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1、第二十五單元 腸道疾病 第一節(jié) Crohn_病 Crohn病過(guò)去又稱(chēng)局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性小腸結(jié)腸炎，是病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，本病和潰瘍性結(jié)腸炎統(tǒng)稱(chēng)為炎癥性腸病(inflammatory boweldisease，IBD)。病變多見(jiàn)于末段回腸與鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門(mén)各段消化道均可受累，常呈節(jié)段分布。臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱、貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔粘膜、肝臟等腸外損害。重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。發(fā)病年齡以15—30歲為多，男女罹病近乎相等。本病在歐美較多見(jiàn)，且有增多趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)以往認(rèn)為少見(jiàn)，但

2、近年來(lái)各地時(shí)有報(bào)道。 一、病理改變 本病有淋巴管閉塞、淋巴液外漏、粘膜下水腫、腸壁肉芽腫性炎癥等一系列病理特征。病變同時(shí)累及回腸末段與鄰近右側(cè)結(jié)腸者為最多見(jiàn)，略超過(guò)半數(shù)；只累及小腸者次之，主要在回腸，少見(jiàn)于空腸；局限在結(jié)腸者約占l0％，以右半結(jié)腸為多見(jiàn)，但可涉及闌尾、直腸、肛門(mén)。病變?cè)诳谇?、食管、胃、十二指腸者少見(jiàn)。受累腸的病變分布呈節(jié)段性和正常腸曲的分界清楚。 (23～24題共用備選答案) (2005)  A．病變主要位于回盲部 B．病變主要位于直腸和乙狀結(jié)腸 C．病變多位于回腸遠(yuǎn)段 D．病變以全結(jié)腸彌漫性改變?yōu)橹鳘? E．病變不可能位于空腸

3、 23．腸結(jié)核 答案：A(2003) 24．克羅恩病 答案：C 25．最有助于診斷克羅恩病的病理改變是 A．黏膜彌漫性炎癥 B．黏膜下層有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) C．隱窩膿腫 D．干酪性肉芽腫 E．非干酪性肉芽腫 答案：E 在病變?cè)缙冢芾勰c段有粘膜充血、水腫，漿膜有纖維素性滲出物，相應(yīng)的腸系膜充血、水腫，腸系膜淋巴結(jié)腫大，組織學(xué)所見(jiàn)為全層性炎癥，腸壁各層水腫，以粘膜下層為最明顯，伴充血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞增生與淋巴管擴(kuò)張。 隨著病變的發(fā)展，本病表現(xiàn)為全壁性腸炎。腸粘膜面有多數(shù)匍行溝槽樣或裂隙狀縱行潰瘍

4、，可深達(dá)肌層，并融合成竇道。有時(shí)見(jiàn)散在的炎性息肉。由于粘膜下層水腫與炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，使粘膜隆起呈鋪路石狀。受累腸段因漿膜有纖維索性滲出，常和鄰近腸段、器官或腹壁粘連。腸壁的肉芽腫性病變及纖維組織增生使腸壁皮革樣增厚、腸腔狹窄，其近端腸腔擴(kuò)張。腸系膜也增厚，淋巴結(jié)腫大變硬。腹膜粘連并有不規(guī)則腫塊。潰瘍可穿孔引起局部膿腫，或穿透至其他腸段、器官、腹壁而形成內(nèi)瘺或外瘺。組織學(xué)改變?yōu)槟c壁各層細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主；腸壁或腸系膜淋巴結(jié)可見(jiàn)有診斷意義的非干酪性肉芽腫，其中心是類(lèi)上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及纖維結(jié)構(gòu)，但無(wú)干酪樣壞死，與結(jié)核結(jié)節(jié)不同。 2.女，10歲，腹瀉1年。體檢發(fā)現(xiàn)一肛瘺，結(jié)腸鏡示

5、回盲部鋪路石樣改變，最可能的診斷是(2003) A.結(jié)腸癌 B.潰瘍性結(jié)腸炎 C.細(xì)菌性痢疾 D.克羅恩病 E.腸結(jié)核 答案：D(2003) 解析：瘺管形成更常發(fā)生于克羅恩?。唤Y(jié)腸鏡示回盲部鋪路石樣改變?yōu)榉峡肆_恩病典型表現(xiàn)。 1.對(duì)Crohn病最有診斷意義的病理改變是(2002,2003) A.腸腺隱窩膿腫 B.炎性息肉 C.腸瘺形成 D.腸壁非干酪性上皮樣肉芽腫 E.腸系膜淋巴結(jié)腫大 答案：D(2002,2003) 協(xié)和習(xí)題．診斷Crohn病的最有意義的病理改變（答案：C） A.全壁性炎癥 B.匐行性溝槽樣潰瘍 C.

6、非干酪性肉芽腫 D.干酪性肉芽腫 E.多發(fā)性炎性息肉 二、臨床表現(xiàn) (一)腹痛 常位于右下腹或臍周，可為痙攣性陣痛，或持續(xù)性鈍痛，壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或有腹腔內(nèi)膿腫形成。有時(shí)表現(xiàn)為全腹劇痛，同時(shí)有腹肌緊張，系病變腸段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性腸梗阻引起。 (二)腹瀉 病變腸段的炎癥、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良是腹瀉的主要原因。腹瀉初為間歇性。繼為持續(xù)性。糞便糊狀，一般無(wú)膿血或粘液；累及結(jié)腸下段或肛直腸者，則有粘液血便和里急后重。 協(xié)和習(xí)題．Crohn病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是（答案：A） A.腹痛腹瀉 B.高熱 C.腸梗阻 D.腹部腫塊 E.肛門(mén)直

7、腸周?chē)∽? (三)發(fā)熱 間歇性低熱或中等度熱常見(jiàn)，少數(shù)呈弛張高熱，伴有毒血癥。有時(shí)先出現(xiàn)發(fā)熱，后有腸道癥狀，可給診斷帶來(lái)困難。發(fā)熱系由腸道炎癥或繼發(fā)性感染引起。 (四)瘺管形成 潰瘍穿孔至腸外組織或器官，形成瘺管。內(nèi)瘺可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處；外瘺則通向腹壁或肛周皮膚。腸瘺通向的組織與器官因糞便污染而引起繼發(fā)性感染。外瘺或通向膀胱、陰道的內(nèi)瘺均可見(jiàn)糞便與氣體排出。 (五)腹塊 由于腸粘連、腸壁與腸系膜增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成，常可捫到腹塊，以右下腹與臍周為多見(jiàn)。腫塊邊緣一般不很清楚，質(zhì)地中度，有壓痛，因粘連

8、而多固定。 (六)肛門(mén)直腸周?chē)∽? 部分病人有肛門(mén)直腸周?chē)浌?、膿腫形成及肛裂等病變?？上绕诖嬖诙嗄辏缓蟛懦霈F(xiàn)腹部癥狀。 (七)全身性與腸外表現(xiàn) 嚴(yán)重患者有明顯消瘦，因慢性失血或鐵、葉酸缺乏可引起貧血，腸道持續(xù)喪失蛋白質(zhì)導(dǎo)致低清蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良與缺鈣致骨質(zhì)疏松。急性發(fā)作與重癥病人有水、電解質(zhì)平衡紊亂。兒童與少年患者常見(jiàn)生長(zhǎng)發(fā)育障礙。腸外表現(xiàn)不如國(guó)外多見(jiàn)，可有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍、小膽管周?chē)住⒂不阅懝苎住⒀苎?、慢性活?dòng)性肝炎或脾腫大等。 并發(fā)癥以腸梗阻最常見(jiàn)，其次是腹腔內(nèi)膿腫、吸收不良綜合征，偶可并發(fā)急

