第四十八單元 顱腦損傷本節(jié)為腦外科考試的重中之重，希望大家認(rèn)真掌握。腦外科每年都在這部分出A3型題，也就是說，至少有3分送給我們。第一節(jié) 頭皮損傷1頭皮血腫  （1）分類及診斷：頭皮血腫多因鈍器傷所致。依據(jù)血腫所在的層次，分為皮下血腫、骨膜下血腫和帽狀腱膜下血腫。頭皮下血腫局限，張力高，觸痛明顯。帽狀腱膜下血腫觸診有波動(dòng)感，波及范圍較方，血腫邊界跨越顱骨骨縫，血腫范圍甚至彌漫到整個(gè)顱蓋部。骨膜下血腫的頭皮腫脹僅局限于一塊顱骨的范圍，血腫邊界不跨越骨縫。 （2）處理原則 小的頭皮（下）血腫無需處理。早期冷敷以減少出血、疼痛，2448小時(shí)后，熱敷以促其吸收。一般12周可自行吸收。稍大血腫適當(dāng)加壓包扎，46周才能吸收。巨大帽狀腱膜下血腫，血腫巨大，宜在嚴(yán)格皮膚準(zhǔn)備和消毒下，分次穿刺抽吸并加壓包扎，口服抗生素，必要時(shí)輸血。 骨膜下血腫：早期冷敷，忌強(qiáng)力加壓包扎，以防血液經(jīng)骨折線流向顱內(nèi)，引起硬膜外血腫。 2頭皮裂傷 可由銳器或鈍器傷所致。 處理原則：（1）妥善止血，防止休克；（2）盡早清創(chuàng)，防止感染。注射TAT；頭皮血供豐富，清創(chuàng)縫合時(shí)限可延長至傷后24小時(shí)。探查有無異物、骨折或碎骨片，若有腦脊液或腦組織溢出按開放性腦損傷處理。第二節(jié) 顱骨損傷 1臨床表現(xiàn)：診斷主要依據(jù)臨床癥狀。出血腦脊液漏腦神經(jīng)損傷（牢記每一對(duì)腦神經(jīng)的名字及受損傷后產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)）顱前窩骨折熊貓眼征鼻出血腦脊液鼻漏I或顱中窩骨折耳出血鼻出血腦脊液鼻漏、耳漏-或垂體搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音顱后窩骨折Battle征：遲發(fā)性乳突部皮下瘀血斑。枕下部腫脹及皮下瘀血斑- （1）顱前窩骨折 “熊貓眼征”，雙側(cè)眼瞼皮下出血，結(jié)膜下出血從眼球的后方向前方蔓延。出血是在傷后逐漸出現(xiàn)的。應(yīng)與眼眶和鼻部的直接外傷相鑒別。 常累及額骨和篩骨，往往合并鼻出血和腦脊液鼻漏。骨折累及篩板或視神經(jīng)管可合并第I或腦神經(jīng)損傷。2）顱中窩骨折 鼻出血或腦脊液鼻漏：骨折累及蝶骨，腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。 （3）顱后窩骨折 Battle征：骨折累及顳巖部后外側(cè)時(shí)，多在傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑。 枕下部腫脹及皮下瘀血斑：骨折累及枕骨基底部，可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。后組腦神經(jīng)損傷：枕骨大孔或巖尖后緣附近的骨折可合并后組腦神經(jīng)損傷。 2顱底骨折的診斷及定位顱底骨折的診斷和定位，主要依靠上述臨床表現(xiàn)來確定。腦脊液漏可疑時(shí)作葡萄糖定量檢測來確定。普通X線片可顯示顱內(nèi)積氣，但僅3050能顯示骨折線；CT檢查不但對(duì)眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還可了解有無腦損傷。 3處理原則顱底骨折合并腦脊液漏時(shí)屬開放性損傷。顱底骨折本身無需特別治療，著重觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥和預(yù)防感染。 （4）保持局部清潔，避免堵塞及沖洗耳道、鼻腔。 第三節(jié) 腦損傷一、腦震蕩診斷及治療1臨床表現(xiàn)及診斷 （1）傷后短暫意識(shí)障礙，一般不超過半小時(shí)。 （2）逆行性遺忘：醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況。 （3）有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。三無（4）神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。 （5）腦脊液檢查無紅細(xì)胞。（6）CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。2治療 四、腦干損傷臨床表現(xiàn) 不同于因腦疝所致的繼發(fā)性腦干損傷，其癥狀與體征在受傷當(dāng)時(shí)即已出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。常合并嚴(yán)重的腦挫裂傷。 臨床表現(xiàn)：腦干內(nèi)有重要的腦神經(jīng)核，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，呼吸與心血管運(yùn)動(dòng)中樞及傳導(dǎo)束，所以，即便是輕微的腦干損傷也可出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。 1意識(shí)障礙：傷后立即昏迷，程度較深、持續(xù)時(shí)間較長。其原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上行激動(dòng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。 2瞳孔變化：瞳孔不等大，極度縮小或大小多變，對(duì)光反射異常。 3眼球：雙眼球固定，分離或位置異常。 4去大腦強(qiáng)直：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行抑制系統(tǒng)受損所致表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直，頭頸后仰，呈角弓反張狀。持續(xù)性強(qiáng)直，愈后差。 5生命體征紊亂：呼吸深快、淺慢、不規(guī)則、嘆息樣。 