第八章 斜視斜視（Strabismus）是雙眼視的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)異常，導(dǎo)致在雙眼視的情況下一眼的視軸偏離，不能和注視目標(biāo)相交。斜視在普通人群中的發(fā)病率為26。 第一節(jié) 斜視的分類(lèi)一方向可分為內(nèi)斜、外斜、上斜、下斜、外旋、內(nèi)旋。二程度（用棱鏡度表示）斜視的程度可分為輕、中、重：輕：10中：1130重：30三眼別可分為右眼、左眼、雙眼交替斜視四時(shí)間可分為恒定性、間歇性。對(duì)于見(jiàn)間隙性應(yīng)在記錄時(shí)應(yīng)說(shuō)明偏斜時(shí)間所占百分比。五性質(zhì)：可分為共同性、非共同性。1、共同性：各注視方向斜視度相差不超過(guò)5，其病變部位在核上。2、非共同性：偏斜角度在各注視方向不同，病變部位可是從神經(jīng)核到眼外肌的任何水平。又可分為：（1）麻痹性：眼外肌麻痹所致（2）非麻痹性：機(jī)械性六遠(yuǎn)近關(guān)系根據(jù)在遠(yuǎn)距離和近距離注視時(shí)作三棱鏡加遮蓋試驗(yàn)測(cè)得的斜視度數(shù)來(lái)分類(lèi)的，其原因在于調(diào)節(jié)性集合對(duì)視軸相對(duì)位置關(guān)系的影響。例1：右眼40恒定性?xún)?nèi)斜例2：左眼 間歇性15外斜及5上斜，偏斜時(shí)間占50。記錄為：15LX(T),5LH(T)50%(下斜hypotropia=HoT)例3： 交替性20外斜；視遠(yuǎn)時(shí)偏斜，視近時(shí)正位。記錄為：20pd XTD,orthoN第二節(jié) 病因病因是多元性的，神經(jīng)支配因素較為重要。一. 遺傳家庭成員里如果有人患斜視，其兄弟姐妹發(fā)病率提高?；夹币暤膬和赡芷涓改富蛞患?jí)血親有斜視。孿生子同患斜視且斜視類(lèi)型相似是遺傳影響的有力證明。盡管可以肯定斜視有遺傳傾向，但遺傳的確切方式尚不明。二. 屈光不正高度屈光不正通過(guò)對(duì)調(diào)節(jié)的影響成為斜視的重要病因之一。遠(yuǎn)視和內(nèi)斜視密切相關(guān)。屈光參差和一種特殊類(lèi)型的微斜視有關(guān)。三. 器質(zhì)性和知覺(jué)性原因眼球、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)的任何病變，只要持續(xù)時(shí)間足夠長(zhǎng)達(dá)到不可逆階段而且是單側(cè)的，都可能引起斜視。四. 解剖因素和眼球運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的異常，包括眼眶和眼球的位置、大小和形狀，球后組織的容量和粘性，眼外肌的功能（由其附著部位、長(zhǎng)度、彈性和結(jié)構(gòu)決定）以及眼眶筋膜和韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，均可造成斜視。五. 神經(jīng)支配因素神經(jīng)支配的紊亂包括：1、融合力的減弱2、異常的調(diào)節(jié)性集合3、過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱的眼外肌神經(jīng)張力4、大腦過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱的中樞協(xié)調(diào)機(jī)制第三節(jié) 斜視檢查法 斜視角（H角）是偏斜眼的視軸偏離注視目標(biāo)的角度，分為水平、垂直和旋轉(zhuǎn)斜視角。