9、性腸穿孔或大量便血。腸外并發(fā)癥有膽石癥，系膽鹽的腸內(nèi)吸收障礙，膽固醇比例相對(duì)增加而形成；也可有尿路結(jié)石，因脂肪吸收不良使腸內(nèi)草酸鹽吸收過(guò)多，并持續(xù)由尿路大量排出所致。直腸或結(jié)腸受累者有時(shí)可發(fā)生癌變。 74克羅恩病的最常見(jiàn)并發(fā)癥是(2005) A中毒性休克 B結(jié)腸大出血 C腸梗阻 D急性腸穿孔 E癌變 答案：C 解析：克羅恩病的常見(jiàn)并發(fā)癥是：腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫、急性腸穿孔或腸出血（少見(jiàn)），其中以腸梗阻最常見(jiàn)。 三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 (一)實(shí)驗(yàn)室檢查 貧血常見(jiàn)；活動(dòng)期周?chē)准?xì)胞增高，血沉加快；血清白蛋白常有降低

10、；糞便隱血試驗(yàn)常呈陽(yáng)性。 (二)X線檢查 小腸病變作胃腸鋇餐檢查，結(jié)腸病變作鋇劑灌腸檢查?？梢?jiàn)粘膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管形成等x線征象，病變呈節(jié)段性分布。由于病變腸段激惹及痙攣，鋇劑很快通過(guò)而不停留該處，稱(chēng)為跳躍征；鋇劑通過(guò)迅速而遺留一細(xì)線條狀影，稱(chēng)為線樣征，該征亦可能由腸腔嚴(yán)重狹窄所致。由于腸壁深層水腫，可見(jiàn)填充鋇劑的腸袢分離。 (三)結(jié)腸鏡檢查 結(jié)腸鏡作全結(jié)腸及回腸末段檢查，可見(jiàn)病變呈節(jié)段性(非連續(xù)性)分布，見(jiàn)縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周?chē)衬ふ；蛟錾戍Z卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間粘膜外觀正常。病變處多部位深鑿活檢有時(shí)可在

11、粘膜固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。 86男性，35歲，1年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)腹瀉，糞便糊狀。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變主要位于回腸末端，表現(xiàn)為多發(fā)的縱形潰瘍，潰瘍間粘膜正常，最有可能的診斷是(2005) A結(jié)腸癌 B潰瘍性結(jié)腸炎 C細(xì)菌性痢疾 D克羅恩病 E腸結(jié)核 答案：D 解析; 克羅恩病腸道病變特點(diǎn)是節(jié)段性分布，跳躍征。結(jié)腸鏡檢查特點(diǎn)是：縱行或匍行性潰瘍，潰瘍周?chē)つふ；蛟錾戍Z卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段間粘膜外觀正常。深部活檢可在固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。鋇灌腸特點(diǎn)是：腸道粘膜皺襞粗亂，縱行性潰瘍或裂溝，鵝

12、卵石征，假息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成。 因?yàn)镃rohn病為腸壁全層性炎癥、累及范圍廣，故其診斷往往需要X線與結(jié)腸鏡檢查的相互配合。結(jié)腸鏡直視下觀察病變，對(duì)Crohn病的早期識(shí)別、病變特征的判斷、病變范圍及嚴(yán)重程度的估計(jì)較為準(zhǔn)確，且可取活檢，但只能觀察至回腸末段，遇腸腔狹窄或腸粘連時(shí)觀察范圍會(huì)進(jìn)一步受限。x線檢查可觀察全胃腸道，顯示腸壁及腸壁外病變，故可與結(jié)腸鏡互補(bǔ)，特別對(duì)小腸病變性質(zhì)、部位和范圍的確定上仍然是目前最為常用的方法。 協(xié)和習(xí)題．依據(jù)WH0標(biāo)準(zhǔn)可疑診為Crohn?。ù鸢福篋） A.區(qū)域性腸道病變，粘膜呈鋪路石樣改變 B.非連續(xù)性腸道病變，伴縱行潰瘍

13、 C.全層性炎癥性腸道病變伴腫塊及狹窄 D.節(jié)段性腸道病變，縱行潰瘍 E.非連續(xù)性腸道病變，全層性炎及非干酪性肉芽腫 協(xié)和習(xí)題．依據(jù)WH0標(biāo)準(zhǔn)，可確診為Crohn病（答案：E） A.區(qū)域性腸道病變，粘膜呈鋪路石樣改變 B.非連續(xù)性腸道病變伴縱行潰瘍 C.全層性炎癥性腸道疾病伴腫塊及狹窄 D.節(jié)段牲腸道病變，縱行潰瘍 E.非連續(xù)性腸道病變，全層性炎及非干酪性肉芽腫 四、診斷 (一)青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓痛、間歇或持續(xù)性發(fā)熱等表現(xiàn)者應(yīng)疑及此病。 (二)x線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)病變主要在回腸末端與鄰近結(jié)腸，伴有節(jié)段性分布

14、者，應(yīng)考慮本病的診斷。典型征象是腸腔狹窄、腸壁僵硬、粘膜皺襞消失呈線樣征，部分可有瘺管、息肉或梗阻征。 (三)結(jié)腸鏡直接觀察 結(jié)腸和末段回腸粘膜慢性炎癥、鋪路石樣外觀、裂溝、潰瘍、腸腔狹窄等，有重要診斷價(jià)值。加之活組織檢查發(fā)現(xiàn)有非干酪性肉芽腫，且能排除有關(guān)疾病者，可以確診。 世界衛(wèi)生組織制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①非連續(xù)性或區(qū)域性腸道病變；②腸粘膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍；③全層性炎性腸道病變，伴有腫塊或狹窄；④結(jié)節(jié)病樣非干酪性肉芽腫；⑤裂溝或瘺管；⑥肛門(mén)病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂。凡具備上述①②③者為疑診；再加上@⑤⑥之一者可以確診；如具有④，再加上①②③中的二項(xiàng)者，也可確

15、診。確診的病人均需排除有關(guān)疾病。 五、鑒別診斷 應(yīng)包括下列疾病： (一)腸結(jié)核 多繼發(fā)于開(kāi)放性肺結(jié)核。病變部位主要也涉及回盲部，有時(shí)累及鄰近結(jié)腸，但不呈節(jié)段性分布管形成較少。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，抗結(jié)核藥物治療有效，可和Crohn病鑒別。在經(jīng)手術(shù)探查的病人，病變腸段與腸系膜淋巴結(jié)的組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)于酪性肉芽腫，可見(jiàn)到結(jié)核桿菌，賴(lài)此獲得確診。 (二)潰瘍性結(jié)腸炎 鑒別要點(diǎn)詳后。 (三)急性闌尾炎 起病急，右下腹壓痛限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，腹瀉少見(jiàn)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高更為顯著，可資鑒別，但有時(shí)需經(jīng)剖腹探查才能明確診斷。 (四)急性出血壞死性腸炎 亦可呈節(jié)

16、段性分布，但多以空腸病變?yōu)橹?。好發(fā)于兒童與青年，有地區(qū)性與季節(jié)性，·發(fā)病前常有不潔飲食或暴飲暴食史，便血多見(jiàn)，呈血水便或暗紅色糊樣便，有腥臭。病人的毒血癥明顯，病程較短，很少?gòu)?fù)發(fā)。 (五)盲腸癌 多在40歲以上，病程進(jìn)行性發(fā)展。有右下腹塊，其特點(diǎn)是質(zhì)堅(jiān)而有結(jié)節(jié)感。X線鋇劑灌腸檢查顯示盲腸充盈缺損。纖維結(jié)腸鏡和活組織檢查可獲確診。 (六)其他 如血吸蟲(chóng)病、各種感染性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸道淋巴瘤、放射性腸炎及各種原因引起的腸梗阻，在鑒別診斷中亦需考慮。 六、治療 處理原則是給予全身支持、控制癥狀維持緩解、防治并發(fā)癥。 (一)一般治療 有活動(dòng)性病變者宜臥