6錐體束損害：肌張力增高，病理征陽性，中樞性癱瘓。第四節(jié) 顱內(nèi)血腫一、硬腦膜外血腫形成機(jī)制一般成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成腦疝，絕大多數(shù)屬急性型，需手術(shù)治療。出血來源包括：（1）腦膜中動(dòng)脈損傷，最常見，損傷常位于顳區(qū)，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小時(shí)或更短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)癥狀；（2）矢狀竇損傷；（3）板障靜脈出血；（4）腦膜前動(dòng)脈損傷；（5）橫竇損傷2硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷： （1）外傷史：局部有傷痕、顱骨X線片有骨折，尤其是骨折線跨過腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇者。 （2）意識(shí)障礙：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高引起腦疝造成意識(shí)障礙，多發(fā)生在傷后數(shù)小時(shí)至12天內(nèi)。由于受原發(fā)傷的影響，意識(shí)障礙分三種形式。典型表現(xiàn)為中間清醒期，這也是最常考的內(nèi)容。中間清醒期的長短主要取決于血腫形成的速度。 昏迷-清醒-昏迷：原發(fā)損傷輕，昏迷時(shí)間短，繼發(fā)損傷緩。原發(fā)昏迷清醒后，經(jīng)過一段中間清醒期后，進(jìn)入繼發(fā)昏迷。 持續(xù)昏迷：原發(fā)損傷重，原發(fā)昏迷尚未清醒即進(jìn)入繼發(fā)昏迷。 清醒-昏迷：原發(fā)損傷甚輕，無昏迷，直接進(jìn)入繼發(fā)昏迷。大多數(shù)患者在進(jìn)入繼發(fā)昏迷前，已有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、遺尿等表現(xiàn)，足以提示已進(jìn)入腦疝前期。（3）瞳孔改變：腦疝早期動(dòng)眼神經(jīng)受刺激，患側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍。隨著動(dòng)眼神經(jīng)和中腦受壓，患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射消失、眼瞼下垂，隨后對(duì)側(cè)瞳孔散大。 （4）錐體束征：對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行性肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性。去大腦強(qiáng)直為晚期表現(xiàn)。 （5）生命體征變化：血壓升高、呼吸慢不平穩(wěn)、脈搏減緩、體溫升高。 （6）CT表現(xiàn)：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈梭形或弓形增高密度影。二、硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)顱內(nèi)出血聚積在硬腦膜下腔。是最常見的顱內(nèi)血腫。臨床中根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀的時(shí)間分為急性、亞急性和慢性血腫三種。 1急性硬膜下血腫 根據(jù)其是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。復(fù)合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動(dòng)脈或靜脈破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。此類血腫大多由對(duì)沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面。單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫不伴腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。特點(diǎn)表現(xiàn)在： （1）意識(shí)障礙： （5）CT：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈現(xiàn)新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。2慢性硬膜下血腫 傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫。（4）CT檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像。少數(shù)可呈等密度、高密度或混雜密度影像。腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。 顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證 （1）意識(shí)障礙程度逐漸加深或已有腦疝表現(xiàn)。 （2）顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力在2.65kPa（270mmH20）以上，并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)。 （3）有局灶性腦損害體征。 （4）血腫較大（幕上40ml，幕下10ml）。 （5）腦室、腦池明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)明顯移位（1cm）。（6）在非手術(shù)治療過程中病情惡化。