內(nèi)科護(hù)理學(xué)內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝硬化病人的護(hù)理肝硬化病人的護(hù)理廣東藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院陳墾教授廣東藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院陳墾教授【掌握】【掌握】 1 1肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥；肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥；2 2肝硬化失代償期的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施及依據(jù)；肝硬化失代償期的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施及依據(jù)；3 3肝硬化的健康指導(dǎo)。肝硬化的健康指導(dǎo)?！臼煜ぁ俊臼煜ぁ? 1肝硬化的病因及發(fā)病機(jī)制；肝硬化的病因及發(fā)病機(jī)制； 2 2肝硬化的治療要點(diǎn)。肝硬化的治療要點(diǎn)。【了解】【了解】1 1肝硬化的實(shí)驗(yàn)室檢查；肝硬化的實(shí)驗(yàn)室檢查；2 2肝硬化的診斷要點(diǎn)和預(yù)后肝硬化的診斷要點(diǎn)和預(yù)后 概念概念 由一種或多種致病因素長(zhǎng)期或反復(fù)地作用于肝由一種或多種致病因素長(zhǎng)期或反復(fù)地作用于肝臟，造成肝組織彌漫性損害，引起以門脈高壓和肝臟，造成肝組織彌漫性損害，引起以門脈高壓和肝功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種常見的慢性肝病功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種常見的慢性肝病。 常見慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病常見慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病 人群平均發(fā)病率為人群平均發(fā)病率為17.1/1017.1/10萬(wàn)（萬(wàn)（WHOWHO，19871987） 中國(guó)常見疾病和主要死亡疾病之一中國(guó)常見疾病和主要死亡疾病之一 - - 占內(nèi)科總住院人數(shù)的占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3% 14.2%(4.3% 14.2%(中國(guó)中國(guó)) ) - - 高發(fā)年齡高發(fā)年齡 35 4835 48歲歲 - - 男女比例約為男女比例約為3.6 813.6 81 廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生 結(jié)締組織增生及纖維化結(jié)締組織增生及纖維化 正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞 假小葉形成假小葉形成 肝逐漸變形、變硬肝逐漸變形、變硬 病毒性肝炎病毒性肝炎 日本血吸蟲病日本血吸蟲病 酒精中毒酒精中毒 藥物或化學(xué)毒物藥物或化學(xué)毒物 膽汁淤積膽汁淤積 循環(huán)障礙循環(huán)障礙 遺傳和代謝疾病遺傳和代謝疾病 廣泛肝細(xì)胞變性壞死廣泛肝細(xì)胞變性壞死, ,結(jié)節(jié)性再生結(jié)節(jié)性再生 彌漫性結(jié)締組織增生彌漫性結(jié)締組織增生, ,假小葉形成假小葉形成 肝內(nèi)血管扭曲、受壓、閉塞肝內(nèi)血管扭曲、受壓、閉塞 肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小分支間肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小分支間 發(fā)生異常吻合而形成短路發(fā)生異常吻合而形成短路 肝血循環(huán)紊亂肝血循環(huán)紊亂 .肝硬化代償期肝硬化代償期: : .肝硬化失代償期：肝硬化失代償期： . .并發(fā)癥：并發(fā)癥： 代償期代償期 - - 癥狀輕癥狀輕, ,且無特異性且無特異性 - - 呈間歇性發(fā)作呈間歇性發(fā)作 - - 肝和脾輕度腫大肝和脾輕度腫大 失代償期失代償期 - - 肝功能減退肝功能減退 - - 門靜脈高壓門靜脈高壓 - - 肝臟情況肝臟情況 失代償期：肝功能減退失代償期：肝功能減退 - - 全身癥狀和體征全身癥狀和體征 - - 消化道癥狀消化道癥狀 - - 出血傾向和貧血出血傾向和貧血 - - 內(nèi)分泌失調(diào)內(nèi)分泌失調(diào) 失代償期：門靜脈高壓失代償期：門靜脈高壓 - - 脾腫大脾腫大 - - 側(cè)枝循環(huán)的建立和開放側(cè)枝循環(huán)的建立和開放 - - 腹水腹水 脾臟腫大（輕中度腫大），脾臟腫大（輕中度腫大）， 脾功能亢進(jìn)（紅細(xì)胞脾功能亢進(jìn)（紅細(xì)胞白細(xì)胞白細(xì)胞血小板血小板）。）