17、床休息，給高營(yíng)養(yǎng)低渣食物。病情嚴(yán)重者需暫禁食，及時(shí)糾正水與電解質(zhì)平衡紊亂，采用胃腸外高營(yíng)養(yǎng)治療，逐步過(guò)渡至口服飲食。腹痛可用阿托品或其他抗膽堿能藥物，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑。腹瀉可試用考來(lái)烯胺(chole．slyramine)。貧血宜補(bǔ)充維生素B12葉酸或輸血。清蛋白過(guò)低者可輸清蛋白或血漿。為控制腸道繼發(fā)性感染，可選用廣譜抗生素、甲硝唑等。 (二)氨基水楊酸制劑 該藥對(duì)本病有一定療效，特別在結(jié)腸Crohn病是首選藥物。用法參見(jiàn)“潰瘍性結(jié)腸炎”節(jié)。 協(xié)和習(xí)題．結(jié)腸Crohn病的首選治療藥物（答案：B） A.滅滴靈 B.柳氮磺胺吡啶 C.羥氨芐青霉素 D.強(qiáng)地松 E.硫唑嘌呤

18、 【A3型題】 共用題干(31～32題) 男性，29歲，右下腹痛，腹瀉2年，無(wú)粘液膿血便，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸呈節(jié)段性炎癥改變，有卵石樣外觀并多次活檢 協(xié)和習(xí)題31．如伴下列哪項(xiàng)可確診為Crohn?。ù鸢福篍） A.瘺管形成 B.全層性炎癥 C.縱行潰瘍 D.肛門(mén)病變 E.非干酪樣性肉芽腫 協(xié)和習(xí)題32．首先治療藥物是（答案：A） A.柳氮磺胺毗啶 B.氟哌酸 C.強(qiáng)的松 D.氫化可的松保留灌腸 E.甲硝唑保留灌腸 (三)腎上腺糖皮質(zhì)激素 適用于本病的活動(dòng)期，對(duì)控制癥狀有效，特別在以小腸病變?yōu)橹骷坝心c外表現(xiàn)者效果較明顯。劑量為潑尼松30mg～6

19、0mg／d，病情緩解2周后遞減藥量至停藥。嚴(yán)重者可每日靜脈滴注氫化可的松200～300mg，病情緩解后改用口服。病變以左半結(jié)腸為主者可用激素保留灌腸。但遠(yuǎn)期療效不定，不能防止復(fù)發(fā)。目前不主張用糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期維持治療。 (四)免疫抑制劑 硫唑嘌呤，一般給1．5mg一2mg／(kg·d)，分次口服，在體內(nèi)形成巰嘌呤(mercaptopurine)，發(fā)揮免疫抑制作用；也可口服巰嘌呤，劑量同上或略低。適用于慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的病人，療程約1～2年或更長(zhǎng)，可使病情改善或緩解。應(yīng)注意藥物副作用，包括胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)。通常在持續(xù)使用腎上腺糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，用本藥聯(lián)合治療，

20、則可減少二者的劑量與副作用。環(huán)孢素的應(yīng)用已有報(bào)道，但不作為常規(guī)治療。 (五)手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)證限于完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。一般采用病變腸段與相應(yīng)腸系膜、淋巴結(jié)病灶的切除。疑為闌尾炎而經(jīng)剖腹探查發(fā)現(xiàn)本病者，不宜施行闌尾切除術(shù)，以免在術(shù)后發(fā)生瘺管。 第二節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎又稱(chēng)非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層。臨床表現(xiàn)有腹瀉、粘液膿血便、腹痛和里急后重。病情輕重不等，多有活動(dòng)期與緩解期，呈反復(fù)發(fā)作慢性病程。 本病可發(fā)生在任何年齡，

21、多見(jiàn)于20—40歲，亦可見(jiàn)于兒童或老年。男女發(fā)病率無(wú)明顯差別。本病在我國(guó)比歐美少見(jiàn)，且病情一般較輕，但近年患病率似有所增加，重癥也有報(bào)道。 一、病理改變； 病變位于大腸，呈連續(xù)性、非節(jié)段性分布。多數(shù)在直腸乙狀結(jié)腸，可擴(kuò)展至降結(jié)腸、橫結(jié)腸；少數(shù)可累及全結(jié)腸，偶見(jiàn)涉及回腸末段，有稱(chēng)為“倒灌性回腸炎”。 73潰瘍性結(jié)腸炎的好發(fā)部位是(2005) A空腸遠(yuǎn)端 B回腸遠(yuǎn)端 C回盲部 D橫結(jié)腸 E直腸、乙狀結(jié)腸 答案：E (18～19題共用備選答案) (2001) A.空腸 B.末段回腸 C.回盲部 D.全結(jié)腸 E.直腸

22、、乙狀結(jié)腸 18.潰瘍性結(jié)腸炎的病變大多位于 答案：E(2001) 19.Crohn病的病變大多位于 答案：B(2001) 協(xié)和習(xí)題．潰瘍性結(jié)腸炎病變多位于（答案：E） A.全結(jié)腸 B.回盲部 C.回腸下段及升結(jié)腸 D.橫結(jié)腸 E.直腸及乙狀結(jié)腸 【B1型題】 (39—40題) A.病變多累及回腸末端及鄰近結(jié)腸 B.病變多累及直腸及乙狀結(jié)腸 C.病變主要累及回盲部 D.病變主要侵犯橫結(jié)腸 E.病變以空腸為主 協(xié)和習(xí)題39．Crohn?。ù鸢福篈） 協(xié)和習(xí)題40．潰瘍結(jié)腸炎（答案：B） 病變?cè)缙谟姓衬浡匝装Y，可見(jiàn)充血、水腫與灶性出

23、血，組織變脆，觸之易出血。粘膜與粘膜下層有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。以后因腸腺隱窩底部聚集大量中性粒細(xì)胞，即形成小的隱窩膿腫。如隱窩膿腫融合、潰破，粘膜即出現(xiàn)廣泛的淺小不規(guī)則潰瘍，逐漸融合形成大片潰瘍。因?yàn)榻Y(jié)腸病變一般限于粘膜與粘膜下層，所以并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管形成或結(jié)腸周?chē)撃[者少見(jiàn)。少數(shù)暴發(fā)型或重癥患者的病變涉及全結(jié)腸，可發(fā)生中毒性結(jié)腸擴(kuò)張，腸壁重度充血，腸腔膨大，腸壁變薄，潰瘍累及肌層甚至漿膜層，可并發(fā)急性穿孔。 3.潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的 A.腹痛-便意-便后緩解 B.左下腹有壓痛 C.常有腹脹 D.易形成腸瘺 E.可有發(fā)熱 答

24、案：D 解析：潰瘍性結(jié)腸炎是粘膜或粘膜下炎癥，很少累及肌層故瘺管形成罕見(jiàn)。 結(jié)腸炎癥在反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程中，大量新生肉芽組織增生，常出現(xiàn)炎性息肉。粘膜因不斷破壞和修復(fù)，其正常結(jié)構(gòu)喪失，纖維組織增加，有腺體變形、排列紊亂、數(shù)目減少等萎縮性改變。由于潰瘍愈合而瘢痕形成，粘膜肌層與肌層肥厚，使結(jié)腸變形縮短，結(jié)腸袋消失．甚至腸腔狹窄．少數(shù)病人并發(fā)結(jié)腸癌變．以未分化型為多見(jiàn)，惡性程度高。預(yù)后較差。 二、臨床表現(xiàn) (一)消化系統(tǒng)表現(xiàn) 1．腹瀉 見(jiàn)于絕大多數(shù)患者黏液血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。 大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重。糞質(zhì)亦與病情輕重有關(guān)，多