第一斜視角是主視眼第一眼位注視時(shí)的斜視角。第二斜視角是非主視眼第一眼位注視時(shí)的斜視角。一概述（一）H角的分類(lèi)1 方向（內(nèi)斜、外斜、上斜、下斜、外旋、內(nèi)旋）2 度數(shù)（棱鏡度）3 眼別（右眼、左眼、交替性）4 時(shí)間（恒定性，間歇性（說(shuō)明偏斜的時(shí)間）5 共同性（各注視方向差異<5pd）或非共同性（二）斜視角的測(cè)量斜視角測(cè)量應(yīng)戴最佳矯正鏡，分別測(cè)量以下情形：1 第一眼位（看遠(yuǎn)、看近）2 單眼注視（看遠(yuǎn)、看近）3 向上、下、左、右注視遠(yuǎn)處目標(biāo)4 向下注視近處目標(biāo)。（三）各種斜視角的測(cè)量的比較 檢查方法定性定量是否有旁中心注視（EF）因素混雜Hirschberg是否否Krimsky否是否遮蓋去遮蓋試驗(yàn)是否是交替遮蓋試驗(yàn)否是是弱視鏡角膜映光否是否弱視鏡交替注視否是是Hallden l否是是（四）斜視角測(cè)量斜視角的測(cè)量通常要在兩個(gè)檢查距離進(jìn)行（6m和40cm），其結(jié)果可用于計(jì)算AC/A值。有旁中心注視（EF）因素混雜的檢查應(yīng)包括單眼注視的檢查。有EF混雜的檢查記為Hm(H角測(cè)量值)無(wú)EF混雜的檢查記為Ht（H角真實(shí)值）HtHmEF二、Hirschberg試驗(yàn)（Ht）此方法是對(duì)H的客觀檢查，是比較在雙眼視的條件下雙眼的角膜映光與入射光瞳的位置關(guān)系。因?yàn)殡p眼同時(shí)注視電筒光源，故無(wú)EF混雜。對(duì)不合作的患者也容易進(jìn)行，但不甚準(zhǔn)確；該方法對(duì)嬰幼兒的檢查尤為重要。步驟：1 用弱照明，工作距離50cm，患者戴矯正鏡。2 測(cè)量Kappa角后立即進(jìn)行Hirschberg試驗(yàn)。3 點(diǎn)光源置于正對(duì)患者鼻梁的位置，囑患者雙眼注視光源。4 檢查者單眼看點(diǎn)光源，同時(shí)注意患者雙眼角膜映光的相對(duì)位置。5 估測(cè)角膜映光點(diǎn)的位置。6 記錄結(jié)果（精確到0.5mm），方法同Kappa角。結(jié)果解釋1 對(duì)稱(chēng)的角膜映光表示很可能為正常的雙眼中心凹注視。2 不對(duì)稱(chēng)的角膜映光表示很可能存在斜視。這種方法假定雙眼的Kappa角是幾乎相同的。但必須記住，一些雙眼Kappa角不對(duì)稱(chēng)的非斜視者Hirschberg試驗(yàn)可能表現(xiàn)為不對(duì)稱(chēng)的角膜映光（如一些屈光參差者）。斜視角和雙眼角膜映光點(diǎn)位置差異成正比，1mm20例1 Kappa角 Hirschberg右眼 0 右眼 0左眼 0 左眼 3.00右眼為主視眼單眼：無(wú)EF雙眼：左眼角膜映光點(diǎn)偏向顳側(cè)；左眼內(nèi)轉(zhuǎn)；左眼內(nèi)斜（相差3mm或60）描述：中心注視，60LET例2 Kappa角 Hirschberg 右眼+0.50 右眼+0.50 左眼+0.50 左眼-1.00 右眼為主視眼 單眼：無(wú)EF 雙眼：左眼角膜映光點(diǎn)偏向顳側(cè)；左眼內(nèi)轉(zhuǎn)；左眼內(nèi)斜（相差1.5cm或30） 描述：中心注視，30LET例3 Kappa角 Hirschberg 右眼+0.50 右眼+0.50 