第四章 抑制和異常視網(wǎng)膜對應 雙眼視異常的評估不僅包括運動融合，也包括知覺融合。知覺狀態(tài)大大的影響正常雙眼視的預后。如斜視的病人，顯示抑制復視、視網(wǎng)膜對應狀態(tài)和知覺融合的質(zhì)量的能力各不相同。總的來說，越年輕的病人，視覺系統(tǒng)的適應性越強，越容易克服斜視。斜視的知覺防御機制包括抑制和異常視網(wǎng)膜對應。知覺融合的檢查應包括：1 視混淆或/和復視是否存在；2 有無抑制及其范圍；3 是否有弱視；4 視網(wǎng)膜對應的類型；5 對視差刺激的反應，或立體視。第一節(jié) 生理性和病理性抑制抑制（Suppression）是一種雙眼視狀態(tài)下由于主動的壓抑所導致一眼視覺影像感知的喪失。抑制可以是生理性，也可能是病理性。一、生理性抑制生理性抑制可出現(xiàn)在所有的病人和部分雙眼單視的正常人。如看單筒顯微鏡或直接眼底鏡，大腦僅僅看見感興趣的東西，抑制所有其它影像。(1) 對不在Panum氏區(qū)的物象的知覺回避可產(chǎn)生生理性抑制。 當雙眼固定注視一定距離時，注視點以遠或更近的物體將成像在視網(wǎng)膜非對應點上，這些不在Panum氏區(qū)的像是引起生理性復視（見圖4-1）的潛在刺激，由于它們落在視銳度較差的視網(wǎng)膜黃斑中心凹以外，同時比起注視點的觀察的物體來說缺乏興趣，通常不被觀察者察知。這種不在Panum氏區(qū)的物像的知覺回避是抑制的結果。(2) 生理性抑制是視網(wǎng)膜競爭(見圖4-2)的結果。當兩個不同圖形出現(xiàn)在兩眼的視網(wǎng)膜黃斑中心凹，視覺中樞交替抑制其中一眼的物象，來自一眼的影像與另一眼的影像在視覺意識上競爭，從而產(chǎn)生刺激圖案的部分交替出現(xiàn)和消失。毫不相同的圖案同時在同一位置被看見。視網(wǎng)膜競爭可通過圖4-2的實驗演示。圖 4-1生理性復視·為注視點，上圖，注視點以遠的形成交叉復視；下圖注視點近處的非形成交叉復視。Figure 4.1 交叉性復視非交叉性復視二、病理性抑制病理性抑制出現(xiàn)于：(1) 恒定性或間歇性斜視；(2) 為維持雙眼視，獲得最佳視力的屈光參差性弱視的病人；(3) 不等像視；(4) 不完全代償?shù)碾[斜。病理性抑制極少產(chǎn)生視疲勞。左眼所見圖案 右眼所見圖案 雙眼知覺圖4-1. 視網(wǎng)膜競爭第二節(jié) 視混淆和復視當雙眼的視軸不重合時，直接的結果是復視和視混淆。一、復視（Diplopia）：一個物體成像在兩眼的視網(wǎng)膜非對應點從而被感知為兩個。1 生理性復視：不在注視點的單一物體被感知為兩個（見圖4.1）；2 病理性：注視點的單一物體感知為二（見圖4-3）。二、視混淆（Confusion）：當在空間位置上不同，同時在大小、形狀和朝向上也不同兩個物體（如圓圈和方塊）突然成像在雙眼對應的黃斑中心凹視，在共同視方向的中心凹的主觀定位產(chǎn)生，兩個不同的物體被看見重疊在一起，投射在空間相同的位置，見圖4-4。圖 4-4 內(nèi)斜的非交叉復視Figure 4.1 圖4-3. 視混淆第三節(jié) 斜視性抑制一、抑制的特點：(1) 區(qū)域性：斜視病人罕見斜眼的全視網(wǎng)膜抑制，一般為斜視眼視野的一部分或一個區(qū)域被抑制。內(nèi)斜視與外斜視抑制帶的大小、形狀不同。(2) 任意性：斜視性抑制僅存在于需要時，它可隨注視距離和注視野而改變。 (3) 相似的輪廓：誘發(fā)斜視性抑制的有效的刺激為相似的形狀、顏色和朝向。(4) 潛伏期：雙眼刺激后抑制的發(fā)生有75到150ms的潛伏期。.(5) 發(fā)生的年齡：斜視性抑制僅僅發(fā)生在視覺發(fā)育不成熟的病人。幾乎所有的斜視兒童都會發(fā)生抑制，但成人發(fā)生斜視，不可能產(chǎn)生抑制。目前比較公認可能不發(fā)生抑制的最小年齡為5歲。抑制暗點的描述： 大小和深度：怎樣容易打破？ * 輕度：使用閃光可被打破 * 中度：需要運動和斜眼增加照明 * 深度：不能被打破病理生理機制：主動的皮質(zhì)抑制第四節(jié) 抑制的臨床診斷圖4-5. Worth四點燈一. Worth四點燈Worth四點燈為一個紅點，2個綠點，一個白點。病人通過紅綠濾鏡看Worth四點燈，右眼戴紅濾光片，左眼戴綠濾光片。病人的知覺記錄為：1 3個綠點：右眼抑制2 2 個紅點：左眼抑制3 5 個點(2紅，3綠)：復視4 4 個點 (1紅，2綠，1 光澤模糊的黃色)(1) 融合(2) 和諧的異常視網(wǎng)膜對應圖4-6. Baggolinni 線狀鏡（右眼鏡片）二、Baggolinni 線狀鏡Baggolinni 線狀鏡用于抑制的測試要求病人回答是否看見由燈產(chǎn)生的兩個方向的放射線。 (1) 線在點光源處交叉，形成完整的 “x”：正常雙眼視；(2) 在條紋上有間隙：間隙形成線的一部分，落在抑制帶；(3) 只有一條線：一眼完全抑制；(4) 線不在光源處交叉：有復視的斜視。三、雙眼視野計通過雙眼視野計或雙眼暗點計可準確地畫出抑制帶。設備： Huee-Lancaster屏 Brock 姿式板四、 三棱鏡病人注視6米的光源。在斜視眼前放底朝上、底朝內(nèi)、底朝下和底朝外的三棱鏡，并在每個方向逐漸增加棱鏡度直到病人意識到復視，復視的出現(xiàn)界定從零點到抑制帶的邊界。注視光源融合伴中心抑制斜視，HARC，主觀斜視角為零內(nèi)斜伴抑制外斜伴抑制融合，主觀斜視角為零圖4-7. 各種Baggolinni 線狀鏡所見五. 4D底朝外三棱鏡測試當用遮蓋試法結果可疑，存在不能解釋的弱視或立體視低下時，可有4D底朝外三棱鏡測試檢查有無抑制，如微斜視。六、 同視機同視機檢查抑制使用融合視標。測量抑制帶的范圍時，水平旋轉一邊臂筒，使融合視標的控制部分消失，然后再出現(xiàn)。 使用立體視視標時，立體視值的缺失也表明抑制。. 七. 立體視的檢查 立體視的檢查可間接測量抑制。八. Baggolinni 濾光柵Baggolinni 濾光柵可測量抑制的深度和密度。第五節(jié) 抑制的治療一、 同視機 同視機通過在抑制帶附近來回移動各種大小和類型的視標，以刺激斜視眼抑制區(qū)，從而使病人產(chǎn)生復視。迅速交替閃光和改變視標的亮度也可治療抑制。二、三棱鏡法使用三棱鏡可使把視網(wǎng)膜的像移出抑制帶。使病人注視6米的目標，在斜視眼前配置一個 10 Pd垂直三棱鏡。 三、立體影片法電視訓練器：病人戴紅綠鏡片，一片部分為完全的紅色，部分為完全的綠色的塑料片通過吸盤吸附在電視屏幕上。如果病人沒有抑制，整個電視屏幕將不會變黑。如果病人有抑制，電視屏幕的部分將會變黑。 描圖法：病人戴紅綠鏡片，優(yōu)勢眼戴紅鏡片，抑制眼戴綠鏡片。使用紅蠟筆或鉛筆描摹或畫圖片。四. Cheiroscopic 描摹使用立體鏡治療抑制。圖片放在注視眼前，另一眼看一張白紙。要求病人使用彩色筆描摹圖片上的圖形，使抑制眼能夠感知刺激。當進行這樣訓練時，病人的一眼將在雙眼視的狀態(tài)下受到刺激。