25、數(shù)為糊狀,重可至稀水樣病變局限在直腸者，鮮血附于糞便表面；病變擴(kuò)展至直腸以上者，血混于糞便之中。病變限于直腸或及乙狀結(jié)腸患者，除可有腹瀉、便血外，偶爾反有便秘。 5.潰瘍性結(jié)腸炎的大便最具特征的是 A.水樣便 B.粘液膿血便 C.黃色稀糊樣便 D.大便變細(xì) E.便秘 答案：B 解析：潰瘍性結(jié)腸炎患者腸粘膜糜爛潰瘍及炎癥滲出導(dǎo)致糞便呈粘液膿血狀。 13.典型潰瘍性結(jié)腸炎患者大便的特點(diǎn)是(2004) A.稀水樣便 B.粘液便 C.蛋花湯樣便 D.糊狀便 E.粘液膿血便 答案：E(2004) 2．腹痛 輕型患者或在病變緩解期可

26、無(wú)腹痛或僅有腹部不適。一般訴有輕度至中度腹痛，系左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。有疼痛一便意一便后緩解的規(guī)律。若并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或炎癥波及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。 36230歲男性農(nóng)民，腹痛、腹瀉半個(gè)月，大便4～8次／天，便量多，為暗紅色，有腥臭味，肉眼可見(jiàn)血液及黏液，患者無(wú)發(fā)熱，左下腹隱痛，大便鏡檢：WBC 10～15個(gè)／HP，RBC滿(mǎn)視野，該患者最可能的診斷是(2003)〖ZK)〗〖HTK〗 A細(xì)菌性痢疾 B腸傷寒合并腸出血 C阿米巴痢疾 D潰瘍性結(jié)腸炎 E血吸蟲(chóng)病〖HT〗 答案：D 解析：細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎均為粘液膿血便；有腥臭

27、味的黏液血便是阿米巴腸炎的特點(diǎn)。 協(xié)和習(xí)題．女性，35歲，反復(fù)膿血便5年余，伴腹痛，有疼痛—便意一便后緩解的規(guī)律，每日腹瀉4～5次，查體左下腹有壓痛，便細(xì)菌培養(yǎng)陰性，初步診斷為（答案：B） A.腸道功能紊亂 B.潰瘍性結(jié)腸炎(中度) C.Crohn病 D.腸結(jié)核 E.結(jié)腸癌 3．其他癥狀 可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。 4．體征 輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯鼓脹和壓痛。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥。 (二)全身癥狀 一般出現(xiàn)在中、重型

28、患者。中、重型患者活動(dòng)期常有低度至中度發(fā)熱，高熱多提示合并癥或見(jiàn)于急性暴發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動(dòng)可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。 (三)腸外表現(xiàn) 本病可伴有多種腸外表現(xiàn)，包括：外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等，這些腸外表現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可以緩解或恢復(fù)；骶骼關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見(jiàn)的淀粉樣變性等，可與潰瘍性結(jié)腸炎共存，但與潰瘍性結(jié)腸炎本身的病情變化無(wú)關(guān)。國(guó)內(nèi)報(bào)道腸外表現(xiàn)的發(fā)生率低于國(guó)外。 (四)臨床分型 按本病的病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型。．

29、 1．根據(jù)病程經(jīng)過(guò)分型 ①初發(fā)型，指無(wú)既往史的首次發(fā)作；②慢性復(fù)發(fā)型，臨床上最多見(jiàn)，發(fā)作期與緩解期交替；③慢性持續(xù)型，癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作；④急性暴發(fā)型，少見(jiàn)，我國(guó)甚少報(bào)道，急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。 2．根據(jù)病情程度分型 參考Edwards和Truelove綜合分類(lèi)法，分型的標(biāo)準(zhǔn)為：①輕型，腹瀉每日4次以下，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈快，貧血無(wú)或輕，血沉正常；②中型，介于輕型與重型之間，一般指腹瀉每日在4次及以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)；③重型，腹瀉每日6次以上，有明顯粘液血便，體溫>37．7℃至少

30、持續(xù)2天以上，脈搏>90次／分，血紅蛋白≤75g／L，血沉>30mm／h，血清白蛋白<30g／L，體重短期內(nèi)明顯減輕。 3．根據(jù)病變范圍分型 可分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎(結(jié)腸脾曲以下)、廣泛性或全結(jié)腸炎(病變擴(kuò)展至結(jié)腸脾曲以上或全結(jié)腸)。病變并非從直腸連續(xù)擴(kuò)展而呈區(qū)域性分布者稱(chēng)區(qū)域性結(jié)腸炎，罕見(jiàn)。 4．根據(jù)病期可分為活動(dòng)期和緩解期。 三、并發(fā)癥 (一)中毒性巨結(jié)腸 中毒性巨結(jié)腸在國(guó)外可見(jiàn)于高達(dá)l5％的患者，國(guó)內(nèi)則少見(jiàn)，僅約占2．5％。多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥病人。結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重，累及肌層與腸肌神經(jīng)叢，一般以橫結(jié)腸為最嚴(yán)重。常因低鉀、鋇劑灌腸

31、、使用抗膽堿能藥物或阿片酊而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛、腸鳴音消失。腹部平片可見(jiàn)結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋形消失。本并發(fā)癥預(yù)后很差，易引起急性腸穿孔。 2006-2-085．女，32歲，有潰瘍性結(jié)腸炎病史，3天前出現(xiàn)膿血便，未行系統(tǒng)治療。l天前又出現(xiàn)高熱、明顯腹脹。體格檢查：腹膨隆,明顯壓痛和反跳痛，腸鳴音減弱。x線腹部平片可見(jiàn)結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋形消失。此患者最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是 A．結(jié)核性腹膜炎 B．自發(fā)性腹膜炎 C．中毒性巨結(jié)腸 D．腸穿孔 E．腸梗阻 答案：C 解析：潰瘍性結(jié)腸炎的并發(fā)癥包括：中毒性巨結(jié)腸；直腸結(jié)腸癌變；腸

32、大出血、腸穿孔（極少見(jiàn)）。重癥或暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)由于病變累積腸壁肌間神經(jīng)叢，發(fā)生腸壁肌肉麻痹發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，表現(xiàn)為腹脹、腹痛，停止排氣、排便，腹部X線可顯示結(jié)腸擴(kuò)張、腔內(nèi)有大量積氣。 (10~11題共用題干)(2003) 男，30歲，黏液膿血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重，高熱。體檢：體溫39.2℃，心率110次／分，貧血貌，腹部膨隆，全腹有壓痛，腸鳴音消失。 10.該病人最可能的診斷是 A.腸結(jié)核并發(fā)腸穿孔 B.潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸 C.結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻 D.腸易激綜合征 E.克羅恩病 答案：B(2003) 解析：長(zhǎng)期腹瀉，黏液膿

33、血便，腹痛，應(yīng)考慮潰瘍性結(jié)腸炎，此患者為重型。重型潰瘍性結(jié)腸炎易并發(fā)中毒性巨結(jié)腸。 11.該患者不宜選做的檢查是 A.血常規(guī) B.血沉 C.免疫指標(biāo)測(cè)定 D.鋇劑灌腸 E.腹部B超 答案：D(2003) 解析：鋇劑灌腸可誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸，易導(dǎo)致急性腸穿孔。 12.潰瘍性結(jié)腸炎患者容易并發(fā)中毒性巨結(jié)腸的情況是(2004) A.重癥患者接受激素治療時(shí) B.重癥患者接受水楊酸柳氮磺胺吡啶治療時(shí) C.重癥患者接受膽堿能受體拮抗劑時(shí) D.重癥患者接受抗生素治療時(shí) E.重癥患者接受全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí) 答案：C(2004) 解析：暴發(fā)型或重