左眼+1.00 左眼-1.00 右眼為主視眼 單眼：左眼角膜映光點(diǎn)偏向鼻側(cè)；左眼外轉(zhuǎn)；顳側(cè)旁中心注視 雙眼：左眼角膜映光點(diǎn)偏向顳側(cè)；左眼內(nèi)轉(zhuǎn)；左眼內(nèi)斜30 描述：左眼10顳側(cè)旁中心注視，30LET例4 Kappa角 Hirschberg 右眼+0.50 右眼+2.00 左眼+1.00 左眼+1.00 左眼為主視眼 單眼：右眼角膜映光點(diǎn)偏向顳側(cè)；右眼內(nèi)轉(zhuǎn)；10鼻側(cè)旁中心注視 雙眼：右眼角膜映光點(diǎn)偏向鼻側(cè)；右眼外轉(zhuǎn)；右眼外斜20 描述：右眼10鼻側(cè)旁中心注視，20RXT三。Krimsky法（Ht）此方法是Hirschberg試驗(yàn)的一種更為精細(xì)的形式，也沒(méi)有EF混雜且更精確。在雙眼視的條件下，讓患者注視電筒點(diǎn)光源，檢查者將中和三棱鏡置于偏斜眼前直至雙眼角膜映光點(diǎn)對(duì)稱(chēng)。四、同視機(jī)1、角膜映光法（Ht）此方法和Hirschberg/Krimsky相似。 主視眼于第一眼位注視目標(biāo)，鏡筒固定于0度。 打開(kāi)偏斜眼前鏡筒的光源，但無(wú)注視目標(biāo)。 檢查者看著斜視眼前的鏡筒，移動(dòng)該鏡筒，眼睛跟隨移動(dòng)（不看刻度），直到患者雙眼角膜映光點(diǎn)對(duì)稱(chēng)。 從刻度盤(pán)上讀出偏斜的方向和量。a. 鏡筒向外移動(dòng)以中和外斜視。b. 鏡筒向內(nèi)移動(dòng)以中和內(nèi)斜視。2、交替注視法（Hm）此方法的原理是：把注視目標(biāo)置于偏斜眼前，使主視眼前的目標(biāo)熄滅時(shí)偏斜眼無(wú)需轉(zhuǎn)動(dòng)即可注視目標(biāo)。在主視眼和偏斜眼前交替呈現(xiàn)注視目標(biāo)。使用的注視目標(biāo)為級(jí)畫(huà)片。調(diào)整偏斜眼前注視目標(biāo)的位置，直到無(wú)眼球轉(zhuǎn)動(dòng)。此方法和三棱鏡加交替遮蓋法類(lèi)似，結(jié)果較為準(zhǔn)確（可精確到12）。級(jí)畫(huà)片用于此方法以及進(jìn)一步對(duì)H角、A角和S角的檢查。步驟： 主視眼注視目標(biāo)，偏斜眼前的鏡筒不點(diǎn)亮。 關(guān)掉主視眼鏡筒的光源，點(diǎn)亮偏斜眼前的鏡筒，讓患者注視目標(biāo)。 觀察偏斜眼的運(yùn)動(dòng)。如果眼球內(nèi)轉(zhuǎn)，說(shuō)明相對(duì)于此時(shí)目標(biāo)的位置有外斜，反之亦然。朝眼球轉(zhuǎn)動(dòng)的相反方向轉(zhuǎn)動(dòng)鏡筒以中和眼球轉(zhuǎn)動(dòng)（比如，如果眼球內(nèi)轉(zhuǎn)，將鏡筒外移）。 重復(fù)上述步驟，直到交替注視時(shí)雙眼完全靜止。注意：鏡筒向外移以中和外斜視，向內(nèi)移以中和內(nèi)斜視。（同角膜映光法）由儀器引起的近覺(jué)性集合為5。* 外斜視測(cè)量值偏低，20外斜實(shí)際為25* 內(nèi)斜視測(cè)量值偏高，20內(nèi)斜實(shí)際為15五。遮蓋試驗(yàn)（Hm）單側(cè)遮蓋試驗(yàn)用于檢查有無(wú)斜視，交替遮蓋試驗(yàn)可測(cè)量偏斜角度（包括隱斜和顯斜）。兩種方法都有EF混雜。1、單側(cè)遮蓋試驗(yàn)（Hm） 讓患者注視一個(gè)小視標(biāo)（以控制調(diào)節(jié)） 觀察一眼的顳側(cè)角膜緣，同時(shí)從顳側(cè)遮蓋另一眼。 