五、生理復視的再意識(1) Brock 線 (珠線)(2) 障礙閱讀 第六節(jié) 斜視的異常視網(wǎng)膜對應視網(wǎng)膜對應（Retinal correspondence）是一種雙眼視現(xiàn)象，通過刺激一對每只眼睛的一對視網(wǎng)膜點可誘發(fā)相同方向的一個感知對象，從而可證實視網(wǎng)膜對應。斜視的病人可維持正常的視網(wǎng)膜對應，也可發(fā)展為異常的對應。具有正常雙眼視和視網(wǎng)膜對應的斜視病人也會產(chǎn)生復視，未發(fā)育成熟的視系統(tǒng)通過抑制一眼物像或產(chǎn)生新的雙眼投射系統(tǒng)（異常視網(wǎng)膜對應ARC）來適應這種現(xiàn)象。和諧異常視網(wǎng)膜對應（HARC）：與斜視角一致的精確的對應點的轉移。過度或不足的轉移會產(chǎn)生不和諧的異常視網(wǎng)膜對應，HeringBielschowsky后象實驗可用來檢測視網(wǎng)膜對應。HARC病人會感覺物體在正常的空間而沒有復視和視混淆。雖然在遮蓋實驗中（客觀斜視角測量）中會表現(xiàn)出明顯的眼位偏斜。但主觀斜視角測量中會表現(xiàn)出正位眼。主客斜視角的差異叫異位角。 有三種理論試圖解釋視網(wǎng)膜對應，(1)感覺理論：感覺適應代償恒定的斜視角。（2） 運動理論：對應點變化與眼運動系統(tǒng)有關。（3）異常視差集合檢測系統(tǒng)產(chǎn)生眼運動從而形成運動融合。只要有機會，視覺系統(tǒng)的可塑性會產(chǎn)生ARC。斜視治療必須發(fā)生在獲得正常視網(wǎng)膜對應之后。這最好在兒童時期完成。因為那時ARC大部分可逸轉。外斜治療比內(nèi)斜更易成功。決定斜視病人視網(wǎng)膜對應狀況與三個角度相關。 (1) 客觀斜視角（H）為病人一眼注視時，兩眼基本視線的夾角。客觀斜視角可用三棱鏡加遮蓋試法測量，當交替遮蓋時，兩眼不再有任何移動時所用中和的三棱鏡度即為客觀斜視角。 (2) 主觀斜視角（S）為注視眼的基本視線與對應于主視眼基本視線的非注視眼視線的夾角。 (3) 反常角（A）為客觀斜視角和主觀斜視角的差?？陀^斜視角主觀斜視角反常角，即： H - S = A 或 H = S + A根據(jù)三個角的關系可對斜視病人的視網(wǎng)膜對應狀況進行分類。 1. 正常視網(wǎng)膜對應NRC (1) 兩眼的黃斑中心凹相對應(2) 成像在兩眼的黃斑中心凹，可被看見單一方向的單一感知對象。這就是說，客觀斜視角等于主觀斜視角，反常角為零。即：H = S 和 A = 0。 2. 異常視網(wǎng)膜對應 ARCARC 以反常角為特征，反常角為一眼黃斑中心凹與對應于另一眼黃斑中心凹的視網(wǎng)膜上某一點（x點）的角距離。ARC對于斜視的功能治愈是非常重要的，同時也影響治療的選擇。(1) 兩眼的中心凹不相對應；(2) 斜眼的非中心凹點（x點）與優(yōu)勢眼的中心凹相對應。H客觀斜視角主觀斜視角客觀斜視角和主觀斜視角xH(3) ARC是對抗復視的知覺防御機制；(4) ARC的存在表明H （客觀斜視角）和 S（主觀定向角）的差異 也就是：H ¹ S和 A ¹0 ARC的特點(1) 早發(fā)性，病人的年齡小于5歲；小角度（與斜視角成反比關系） H <10D ，90%以上發(fā)生 ARC H >40 D，ARC的發(fā)生率小于10% ARC在嬰兒性內(nèi)斜視手術后仍殘留小角度的內(nèi)斜的病人非常普遍。 (2) 共同性斜視：在內(nèi)斜更普遍；(3) 可發(fā)生在 A/V綜合癥；(4) 不同的檢查結果不同：在正常雙眼看時（Baggolinni）測量主觀斜視角更可能得到和諧ARC，而在中心凹后像檢查 卻很少得到和諧ARC。(5) NRC與ARC 共存：點與片對應；(6) ARC與抑制共存(7) 在間歇性斜視的病人ARC與立體視共存。 視網(wǎng)膜對應的各種類型從等式 H=A+S，視網(wǎng)膜對應可分類如下： 1. 正常對應 H=S A = 0 2. 異常對應 H ¹ S A ¹ 0 (1) 和諧 H=A S = 0 (2) 不和諧 (H)>(A) 和 (H)>(S) a. 矛盾 I (A)>(H) 和 S 與 H異號 b. 矛盾 II (S)>(H) 和 A 與 H異號 3. 抑制性異常對應. 與H和0比較S的范圍非常大 4. 對應缺乏 S 比H大，但不確定符號規(guī)定 角度 定義 正 負 H F-T' 內(nèi)斜（底朝外的三棱鏡矯正） 外斜 （底朝內(nèi)的三棱鏡矯正） S X-T' 非交叉復視 交叉復視 S X-T' 交叉投射 非交叉投射 A F-X 交叉 后像 非交叉后像第七節(jié) 異常視網(wǎng)膜對應的臨床診斷測量視網(wǎng)膜對應的兩種方式1. 測量 H 和S ，然后相減（H=S+A）2. 直接測量 A檢查S不受旁中心注視的影響（EF）1 復視檢查2 投射檢查3 同時機檢查復視測試：單一真實的物被看成兩個，每一個物像分別來自一眼。使用三棱鏡可使兩個物像重合。交叉的物像感知表明病人為外斜視，不交叉的物像表明病人為內(nèi)斜視。方法：Maddox桿，Baggolinni線狀鏡，紅鏡片，Worth四點燈。投射檢查：兩個真實的目標，分別用于一眼。目標移動直到病人看見它們重合，目標實際的差異可從屏幕或投射計上的刻度尺上讀出。非交叉知覺表明外斜視，交叉知覺表明內(nèi)斜視。方法：Hess屏，Lancaster屏，Hallden III同視機：追蹤，閃爍直接測量反常角的檢查Bielschowsky后像檢查（受旁中心注視影響）Hallden II（受旁中心注視影響）雙眼Maxwell氏點（不受旁中心注視影響）雙眼視窺鏡（不受旁中心注視影響）一. 從同視機檢查出的斜視角和主觀斜視角計算反常角. 使用小的一級（非融合）圖片，首先測量斜視角（H）（更適宜使用交替遮蓋法），接著使用下列兩種之一測量主觀斜視角。1. 同視機追蹤法測量主觀斜視角：一級圖片被連續(xù)照明。病人使用優(yōu)勢眼在第一眼位注視圖片，病人使用斜視眼移動圖片直到兩張圖片重合。主觀斜視角的方向和大小可從同時機的刻度盤上讀出。.2. 同視機閃爍法測量主觀斜視角 一級圖片 * 連續(xù)照明優(yōu)勢眼前的圖片 * 斜視眼前的圖片僅被短暫照明 檢查者移動斜視眼前的圖片直到病人看見兩張圖片在相同的方向或檢查者建立不確定范圍的邊界。 3. 同視機“熄滅目標檢查”確定S和 A的差異 在照明的一級圖片的主觀斜視角處鎖住鏡筒，指示病人使用優(yōu)勢眼注視圖片的中心，迅速熄滅優(yōu)勢眼前的圖片的照明，并指示病人立即使用斜視眼注視圖片的中心。觀察斜視眼注視其圖片所需要的轉動。任何可觀察到的轉動的方向和幅度即為反常角的符號和大小（和/或如果存在的旁中心注視）。二. 使用Hallden 儀測定斜視角和主觀斜視角，計算反常角。圖片和濾光片的排列與Hallden 測試I 相同。優(yōu)勢眼僅看注視圖片（戴紅色濾光片），斜視眼僅看基準圖片（戴綠色濾光片/投射儀）。