34、型患者多在低鉀、鋇灌腸、應(yīng)用抗膽堿藥物或阿片類(lèi)制劑誘發(fā)。 協(xié)和習(xí)題．潰瘍型結(jié)腸炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是（答案：D） A.結(jié)腸假息肉形成 B.結(jié)腸狹窄 C.瘺管形成 D.中毒性巨結(jié)腸 E.肛門(mén)直腸周?chē)撃[ 共用題干(36—38題) 男性，30歲，粘液膿血便2年，下腹輕度疼痛，近日腹痛加重，高熱，衰弱。查體：消瘦，體溫39％，心率ll0次/分，律整，肺部無(wú)異常，腹部膨隆，全腹有壓痛，腸鳴音消失 協(xié)和習(xí)題36．選做下列哪項(xiàng)檢查最合適（答案：E） A.血細(xì)胞計(jì)數(shù) B.血沉 C.心電圖 D.腹部B超 E.腹部x線平片 協(xié)和習(xí)題37．不宜做下列哪項(xiàng)檢查（答案：D） A

35、.血白細(xì)胞計(jì)數(shù) B.血沉 C.血清a2球蛋白 D.鋇劑灌腸 E.腹部B超 協(xié)和習(xí)題38．最可能的診斷是（答案：B） A.腸結(jié)核并發(fā)腸梗阻 B.潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸 C.Crohn病 D.腸痙攣 E.大腸癌 (二)直腸結(jié)腸炎癥癌變 國(guó)外報(bào)告本病有5％～l0％發(fā)生癌變，但國(guó)人的發(fā)生率較低。癌變主要發(fā)生在重癥病人、病變累及全結(jié)腸和病程漫長(zhǎng)、反復(fù)活動(dòng)的患者。 (三)其他并發(fā)癥 腸大出血在本病發(fā)生率約3％。腸穿孔多與中毒性結(jié)腸擴(kuò)張有關(guān)。其他如腸梗阻、肛門(mén)直腸周?chē)∽兩僖?jiàn)，發(fā)生率遠(yuǎn)低于Crohn病。 6.下述哪項(xiàng)不是潰瘍性結(jié)腸炎的常見(jiàn)并發(fā)癥 A.中

36、毒性巨結(jié)腸 B.直腸結(jié)腸出血 C.癌變 D.多發(fā)性瘺管 E.急性腸穿孔 答案：D 四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 (一)血液檢查 血紅蛋白在輕型病例多正?；蜉p度下降，中、重型病例有輕．或中度下降，甚至重度下降。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在活動(dòng)期可有增高。血沉和C反應(yīng)蛋白增高是活期的標(biāo)志。嚴(yán)重或病情持續(xù)病例可有血清白蛋白下降、電解質(zhì)平衡紊亂、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。 (二)糞便檢查 糞便常規(guī)檢查肉眼觀常有粘液膿血便，顯微鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，急性發(fā)作期可見(jiàn)巨噬細(xì)胞。糞便的病原學(xué)檢查陰性。 (三)結(jié)腸鏡檢查 是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一，可直接觀察腸粘膜變化，取活組織檢

37、查，并準(zhǔn)確了解病變范圍。本病病變呈連續(xù)性分布，絕大部分從肛端直腸開(kāi)始逆行向上擴(kuò)展，內(nèi)鏡下所見(jiàn)特征性病變有：①粘膜上有多發(fā)性淺潰瘍，附有膿血性分泌物，粘膜彌漫性充血、水腫；②粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，粘膜血管模糊，質(zhì)脆易出血，可附有膿血性分泌物；③假息肉(炎性息肉)形成。結(jié)腸鏡下粘膜活檢組織學(xué)見(jiàn)炎癥性反應(yīng)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化。重型病例檢查時(shí)應(yīng)慎重，以免并發(fā)癥發(fā)生。 20.女，36歲，反復(fù)腹瀉2年，間有膿血便，糞培養(yǎng)陰性，多種抗生素治療無(wú)效，為明確診斷，首選的檢查是(2001) A.腹部平片 B.X線胃腸鋇餐檢查 C.鋇劑灌腸造影

38、 D.結(jié)腸鏡檢查 E.腹部CT 答案：D(2001) 解析：結(jié)腸鏡檢查是潰瘍性結(jié)腸炎診斷和鑒別診斷的最重要手段之一。 2006-2-087．男，36歲，1年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)膿血便，抗生素系統(tǒng)治療無(wú)效。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變位手直腸和乙狀結(jié)腸，粘膜彌漫性充血水腫，顆粒不平、質(zhì)脆，血管紋理消失，最可能的診斷是 A．結(jié)腸癌 B．潰瘍性結(jié)腸炎 C．細(xì)菌性痢疾 D. 克羅恩病 E. 腸結(jié)核 答案;B 解析：潰瘍性結(jié)腸炎腸鏡特點(diǎn)是;①粘膜有多發(fā)性淺潰瘍，伴充血、水腫，病變大多從直腸開(kāi)始，且呈彌漫性分布。②粘膜粗糙呈細(xì)顆狀，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有膿血性分泌物。③可見(jiàn)假息肉，

39、結(jié)腸袋往往變鈍或消失。劑灌腸特點(diǎn)：①粘膜粗亂或有細(xì)顆粒變化。②多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損。③腸管縮短，結(jié)腸袋消失可恥下場(chǎng)呈管狀。 (133～134題共用題干) 女，38歲。粘液膿血便伴里急后重3年。近1周腹痛加重。體檢：體溫37．5℃，貧血貌，左下腹部輕壓痛。 133．最可能的診斷是 A．克羅恩病 B．結(jié)腸癌 C．腸易激綜合征 D．潰瘍性結(jié)腸炎 E．卵巢癌 答案：D 解析：克羅恩病糞便呈糊狀，常無(wú)膿血及粘液；結(jié)腸癌一般無(wú)膿血便；腸易激綜合癥為糊狀便。潰瘍性結(jié)腸炎特點(diǎn)是粘液膿血便。 134．為明確診斷首選的檢查是 A．尿

40、常規(guī) B．血清C反應(yīng)蛋白 C．血清CAl9-9 D．腹部CT E．結(jié)腸鏡檢查 答案：E 協(xié)和習(xí)題．對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎最有價(jià)值的診斷方法是（答案：E） A.臨床表現(xiàn) B.便常規(guī) C.X線鋇劑灌腸 D.血清α2球蛋白測(cè)定 E結(jié)腸鏡檢查 協(xié)和習(xí)題．男性，25歲，腹瀉5年，2次／日，伴里急后重感，偶有便血。無(wú)發(fā)熱，糞細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腸鏡檢查：乙狀結(jié)腸血管紋理不清，粘膜顆粒狀，輕觸易出血。下列可能的診斷是（答案：C） A.腸道功能紊亂 B.潰瘍性結(jié)腸炎中度 C.潰瘍性結(jié)腸炎輕度 D.潰瘍性結(jié)腸炎重度 E.Crohn病 協(xié)和習(xí)題．

41、女性，40歲，腹瀉7年，7～8次／日，便血伴低熱，血常規(guī)Hb<100g個(gè)／L，血 沉>30mm／h，結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)乙狀結(jié)腸多發(fā)性散在分布潰瘍，邊緣不規(guī)則，診斷應(yīng)為（答案：C） A.潰瘍性結(jié)腸炎輕度 B.潰瘍性結(jié)腸炎中度 C.潰瘍性結(jié)腸炎重度 D.Crohm病 E.腸傷寒 (四)x線鋇劑灌腸檢查 所見(jiàn)x線征主要有：①多發(fā)性淺潰瘍現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見(jiàn)小龕影或條狀存鋇區(qū)，亦可有炎癥息肉而表現(xiàn)為多個(gè)小的圓或卵圓形充盈缺損；②粘膜粗亂或有細(xì)顆粒改變；③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì),可呈鉛管狀。重型或暴發(fā)型病例一般不宜作鋇劑灌腸檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性結(jié)腸