注意眼球?yàn)榛謴?fù)注視而轉(zhuǎn)動(dòng)的方向和量。 迅速去遮蓋。 如有必要可重復(fù)進(jìn)行。 把遮擋板經(jīng)雙眼下方移到對(duì)面顳側(cè)。（注意：要保證患者沒(méi)有交換注視眼） 在另一眼上重復(fù)上述步驟。任何一眼有轉(zhuǎn)動(dòng)說(shuō)明有斜視。如果雙眼都是中心注視，遮蓋以后雙眼都無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)，說(shuō)明有隱斜。結(jié)果解釋?zhuān)?任何一眼有轉(zhuǎn)動(dòng)，說(shuō)明有斜視。 雙眼均無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)：a. 如果雙眼均為中心注視，可能有隱斜b. 可能為旁中心注視斜視角度，如：右眼鼻側(cè)旁中心注視5，右眼內(nèi)斜52、交替遮蓋試驗(yàn)（Hm） 遮蓋一眼 讓患者注視一個(gè)小視標(biāo)（以控制調(diào)節(jié)） 檢查者注視遮擋板上顳側(cè)角膜緣所對(duì)應(yīng)的位置 把遮擋板移到另一眼前（注意：檢查者的目光不要跟隨移動(dòng)） 注意去遮蓋眼為恢復(fù)注視而轉(zhuǎn)動(dòng)的方向和量 把遮擋板放回原位 遮擋板和眼之間放置棱鏡以中和眼球運(yùn)動(dòng) 再次遮蓋注視眼 調(diào)整棱鏡的度數(shù)直到僅有剛可查覺(jué)的方向相反的眼球運(yùn)動(dòng) 這兩次所用的棱鏡的中間值就是斜視角結(jié)果解釋?zhuān)?任何一眼的轉(zhuǎn)動(dòng)說(shuō)明有斜視或隱斜如果去遮蓋后眼球向外轉(zhuǎn)動(dòng)，需用基底向外（BO）的棱鏡來(lái)中和，為內(nèi)斜視如果去遮蓋后眼球向內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)，需用基底向內(nèi)（BI）的棱鏡來(lái)中和，為外斜視 如果雙眼均無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)：a. 如果雙眼均為中心注視，為雙眼正位b. 如果是旁中心注視H的情況，例如：右眼鼻側(cè)旁中心注視5º，右眼內(nèi)斜5º Ht=Hm+EF 5º=Hm+ 5º舉例說(shuō)明：用20BO的棱鏡眼球仍然外轉(zhuǎn)，用26BO的棱鏡則眼球內(nèi)轉(zhuǎn)。斜視角的測(cè)量值應(yīng)取23BO。AC/A的測(cè)量：H應(yīng)在兩個(gè)距離進(jìn)行檢查（6m和40cm），根據(jù)其檢查結(jié)果可計(jì)算AC/A值。 AC/APD(cm)+b(m)×(近遠(yuǎn))或 AC/APD(cm)+(近遠(yuǎn))/b(D)舉例說(shuō)明：交替遮蓋試驗(yàn)6m處用8BI棱鏡，40cm處用12BI棱鏡，PD60mm AC/A=6+0.40×(-12-(-8)=4.4 AC/A=6+(-12-(-8)/2.5=4.4梯度法測(cè)定AC/A 戴最佳矯正鏡，測(cè)量看6m遠(yuǎn)目標(biāo)的斜視角 在矯正鏡上加-2.50的球鏡，測(cè)量看6m遠(yuǎn)目標(biāo)的斜視角（測(cè)量看近處目標(biāo)的斜視角加正鏡或負(fù)鏡均可） 待患者能看清視標(biāo)后，開(kāi)始測(cè)量舉例說(shuō)明戴矯正鏡，6m：15BI棱鏡加-2.50DS后，6m: 正位AC/A=加鏡片前后斜視角度的變化(D)/調(diào)節(jié)刺激的變化（D）（15-0）/2.56 符號(hào)法測(cè)： + -旁中心注視 視網(wǎng)膜鼻側(cè) 視網(wǎng)膜顳側(cè)斜視角H 內(nèi)斜 外斜六。