。 紅細(xì)胞紅細(xì)胞貧血貧血 白細(xì)胞白細(xì)胞易感染（發(fā)熱）易感染（發(fā)熱） 血小板血小板出血傾向出血傾向側(cè)支循環(huán)建立與開放：側(cè)支循環(huán)建立與開放： 食管下段和胃底靜脈曲張食管下段和胃底靜脈曲張易造成上消化道出血，出易造成上消化道出血，出現(xiàn)嘔血黑便及休克。現(xiàn)嘔血黑便及休克。 腹壁和臍周靜脈曲張腹壁和臍周靜脈曲張臍周和腹壁可見纖曲的靜脈臍周和腹壁可見纖曲的靜脈（以臍為中心，呈放射狀）。（以臍為中心，呈放射狀）。 痔靜脈曲張痔靜脈曲張形成內(nèi)痔，出現(xiàn)便血（鮮紅色）。形成內(nèi)痔，出現(xiàn)便血（鮮紅色）。 是肝硬化最突出的表現(xiàn)。是肝硬化最突出的表現(xiàn)。大量腹水使腹內(nèi)壓增高，大量腹水使腹內(nèi)壓增高，臍可突出形成臍疝，由于膈肌抬高，可出現(xiàn)呼吸臍可突出形成臍疝，由于膈肌抬高，可出現(xiàn)呼吸 困難和心悸。部分腹水患者可伴有胸水。困難和心悸。部分腹水患者可伴有胸水。 a:a:門靜脈壓力增高：超過門靜脈壓力增高：超過300mmH2O300mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。 b:b:低白蛋白血癥：白蛋低于低白蛋白血癥：白蛋低于31g/L31g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲。降低，致血液成分外滲。 c:c:淋又巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時(shí)，血將自肝淋又巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時(shí)，血將自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多（每日約竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多（每日約7-11L,7-11L,正常為正常為1-3L1-3L），超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴），超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。 d:d:繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。 e:e:抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加?？估蚣に胤置谠龆嘀滤闹匚赵黾?。 f:f:有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動(dòng)增加前列腺有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動(dòng)增加前列腺素、心房以及激肽釋放酶素、心房以及激肽釋放酶- -激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。血流量、排鈉和排尿量減少。 失代償期：肝臟變化失代償期：肝臟變化 - - 早期變化早期變化 - - 晚期變化晚期變化肝性腦病肝性腦病功能性功能性腎衰腎衰體液失衡體液失衡上消化道上消化道出血出血感染感染并發(fā)癥并發(fā)癥 曲張的食管下段與胃底靜脈可因粗糙食物，化曲張的食管下段與胃底靜脈可因粗糙食物，化學(xué)性刺激及腹內(nèi)壓力增高等因素而突然破裂，學(xué)性刺激及腹內(nèi)壓力增高等因素而突然破裂，發(fā)生嘔血或黑便。出血量較多時(shí)可引起失血性發(fā)生嘔血或黑便。出血量較多時(shí)可引起失血性休克和誘發(fā)肝性腦病及腹水。休克和誘發(fā)肝性腦病及腹水。肝性腦病肝性腦病 是肝硬化的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是常見的是肝硬化的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是常見的致死原因。致死原因。 肝硬化患者常因抵抗力降低，易并發(fā)各種感染，如肝硬化患者常因抵抗力降低，易并發(fā)各種感染，如肺炎、腹水感染、自發(fā)性腹膜炎、尿路感染等。腹肺炎、腹水感染、自發(fā)性腹膜炎、尿路感染等。腹水感染和水感染和/ /或自發(fā)性腹膜炎的致病菌多為革蘭氏陰性或自發(fā)性腹膜炎的致病菌多為革蘭氏陰性桿菌，起病多較急，常為腹痛和腹脹，起病緩者多桿菌，起病多較急，常為腹痛和腹脹，起病緩者多以低熱或不規(guī)則的發(fā)熱開始。伴有腹部隱痛，惡心、以低熱或不規(guī)則的發(fā)熱開始。伴有腹部隱痛，惡心、嘔吐與腹瀉等?；颊吒顾鲩L(zhǎng)迅速，體檢可有腹膜嘔吐與腹瀉等。患者腹水增長(zhǎng)迅速，體檢可有腹膜刺激征，腹水性質(zhì)由漏出液轉(zhuǎn)為滲出液。