42、擴(kuò)張。 [ZL] 2下列X線鋇劑灌腸檢查所見(jiàn)不符合潰瘍性結(jié)腸炎的是（2000） A.病變輕微者可正常  B.腸壁呈毛刺狀或鋸齒狀  C.結(jié)腸袋消失 D.可見(jiàn)圓形或卵圓形充盈缺損  E.可呈跳躍征  協(xié)和習(xí)題．下列哪項(xiàng)不是潰瘍性結(jié)腸炎的x線表現(xiàn)（答案：C） A.腸壁邊緣呈鋸齒樣 B.結(jié)腸袋消失，腸壁變硬 C.病變部位呈跳躍征象 D.腸腔見(jiàn)圓或卵圓形充盈缺損 E.腸管縮短，腸腔變窄，呈鉛管狀 (41—42題) A.x線鋇劑灌腸示結(jié)腸呈鉛管樣 B.x線鋇餐檢查示回腸末端呈線樣征 C.X線鋇餐檢查示回腸部呈跳躍征 D.X線鋇餐透視示

43、盲腸充盈缺損腸腔狹窄 E.X線鋇餐示盲腸運(yùn)動(dòng)加速，結(jié)腸袋加深，張力增強(qiáng) 協(xié)和習(xí)題41．Crohn氏?。ù鸢福築） 協(xié)和習(xí)題42．潰瘍性結(jié)腸炎 （答案：A） 協(xié)和習(xí)題．女性，42歲，腹瀉7年，4—5次／日，間斷便血，有腹痛—便意—便后緩解的規(guī)律，曾在某醫(yī)院診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，本次結(jié)腸鏡檢查：粘膜光滑，血管紋理清晰，診斷應(yīng)為（答案：B） A.腸道功能紊亂 B.疑診潰瘍性結(jié)腸炎 C.確診潰瘍性結(jié)腸炎輕度 D.確診潰瘍性結(jié)腸炎中度 E.Crohn病 協(xié)和習(xí)題．女性，29歲，反復(fù)發(fā)作膿血便，伴膝關(guān)節(jié)疼痛，多次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，x線鋇劑檢查示乙狀結(jié)腸袋消失，管壁平滑變硬，腸管縮

44、短，腸腔狹窄，下列哪種診斷可能性大（答案：B） A.Crohn病 B.潰瘍性結(jié)腸炎 C.結(jié)腸過(guò)敏 D.腸結(jié)核 E.慢性細(xì)菌性痢疾 共用題干(33—35題) 男性，28歲，粘液膿血便2年，伴里急后重感。查體：一般狀態(tài)佳，左下腹輕度壓痛 協(xié)和習(xí)題33．應(yīng)補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)下列哪項(xiàng)最無(wú)診斷意義（答案：E） A.不潔飲食史 B.精神創(chuàng)傷史 C.疫水接觸史 D.家族史 E.盜汗、午后潮熱史 協(xié)和習(xí)題34．進(jìn)一步做哪項(xiàng)檢查最合適（答案：D） A.血沉 B.a2球蛋白測(cè)定 C.糞便檢查 D.結(jié)腸鏡檢查 E.腹腔鏡檢查 協(xié)和習(xí)題35．預(yù)期結(jié)腸鏡檢查及病檢可能發(fā)現(xiàn)的病變有（

45、答案：B） A.病變位于回腸，盲腸 B.粘膜血管模糊，粘膜糜爛，小潰瘍，或潰瘍較大呈多發(fā)性散在分布于直腸和／或乙狀指腸 C.粘膜呈鋪路石樣改變 D.匐行溝樣縱行潰瘍 E.非干酪性肉芽腫 五、診斷 在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及Crohn病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷： 1．根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查所見(jiàn)①②③三項(xiàng)中之一項(xiàng)和(或)粘膜活檢，可以診斷本病。 2．根據(jù)臨床表現(xiàn)、鋇劑灌腸檢查所見(jiàn)①②③三項(xiàng)中之一項(xiàng)，可以診斷本病。 3．臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸

46、所見(jiàn)者，可以診斷本病。 4．臨床表現(xiàn)有典型癥狀或典型既往史，而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸所見(jiàn)無(wú)典型改變者，應(yīng)列為“疑診”。 應(yīng)強(qiáng)調(diào)，本病并無(wú)特異性改變，各種病因均可引起類(lèi)似的腸道炎癥改變，故只有在認(rèn)真排除各種可能有關(guān)病因后才能作出本病診斷。一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括其臨床病程、病情程度、病變范圍及疾病分期。 六、鑒別診斷 本病需與下列疾病鑒別： (一)慢性細(xì)菌性痢疾 常有急性菌痢病史，糞便培養(yǎng)可分離出痢疾桿菌，結(jié)腸鏡檢查時(shí)取粘膜膿性分泌物培養(yǎng)的陽(yáng)性率較高，抗菌藥物治療有效，一般應(yīng)能根治。 (二)慢性阿米巴痢疾 病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可以累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較

47、深，邊緣潛行，潰瘍間的粘膜多屬正常。糞便檢查可找到溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，通過(guò)結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物作鏡檢更易找到阿米巴滋養(yǎng)體?？拱⒚装椭委熡行?，且有根治效果。 (三)Crohn病鑒別要點(diǎn)詳見(jiàn)下表。 潰瘍性結(jié)腸與結(jié)腸Crohn病的鑒別 項(xiàng)目 結(jié)腸crohn病 潰瘍性結(jié)腸炎 癥狀 有腹瀉但膿血便少見(jiàn) 膿血便多見(jiàn)

48、 病變分布 呈節(jié)段性 病變連續(xù) 直腸受累 少見(jiàn) 絕大多數(shù)受累 末段回腸受累 多見(jiàn) 少見(jiàn) 腸腔狹窄 多見(jiàn)、偏心性 少見(jiàn)，中心性 瘺管形成 多見(jiàn) 罕見(jiàn) 內(nèi)鏡表現(xiàn) 縱行或匐行潰瘍，伴周?chē)衬ふ? 潰瘍淺，粘膜彌漫性充血水腫、 或鵝卵石樣改變

49、 顆粒狀，脆性增加 病理改變 節(jié)段性全壁炎。有裂隙狀潰瘍、非 病變主要在粘膜層。有淺潰瘍、 干酪性肉芽腫等 隱窩膿腫、杯狀緬胞減少等 (四)結(jié)直腸癌 多見(jiàn)于中年以后，常經(jīng)直腸指檢可觸到腫塊，結(jié)腸鏡與x線鋇劑灌腸檢查對(duì)鑒別診斷有價(jià)值，需注意和潰瘍性結(jié)腸炎引起的結(jié)腸癌變區(qū)別。 (五)血吸蟲(chóng)病 有疫水接觸史，常有肝脾腫大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵，可孵化毛蚴，直腸鏡檢查在急性期可見(jiàn)粘膜黃褐色顆粒，活檢粘膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵。 (六)腸易激綜合征

50、 伴有神經(jīng)官能癥狀，糞便有粘液但無(wú)膿血，腹痛明顯，顯微鏡檢無(wú)病理成分，結(jié)腸鏡檢查無(wú)器質(zhì)性病變證據(jù)。 (七)其他腸結(jié)核、缺血性結(jié)腸炎、偽膜性腸炎、難辨梭狀芽胞桿菌性腸炎、放射性腸炎、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎等應(yīng)和本病鑒別。 七、治療 主要采用內(nèi)科治療，原則是控制急性發(fā)作，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防止并發(fā)癥。 協(xié)和習(xí)題．下列哪項(xiàng)不是潰瘍性結(jié)腸炎的治療原則（答案：E） A.控制急性發(fā)作 B.緩解病情 C.減少?gòu)?fù)發(fā) D.防止并發(fā)癥 E.早期手術(shù)切除全結(jié)腸可根治本病 (一)一般治療 在急性發(fā)作期，特別是重癥、暴發(fā)型病例應(yīng)住院治療，密切觀察病情變化，及時(shí)糾正水、