Hallden試驗(yàn) I(Hm)此方法是測(cè)定主觀斜視角，有旁中心注視的混雜，因?yàn)槠毖垡獑窝圩⒁暎ê笙窈图t色鏡片）步驟： 需要兩個(gè)投影儀，一個(gè)是固定的，用于投射注視目標(biāo)，另一個(gè)可由患者來(lái)操縱移動(dòng)。 閃光照耀偏斜眼（單眼）使其產(chǎn)生后像。如果患者有旁中心注視，后像會(huì)落在旁中心注視點(diǎn)上，否則后像應(yīng)落在中心凹（此方法不涉及后像轉(zhuǎn)移）。 在患者眼前加上紅綠濾光片，使主視眼只能看見(jiàn)固定視標(biāo)，偏斜眼只能看見(jiàn)移動(dòng)視標(biāo)。注意：加紅濾光片眼看見(jiàn)的是紅色視標(biāo)，加綠濾光片眼看見(jiàn)的是綠視標(biāo)。 固定視標(biāo)由醫(yī)生控制，患者用主視眼看。 讓患者注視固定視標(biāo)，把移動(dòng)視標(biāo)投射到后像上。眨眼使后像更容易看見(jiàn)。 測(cè)量移動(dòng)視標(biāo)相對(duì)于固定視標(biāo)的位置，注意偏移的方向（內(nèi)斜還是外斜）遵循以下符號(hào)規(guī)則： 投影交叉：內(nèi)斜視，記為+ 投影不交叉：外斜視，記為-由于雙眼視覺(jué)被分離，故此方法也可用于測(cè)定隱斜。舉例說(shuō)明：?jiǎn)窝郏河已?鼻側(cè)旁中心注視閃光照耀右眼，使其在旁中心注視點(diǎn)產(chǎn)生后像患者戴紅綠眼鏡，紅濾光片放左眼前，綠濾光片放右眼前醫(yī)生投射紅光于固定視標(biāo)“X”上患者投射綠光“O”于后像的位置檢查距離為1m，“X”是固定的注視目標(biāo)，用戴紅濾光片的左眼看 醫(yī)生所見(jiàn)： X O 24cm 紅 綠濾光片 左眼 右眼雙眼：左眼注視“X”，右眼通過(guò)旁中心注視點(diǎn)指向“O”非交叉投影，Hm=24 RXT Ht=Hm+EF Ht=-24+4=20 RXT診斷：右眼4鼻側(cè)旁中心注視，20外斜視 D斜視中各種角度的測(cè)量 旁中心注視（EF）角： 斜視角（H）： Kappa角對(duì)照法 Hirschberg試驗(yàn) Kappa角弱視鏡法 Krimsky試驗(yàn) Kappa角視野計(jì)法 視野計(jì) 單眼檢眼鏡檢查 弱視鏡角膜映光法 單眼Maxwell氏點(diǎn) 弱視鏡交替注視法 單眼Haidinger氏刷 交替遮蓋試驗(yàn) 后像轉(zhuǎn)移試驗(yàn) （單側(cè)遮蓋試驗(yàn)） 生理盲點(diǎn)定位 Hallden試驗(yàn) I 投影計(jì)試驗(yàn)問(wèn)題：1請(qǐng)根據(jù)以下檢查結(jié)果做出診斷 Kappa角 Hirschberg 右眼+0.75 mm -1.25 mm 左眼+0.25 mm +0.25 mm 診斷_左眼為主視眼單眼：右眼角膜映光點(diǎn)偏向鼻側(cè)，右眼外轉(zhuǎn)，右眼顳側(cè)旁中心注視10 D 雙眼：右眼角膜映光點(diǎn)偏向顳側(cè) ，右眼內(nèi)轉(zhuǎn)，雙眼相差1.5 mm即右眼內(nèi)斜30 D 診斷：右眼顳側(cè)旁中心注視10 p，30 D RET 