刺激征，腹水性質(zhì)由漏出液轉(zhuǎn)為滲出液。 在肝功能嚴(yán)重?fù)p害的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)腎功能衰在肝功能嚴(yán)重?fù)p害的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血痰，稀釋性低鈉血癥，竭。臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血痰，稀釋性低鈉血癥，低尿鈉，無尿和少尿，但腎臟大多無明顯器質(zhì)低尿鈉，無尿和少尿，但腎臟大多無明顯器質(zhì)性損害表現(xiàn)。性損害表現(xiàn)。 最常見的是低鉀血癥和低鈉血癥。是肝硬化患者在最常見的是低鉀血癥和低鈉血癥。是肝硬化患者在出現(xiàn)大量失水或有其他并發(fā)癥后常見的癥狀。主要出現(xiàn)大量失水或有其他并發(fā)癥后常見的癥狀。主要由于長(zhǎng)期低鈉飲食和大量利尿及大量放腹水等以致由于長(zhǎng)期低鈉飲食和大量利尿及大量放腹水等以致鈉丟失。長(zhǎng)期應(yīng)用高滲葡萄糖溶液和腎上腺糖皮質(zhì)鈉丟失。長(zhǎng)期應(yīng)用高滲葡萄糖溶液和腎上腺糖皮質(zhì)激素，反復(fù)嘔吐，腹瀉者，均可使鉀、氯減少，而激素，反復(fù)嘔吐，腹瀉者，均可使鉀、氯減少，而產(chǎn)生低鉀、低氯血癥，并可導(dǎo)致代謝性堿中毒成為產(chǎn)生低鉀、低氯血癥，并可導(dǎo)致代謝性堿中毒成為肝性腦病的常見誘因。肝性腦病的常見誘因。 當(dāng)肝硬化患者在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟迅速腫大，腹水當(dāng)肝硬化患者在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟迅速腫大，腹水明顯增多并轉(zhuǎn)為血性；無其他原因解釋的發(fā)熱，明顯增多并轉(zhuǎn)為血性；無其他原因解釋的發(fā)熱，經(jīng)積極治療無效者應(yīng)懷疑有原發(fā)性肝癌的可能，經(jīng)積極治療無效者應(yīng)懷疑有原發(fā)性肝癌的可能，需進(jìn)一步檢查確診。需進(jìn)一步檢查確診。輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果: :1.1.血常規(guī)血常規(guī): :紅細(xì)胞紅細(xì)胞/白細(xì)胞白細(xì)胞/血色素血色素2.2.肝功能檢查：肝功能檢查：AG AG 轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶3.B3.B超超CT :CT :脾靜脈門靜脈增寬脾靜脈門靜脈增寬4.X4.X線吞鋇檢查：食管線吞鋇檢查：食管- -胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張5.5.放射性核素檢查：肝臟情況。放射性核素檢查：肝臟情況。 代償期代償期 - - 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 ( (病因預(yù)防和對(duì)癥治療病因預(yù)防和對(duì)癥治療) ) - - 手術(shù)治療手術(shù)治療 ( (分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除術(shù)分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除術(shù)) ) 失代償期失代償期: : - - 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 - - 改善肝功能改善肝功能 - - 處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥 - - 手術(shù)治療（分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)）手術(shù)治療（分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)） 失代償期失代償期: :腹水治療腹水治療 - - 限制水和鈉的攝入限制水和鈉的攝入 - - 利尿劑利尿劑 - - 腹腔穿刺放液腹腔穿刺放液 - - 提高血漿膠體滲透壓提高血漿膠體滲透壓 - - 腹水濃縮回輸腹水濃縮回輸 - - 減少腹水生成和增加其去路減少腹水生成和增加其去路 健康史健康史 身體狀況身體狀況 輔助檢查輔助檢查 心理和社會(huì)支持心理和社會(huì)支持 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 體液過多體液過多 活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 - - 避免損傷曲張的靜脈避免損傷曲張的靜脈 - - 飲食治療的護(hù)理飲食治療的護(hù)理 - - 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 - - 營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè) 體液過多體液過多 - - 休息和體位休息和體位 - - 避免腹內(nèi)壓驟增避免腹內(nèi)壓驟增 - - 限制水鈉攝入限制水鈉攝入 - - 用藥護(hù)理用藥護(hù)理 - - 病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè) - - 腹腔穿刺放腹水的護(hù)理腹腔穿刺放腹水的護(hù)理A A、難治性肝硬化腹水，尤其是血吸蟲病性肝硬化。