51、電解質(zhì)平衡紊亂。貧血者可輸血，低蛋白血癥者輸清蛋白。病情嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。一般在發(fā)作期宜予流質(zhì)飲食，待病情好轉(zhuǎn)后改為富營(yíng)養(yǎng)少渣食譜。針對(duì)病人對(duì)疾病的憂(yōu)慮、恐懼等心理，可予心理治療。 (二)藥物治療 1．氨基水楊酸制劑 柳氮磺吡啶(簡(jiǎn)稱(chēng)SASP)是治療本病的常用藥物。該藥口服后大部分到達(dá)結(jié)腸，經(jīng)腸菌分解為5一氨基水楊酸(簡(jiǎn)稱(chēng)5一ASA)與磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滯留在結(jié)腸內(nèi)與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。其作用機(jī)制尚未完全清楚，可能是綜合作用，通過(guò)影響花生四烯酸代謝的一個(gè)或多個(gè)步驟，而抑制前列腺素合成；清除氧自由基而減輕炎癥反應(yīng)；抑制免疫細(xì)胞的免疫反應(yīng)等。該藥

52、適用于輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。 7.女，37歲，慢性腹瀉2年,大便每天2~3次，常帶少量粘液，反復(fù)糞便致病菌培養(yǎng)陰性，結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)為直腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸充血、水腫，有少數(shù)散在淺潰瘍，擬診為潰瘍性結(jié)腸炎。首選的治療方案是 A.潑尼松口服 B.氟哌酸口服 C.甲硝唑保留灌腸 D.氫化可的松保留灌腸 E.5-氨基水楊酸口服 答案：E 解析：患者屬于輕度潰瘍性結(jié)腸炎，應(yīng)首選氨基水楊酸制劑。 4.水楊酸類(lèi)制劑在潰瘍性結(jié)腸炎治療中，主要適用于 A.輕、中度病例 B.重度病例 C.中毒性巨結(jié)腸 D.激素治療無(wú)效者 E.頑固

53、病例 答案：A 解析：SASP適應(yīng)癥：輕、中型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療緩解者。 協(xié)和習(xí)題．柳氮磺胺吡啶(SASP)治療潰瘍性結(jié)腸炎的機(jī)制是（答案：B） A.降低腸道酸度 B.抑制氧自由基形成 C.促使腸上皮細(xì)胞再生 D.抑菌作用 E.腸粘膜保護(hù)作用 協(xié)和習(xí)題．男性，30歲，近5年腹瀉，多次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)直腸乙狀結(jié)腸粘膜血管紋理模糊，粘膜細(xì)顆粒狀，Hb110g,／L，下面哪項(xiàng)治療是適當(dāng)?shù)模ù鸢福篍） A.禁食 B.靜脈高營(yíng)養(yǎng) C.輸血 D.腎上腺糖皮質(zhì)激素 E.水楊酸制劑 用藥方法4g／d，分4次口服；用藥3—4周病情緩解后可減量使用3

54、-4周，然后改為維持量2g／d，分次口服，維持l—2年。副作用分為兩類(lèi)，一是劑量相關(guān)副作用如惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等，餐后服藥可減輕消化道副作用。另一類(lèi)副作用屬于過(guò)敏，有皮疹、粒細(xì)胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等，因此服藥期間必須定期復(fù)查血象，一旦出現(xiàn)此類(lèi)副作用應(yīng)改用其他藥物。直接口服5一ASA由于在小腸近段已大部分被吸收，不能達(dá)到結(jié)腸有效藥物濃度，近年已研制成5一ASA的特殊制劑，如采用高分子材料膜包裹5一ASA微粒制成的緩釋片或控釋片，使能到達(dá)遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸發(fā)揮藥效，此類(lèi)制劑統(tǒng)稱(chēng)為美沙拉嗪(mesalazine)因包裹材料不同而有asacol、pen—tasa、

55、salofalk等；或用偶氮鍵結(jié)合5一ASA而制成的奧沙拉嗪(olsalazine)和巴柳氮(balsalazide)，這類(lèi)制劑在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌作用打斷偶氮鍵釋出5一ASA。5一ASA新型制劑療效與SASP相仿，優(yōu)點(diǎn)是副作用明顯減少，缺點(diǎn)是價(jià)昂，因此其最適用于對(duì)SASP不能耐受者?，F(xiàn)已有5一ASA的灌腸劑(如salofalk灌腸劑)和栓劑(如perttasa栓)，適用于病變局限在直腸者，用法為1g，1次／日，睡前保留灌腸。 2．糖皮質(zhì)激素 已公認(rèn)對(duì)急性發(fā)作期有較好療效。基本作用機(jī)制為非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。適用于對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特別適用于重型活動(dòng)期患者及暴發(fā)型患者

56、。一般給予潑尼松口服40mg／d重癥患者先予較大劑量靜脈滴注，氫化可的松200—300mg／d或地塞米松10mg／d，7～14天后改為潑尼松口服60mg／d，病情緩解后逐漸減量至停藥。注意減藥速度不要太快以防反跳，減量期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。 9.有關(guān)糖皮質(zhì)激素治療潰瘍性結(jié)腸炎的說(shuō)法中，正確的是(2003) A.柳氮磺胺吡啶治療無(wú)效時(shí)應(yīng)用激素治療效果亦差 B.特別適合于重型活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎 C.不可用于灌腸治療 D.不可與柳氮磺胺毗啶聯(lián)合治療 E.可以作為試驗(yàn)性治療用于潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷 答案：B(2003) 解析：糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：隨SA

57、SP療效不佳的輕、中型患者適用于重型活動(dòng)期及急性暴發(fā)型。 協(xié)和習(xí)題．重型潰瘍性結(jié)腸炎首選的藥物是（答案：A） A.腎上腺糖皮質(zhì)激素 B.水楊酸偶氮磺胺吡啶 C.免疫抑制劑 D.抗生素 E.乳酸桿菌制劑 病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸患者，可用琥珀酸鈉氫化可的松(不能用氫化可的松醇溶制劑)100mg、潑尼松龍20mg或地塞米松5mg加生理鹽水l00ml，作保留灌腸，1次日，病情好轉(zhuǎn)后改為每周2～3次，療程l—3個(gè)月。 3．免疫抑制劑 硫唑嘌呤或巰嘌呤可試用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴(lài)的慢性活動(dòng)性病例，加用這類(lèi)藥物后可逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量甚至停用，使用

58、方法及注意事項(xiàng)詳見(jiàn)“Crohn病”節(jié)。近年國(guó)外報(bào)道對(duì)嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作靜脈用糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的病例，應(yīng)用環(huán)孢素2～4mg／(kg·d)靜脈滴注可取得緩解而避免緊急手術(shù)。 8.男，23歲，間斷膿血便2年，大便成形或糊狀，每日1～3次，有時(shí)里急后重，抗生素治療無(wú)效。最可能的診斷是(2002) A.潰瘍性結(jié)腸炎 B.Crohn病 C.慢性細(xì)菌性痢疾 D.腸結(jié)核 E.阿米巴腸炎 答案：A(2002) 解析：慢性細(xì)菌性痢疾，抗生素治療有效，腸結(jié)核、阿米巴腸炎場(chǎng)侵犯右側(cè)結(jié)腸，一般無(wú)膿血便，UC可有膿血便或粘液便伴里急后重感，抗生素治療無(wú)效。 (3～5題共用

59、題干) （2002） 男，23歲，間斷膿血便2年，大便成形或糊狀，每日1～3次，有時(shí)里急后重，抗菌素治療無(wú)效。 [ZL] 3最可能的診斷是 A.潰瘍性結(jié)腸炎  B.Crohn病  C.慢性細(xì)菌性痢疾 D.腸結(jié)核 E.阿米巴腸炎  [ZL] 4.明確診斷最有意義的檢查是 A.大便培養(yǎng)  B.大便常規(guī)檢查  C.大便潛血檢查 D.鋇灌腸造影檢查 E.結(jié)腸鏡檢查 [ZL] 5.治療中不宜先考慮應(yīng)用 A.柳氮磺胺吡啶  B.5-氨基水楊酸  C.滅滴靈 D.痢特靈 E.強(qiáng)的松

