位（外側(cè)副韌帶損傷時(shí)）石膏固定，或用寬膠布、繃帶固定23周（圖61-46）。附：跟腱斷裂附：跟腱斷裂 1、解剖概要、解剖概要 小腿后方的腓腸肌和比目魚(yú)肌腱向下合并成為一粗而十分堅(jiān)強(qiáng)的肌腱，稱為跟腱，止于跟骨結(jié)節(jié)后方。 2、病因與分類、病因與分類 損傷較常見(jiàn)。直接暴力作用如重物打擊跟腱，可使跟腱挫傷、部分或完全斷裂，常同時(shí)有皮膚損傷（圖61-47）。 3、臨床表現(xiàn)與診斷、

35、臨床表現(xiàn)與診斷 在受傷時(shí)，可聽(tīng)到跟腱斷裂（Achilles tendon rupture）的響聲，立即出現(xiàn)跟部疼痛，腫脹、瘀斑，行走無(wú)力，不能提跟。 4、治療、治療 極少見(jiàn)的閉合性部分跟腱斷裂可在踝關(guān)節(jié)懸垂松馳位，用石膏固定46周。30第十二節(jié)第十二節(jié) 足部骨折足部骨折 每只足有26塊骨（不包括籽骨），由韌帶、關(guān)節(jié)連結(jié)成為一個(gè)整體。在足底，由骨和關(guān)節(jié)形成了內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓和前面的橫弓，這是維持身體平衡的重要結(jié)構(gòu)。（一）跟骨骨折（一）跟骨骨折 1、解剖概要、解剖概要 跟骨是足骨中最大的骨，以松質(zhì)骨為主，呈長(zhǎng)而略有弓形。跟骨后端為足弓的著力點(diǎn)之一。跟骨與距骨形成距跟關(guān)節(jié)。 由跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)

36、突的連線與跟骨前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)后關(guān)節(jié)突連線形成的夾角稱為跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角）（圖61-48）,正常時(shí)約為2540。 2、病因與分類病因與分類 高處墜落，足跟著地是跟骨發(fā)生骨折的主要原因，常導(dǎo)致跟骨壓縮或劈裂。由于暴力作用的大小、受力部位及傷前骨質(zhì)量的不同，可發(fā)生多種類型的跟骨骨折（fracture of the calcaneum）。以骨折是否影響距下關(guān)節(jié)分為兩類。 （1）不波及距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)外骨折 占跟骨骨折的20.9%。這類骨折包括：跟骨前端骨折，僅波及跟骰關(guān)節(jié)；跟骨結(jié)節(jié)垂直骨折；載距突骨折；跟骨結(jié)節(jié)的鳥(niǎo)嘴狀骨折（圖61-49）。31 （2）波及距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 占跟骨骨折的7

37、9.1%。這類骨折包括：垂直壓縮骨折；單純剪切暴力骨折；剪切和擠壓暴力骨折；粉碎骨折，為度骨折（圖61-50）. （3）Sanders 制定了根據(jù)跟骨后關(guān)節(jié)面半冠狀位CT掃描圖像的分類系統(tǒng)。 型骨折指無(wú)論有幾條骨折線，但沒(méi)有移位。 型骨折指后關(guān)節(jié)面損傷成兩部分的骨折。 型骨折是指后關(guān)節(jié)面損傷分成3個(gè)部分的骨折。 型骨折是指后關(guān)節(jié)面損傷分成4個(gè)及4個(gè)以上的骨折，也稱為四部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，為嚴(yán)重的粉碎性骨折。 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 在墜落傷后出現(xiàn)跟部疼痛，腫脹，皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。 4、治療、治療 跟骨骨折的治療原則是恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，糾正跟骨變寬，維持正

38、常的足弓高度和負(fù)重關(guān)系。 對(duì)于波及距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療以達(dá)到解剖復(fù)位為目標(biāo)。 （1）非手術(shù)治療 （2）閉合撬撥復(fù)位治療 32 （3）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（圖61-51）。 （4）微創(chuàng)切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板、加壓骨栓內(nèi)固定（圖61-52）。 （5）關(guān)節(jié)融合術(shù)（二）跖骨骨折（二）跖骨骨折 在大多數(shù)情況下，跖骨骨折（fracture of the metatarsal）為直接暴力引起，如重物打擊，車輪碾壓等。由長(zhǎng)期慢性損傷（如長(zhǎng)跑、行軍）致第2或第3跖骨干發(fā)生疲勞骨折。跖骨骨折占成人骨折的5.1%，占足部骨折的37.5%。在足的5個(gè)跖骨中，第1跖骨最粗大，發(fā)生骨折的機(jī)會(huì)較少；第24跖骨發(fā)生骨折機(jī)會(huì)最多。第5跖骨基底由于是松質(zhì)骨，常因腓骨短肌猛烈收縮而發(fā)生骨折（圖61-53）。 跖骨頸骨折后，骨折遠(yuǎn)端常向下、后移位，使跖骨頭下垂，影響足的正常負(fù)重，會(huì)出現(xiàn)疼痛（圖61-54），應(yīng)先試行手法復(fù)位。（三）趾骨骨折（三）趾骨骨折 1、病因、病因 多為直接暴力損傷，如重物高處落下直接打擊足趾，或走路時(shí)踢及硬物等。 2、治療、治療 無(wú)移位的趾骨骨折（fracture of the phalanx）不需特別治療，休息23周即可行走。有移位的單個(gè)趾骨骨折，行手法復(fù)位。3334