無在Hallden I和II使用的后像。病人持續(xù)看注視目標。移動基準目標直到它與注視目標疊在一起。基準圖片與注視圖片的距離（cm或）為異常角。交叉投射儀正主觀斜視角非交叉投射負主觀斜視角Lancaster檢查與Hallden III基本相同(1) 使用Hess屏（校準）(2) 圖片可旋轉以確定旋轉斜視.(3) 2個投射計：一個紅色裂隙燈，一個綠色裂隙燈.(4) 病人戴紅綠色鏡。(5) 檢查者手持水平朝向的裂隙閃光，這將被病人的主視眼所看見。(6) 病人垂直定位光柱，從而形成一個對稱的十字。三. 線狀鏡檢查 (Baggolinni線狀鏡)病人通過線狀鏡觀看一光源，雙眼前線狀鏡的軸分別為45°和135°。當病人看一個明亮的光點時，將形成與線狀鏡的線相垂直的線狀像。兩條線狀像中心的角距離為在正常狀態(tài)雙眼看時的測量主觀斜視角的一種方法。 使用三棱鏡測量： 非交叉復視為正客觀斜視角 交叉復視為負主觀斜視角 四. Bielschowsky或Hering后像檢查 (Am + EF)產(chǎn)生水平線細絲后像在優(yōu)勢眼前，垂直細絲像在斜視眼前（旁中心注視）。 兩眼均注視一已知距離的小目標。1. 病人報告水平線和垂直線的相互位置以及與注視目標的位置關系。2. 病人看已校準的刻度盤，當水平后像的中心在刻度盤的中心時，病人報告垂直后像的刻度度數(shù)。 | 后像的非交叉知覺 |- 負 | -5 左 右 后像的交叉知覺 正 五. Hallden 檢查II. (Am + EF) 僅放垂直后像在斜視眼的中心凹。注視點和可移動的基準線都僅被優(yōu)勢眼看見（紅色濾光片，紅色投射計；斜視眼，綠色濾光片）。病人移動基準標志直到看見它與后像在相同的方向。屏幕上基準標志和注視目標的角距離為反常角的直接測量方法。六. 雙眼麥克斯韋氏斑. (At)兩眼均看紫色屏幕。在每眼均有內(nèi)視麥克斯韋氏斑。正常對應兩眼的麥克斯韋氏斑在相同的方向。異常對應并沒有抑制兩眼的麥克斯韋氏斑分開。在屏幕上分開的角距離即為測量的反常角。 七. 雙眼視窺投射檢查 (At)病人用優(yōu)勢眼注視校準的刻度盤的中心。檢查者使用視窺鏡找到斜視眼的中心凹反射。小的投射光束緩慢移動或者中心凹的兩邊，病人報告他所看見投射點與注視目標的相互關系。八異常視網(wǎng)膜對應不同類型的表現(xiàn) 1. 不和諧異常對應（UARC）X 點在F和 T'之間的某處。 H>S 和 H>A 內(nèi)斜視 H=+20 不和諧的異常對應 S=+15; A=+5 交叉復視：L -15- R 交叉后像： R-5-L2. 和諧異常對應(HARC) H=A S=0 內(nèi)斜 H=+20 HARC A=+20: S=0 復視檢查：RL 在每眼的頂部 交叉后像：R-20-L3. 矛盾1型手術后 (x遠離中心凹 另一側的 T') A>H 和 S與H的符號相反 內(nèi)斜 H=+20 矛盾I型 A=+25: S=-5 復視檢查：R-5-L 交叉： R-25-L4. 矛盾2型手術后 (中心凹平旁的 x點遠離T'點) S>H 和A與 H地符號相反 內(nèi)斜 H=+20 矛盾II型 A=-5; S=+25 復視檢查：非交叉L-25-R 非交叉 后像： L-5-R第八節(jié) 異常視網(wǎng)膜對應的治療一、遮蓋法 為預防性、非治療的方法二、手術三棱鏡使用補償三棱鏡，過矯，翻轉，或垂直三棱鏡四. 正視/視覺療法 同視機或其它Wheatstone類型的立體鏡。51