60、(三)手術(shù)治療 緊急手術(shù)指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效且伴嚴(yán)重毒血癥者。擇期手術(shù)指征：①并發(fā)結(jié)腸癌變；②慢性活動(dòng)性病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。 本病活動(dòng)期治療方案的選擇主要根據(jù)病情和病變部位，結(jié)合治療反應(yīng)來(lái)決定。緩解期主要以氨基水楊酸制劑作維持治療。 第三節(jié) 腸易激綜合征 一、臨床表現(xiàn) (一)發(fā)病年齡及性別 多見(jiàn)于中青年人，女性多于男性。 (二)癥狀 1．腹痛 可發(fā)生于腹部任何部位，但多見(jiàn)于下腹部。疼痛性質(zhì)多樣，持續(xù)

61、數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)。排便排氣后緩解。部分病人易在進(jìn)食后出現(xiàn)。疼痛程度各異，但不會(huì)進(jìn)行性加重，不于睡眠中發(fā)作。 (14~15題共用備選答案) A.無(wú)明顯規(guī)律性 B. 疼痛-排便加重 C.進(jìn)食-疼痛-緩解 D. 疼痛進(jìn)食-緩解 E.疼痛－排便緩解 14.胃潰瘍腹痛的規(guī)律是 答案：C 15.腸易激綜合征腹痛的規(guī)律是 答案： E 2．腹瀉 大便多呈稀水狀或稀糊狀，帶有不同程度的粘液，無(wú)膿血。排便次數(shù)不定，一般每日2—4次，多至6—7次。腹瀉不在睡眠狀態(tài)中出現(xiàn)，所以不干擾睡眠。部分患者腹瀉與便秘間歇交替出現(xiàn)，有時(shí)以腹瀉為主，有時(shí)以便秘為主。

62、 3．便秘 糞便干結(jié)呈羊糞樣或球狀，可帶較多粘液。便次少，每3—5日排便一次。排便困難，排便不盡感明顯。 4．腹脹 病人通常有腹脹或腸胃脹氣的感覺(jué)，傍晚時(shí)明顯，夜間睡眠后減輕。 5．其他 近半數(shù)病人有燒心、早飽、惡心、嘔吐等上胃腸道癥狀。亦可有疲乏、背痛、頭痛、心悸、呼吸不暢感、尿頻、尿急、性功能障礙等胃腸外表現(xiàn)。部分病人尚有不同程度的心理精神異常表現(xiàn)，如抑郁、焦慮、緊張、多疑、敵意等。 16.腸易激綜合征的癥狀特點(diǎn)是(2004) A.腹痛腹脹等癥狀與排便無(wú)關(guān) B.病史較長(zhǎng)者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良 C.精神緊張可使癥狀加重 D.常有便失禁 E.夜間入睡

63、后仍會(huì)出現(xiàn)腹瀉 答案：C(2004) (三)體征 通常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。偶可在左下腹部觸及“臘腸樣”痙攣的乙狀結(jié)腸。 二、診斷 通常采用羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：腹痛或腹部不適，在先前的l年中發(fā)作的時(shí)間(不必連續(xù)存在)至少累計(jì)達(dá)3個(gè)月，并具有下述三項(xiàng)表現(xiàn)中的兩項(xiàng)： 排便后緩解；和／或 出現(xiàn)大便頻率的改變(即>3次／日，或<3次／周)；和／或 出現(xiàn)大便性狀的異常(羊糞狀／硬結(jié)便或溏便／水樣便)。 在排除器質(zhì)性病變的前題下，符合以上標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。 第四節(jié) 慢性腹瀉 一、概念 正常人大便次數(shù)差異較大，

64、自每日2—3次至每周2—3次不等，一般重量為150-200g／d，含水量60％一80%。腹瀉指排便次數(shù)增多(如每日超過(guò)3次)，排糞量增加(如超過(guò)200g／d)，糞質(zhì)稀薄(如含水量超過(guò)85％)。腹瀉病史超過(guò)3周為慢性腹瀉。 二、發(fā)病機(jī)制質(zhì) 腸道水的分泌和吸收。在正常情況下，腸道水與電解質(zhì)的吸收和分泌，受著許多生理因素的調(diào)節(jié)，包括神經(jīng)、激素和滲透壓等的調(diào)節(jié)。 從病理生理的角度，可將腹瀉發(fā)病機(jī)制分為：①腸腔內(nèi)存在大量不能吸收、有滲透活性的溶質(zhì)；②腸腔內(nèi)電解質(zhì)的過(guò)度分泌；③炎癥所致病理滲出物大量滲出；④腸道運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)而致腸蠕動(dòng)亢進(jìn)。據(jù)此，可將腹瀉分為滲透性、分泌性、滲出性和胃腸道運(yùn)動(dòng)功能異

65、常等4種類(lèi)型。但在臨床上，不少腹瀉往往并非由某一機(jī)制引起，而是多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。 17.以下是慢性腹瀉的病生理類(lèi)型，除了(2002) A.滲透性腹瀉 B.滲出性腹瀉 C.分泌性腹瀉 D.運(yùn)動(dòng)功能異常性腹瀉 E.醫(yī)源性腹瀉 答案：E(2002) (一)滲透性腹瀉 滲透性腹瀉是指由于食入大量不能吸收的溶質(zhì)，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量液體被動(dòng)進(jìn)入腸腔而引起的腹瀉。 臨床上，滲透性腹瀉主要由糖類(lèi)吸收不良引起，而糖類(lèi)吸收不良的主要病因則是雙糖酶缺乏。在雙糖酶或單糖轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制缺乏時(shí)，小分子糖不能被吸收而積存在腸腔內(nèi)，使?jié)B透壓明顯升高，形成一個(gè)

66、滲透梯度，使大量水分被動(dòng)進(jìn)入腸腔而引起腹瀉。 滲透性腹瀉與小腸疾病引起的吸收不良常有密切關(guān)系，但兩者并不相同。吸收不良除了因糖吸收不良導(dǎo)致滲透性腹瀉外，還可伴有脂肪和蛋白質(zhì)吸收不良，此時(shí)脂肪吸收不良也是腹瀉的重要原因。 外源性瀉藥如硫酸鎂、甘露醇、乳果糖等也是因?yàn)樾纬赡c內(nèi)高滲而致腹瀉。 滲透性腹瀉有兩大特點(diǎn)：①禁食48小時(shí)后腹瀉停止或顯著減輕;②血漿一糞便溶質(zhì)差擴(kuò)大。 (二)分泌性腹瀉 分泌性腹瀉是由于胃腸道水與電解質(zhì)分泌過(guò)多或吸收受抑制所引起的腹瀉。能引起分泌性腹瀉的促分泌物很多，可分為三類(lèi)： 1．細(xì)菌腸毒素 這類(lèi)腸毒素的特點(diǎn)是只促進(jìn)腸上皮細(xì)胞主動(dòng)分泌，并不引起腸粘膜組織的明顯損傷。最典型的例子是霍亂。 2．內(nèi)源性促分泌物引起的分泌性腹瀉體內(nèi)產(chǎn)生的某些肽、胺和前列腺素等物質(zhì)均具有促進(jìn)腸道分泌的作用。在病理情況下，特別是在攝取胺前體脫羧細(xì)胞(amine precursoruptake and decarboxylation，APUD)腫瘤時(shí)，?？僧a(chǎn)生大量促分泌物而引起分泌性腹瀉。典型例子是血管活性腸肽瘤(VIP瘤)，或稱(chēng)胰性霍