、難治性肝硬化腹水，尤其是血吸蟲病性肝硬化。B B、心原性肝硬化腹水而腎功能尚好者。、心原性肝硬化腹水而腎功能尚好者。C C、腎性腹水。、腎性腹水。D D、外科手術(shù)前準(zhǔn)備（如脾切除）。、外科手術(shù)前準(zhǔn)備（如脾切除）。腹水濃縮回輸?shù)慕砂Y腹水濃縮回輸?shù)慕砂YA A、感染性腹水及癌性腹水，靜脈回輸后可引起感染擴(kuò)、感染性腹水及癌性腹水，靜脈回輸后可引起感染擴(kuò) 散及癌腫播散。散及癌腫播散。B B、近期內(nèi)有消化道出血、近期內(nèi)有消化道出血、DICDIC或嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙者，或嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙者，肝昏迷前期患者。肝昏迷前期患者。C C、嚴(yán)重心肺功能不全者。、嚴(yán)重心肺功能不全者。 一般體格檢查，大便潛血試驗(yàn)，肝腎功能測(cè)定，乙肝一般體格檢查，大便潛血試驗(yàn)，肝腎功能測(cè)定，乙肝表面抗原（表面抗原（HBsAg)HBsAg)檢查，心肺透視，心電圖，血尿電檢查，心肺透視，心電圖，血尿電解質(zhì)測(cè)定及自由水清除率，血小板，出、凝血時(shí)間，解質(zhì)測(cè)定及自由水清除率，血小板，出、凝血時(shí)間，腹水常規(guī)、生化，細(xì)菌培養(yǎng)、蛋白定量；腹水常規(guī)、生化，細(xì)菌培養(yǎng)、蛋白定量； 記錄記錄2424小時(shí)尿量、量腹圍，測(cè)體重，血壓等。小時(shí)尿量、量腹圍，測(cè)體重，血壓等。 每日測(cè)量腹圍，體重，記錄每日測(cè)量腹圍，體重，記錄2424小時(shí)尿量小時(shí)尿量 飲食宜低鈉易消化、高熱量食物飲食宜低鈉易消化、高熱量食物 臥床休息臥床休息2424小時(shí)以防會(huì)陰或陰囊水腫小時(shí)以防會(huì)陰或陰囊水腫 腹帶包扎加壓腹帶包扎加壓 將原腹水及濃縮腹水送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行蛋白定量，常規(guī)，電解質(zhì)、細(xì)將原腹水及濃縮腹水送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行蛋白定量，常規(guī)，電解質(zhì)、細(xì)菌培養(yǎng)菌培養(yǎng) 當(dāng)出現(xiàn)寒顫發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)立即停止回輸，用抗過敏藥物當(dāng)出現(xiàn)寒顫發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)立即停止回輸，用抗過敏藥物 靜脈回輸濃縮腹水后靜脈回輸濃縮腹水后1212小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的產(chǎn)生小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的產(chǎn)生 活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 - - 根據(jù)病情適當(dāng)安排休息和活動(dòng)根據(jù)病情適當(dāng)安排休息和活動(dòng) - - 活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重癥狀為宜活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重癥狀為宜 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) - - 皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理 - - 預(yù)防壓瘡的護(hù)理預(yù)防壓瘡的護(hù)理 - - 皮膚瘙癢的護(hù)理皮膚瘙癢的護(hù)理 掌握疾病預(yù)防知識(shí)掌握疾病預(yù)防知識(shí) 勞逸結(jié)合勞逸結(jié)合 合理休息和營(yíng)養(yǎng)合理休息和營(yíng)養(yǎng) 預(yù)防感染預(yù)防感染 遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥 定期隨訪定期隨訪