右左 Left eye2請(qǐng)根據(jù)以下檢查結(jié)果做出診斷（1mm =20 pd；近感性集合=5 pd）單眼檢眼鏡檢查 (每環(huán)之間相差=1 pd) 弱視鏡角膜映光法：18 BI單眼：右眼中心凹反射位于顳側(cè)，右眼內(nèi)轉(zhuǎn)， 右眼鼻側(cè)旁中心注視3 雙眼：在近感性集合5 D的基礎(chǔ)上，右眼外斜18 Ht = 23 RXT 右左 Left eye診斷：23 p RXT ，3 D右眼鼻側(cè)旁中心注視 3請(qǐng)根據(jù)以下檢查結(jié)果做出診斷 弱視鏡交替注視法：14 BO單眼：右眼中心凹反射位于顳側(cè) 右眼鼻側(cè)旁中心注視3D 雙眼：Hm= 14 RET (近感性集合5 D ) Hm = 9 RET旁中心注視EF擋板中心凹鼻顳 TemporalT左眼 Ht = Hm + EF Ht = 9 + (3) Ht = 12 RET診斷：12 p RET，右眼3鼻側(cè)旁中心注視4請(qǐng)根據(jù)以下檢查結(jié)果做出診斷1m處Haidingers刷試驗(yàn)：右眼所見(jiàn)影像位于左眼中心注視的目標(biāo)左側(cè)4cm1m處Hallden試驗(yàn)I（左眼戴紅濾光片，“X”為注視目標(biāo)）： X O|<-24 cm ->|單眼：右眼4 鼻側(cè)旁中心注視1m處Hallden試驗(yàn)I（左眼戴紅濾光片，“X”為注視目標(biāo)）： X O|<-24 cm ->|雙眼：左眼注視目標(biāo)X，右眼旁中心注視點(diǎn)指向 OHm = 24RXTHt = Hm + EFHt = -24 + 4 = 20 RXT 診斷：右眼4鼻側(cè)旁中心注視， 20 RXT 5請(qǐng)根據(jù)以下檢查結(jié)果做出診斷1m處單眼Maxwell氏點(diǎn)：左眼所見(jiàn)光點(diǎn)位于右眼 中心注視的視標(biāo)左側(cè)3cm 遮蓋試驗(yàn)： 單側(cè)遮蓋：遮蓋左眼，右眼無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng) 遮蓋右眼，左眼外轉(zhuǎn)15-20 交替遮蓋：右眼注視：18BO 左眼注視：18BO單眼：左眼顳側(cè)旁中心注視3 遮蓋試驗(yàn)： 單側(cè)遮蓋：遮蓋左眼，右眼無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng) 遮蓋右眼，左眼外轉(zhuǎn)15-20 交替遮蓋：右眼注視：18BO 左眼注視：18BO雙眼：Hm = +18 LET Ht = Hm +EF Ht = +18 + (-3) = 15 LET診斷：15p LET，左眼3p顳側(cè)旁中心注視6下列診斷其可能的檢查結(jié)果是什么？診斷：左眼5鼻側(cè)旁中心注視，左眼恒定性共同性?xún)?nèi)斜視20Hirschberg： 右眼 +0.50 mm 左眼 -0.50 mmKrimsky： 20 BO 遮蓋試驗(yàn)： 單側(cè)： 遮蓋左眼，右眼無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng) 遮蓋右眼，左眼外轉(zhuǎn)15-20交替遮蓋： 右眼注視：15 BO 左眼注視：15 BOHt=Hm+EF20 = Hm + 5 弱視鏡角膜映光法（包括近覺(jué)性集合）：25 BO 弱視鏡交替注視法：20 BO 1m處Hallden I： X O |<- 15 cm ->| 交叉投影， Hm 15 LET 119