醫(yī)療事故的防范與處理及相關(guān)法律問(wèn)題,麻醉質(zhì)量控制現(xiàn)狀,美國(guó)-AnesthesiaPatientSafetyfoundation雜志-NEWSLETTER網(wǎng)址;www.apsf.org2002ASAinOrlando;1400abstractsSafety-Relatedabstracts;morethan100and6postersessions2003ASAinSanFrancisco;1600abstract120,2refreshcoursesand5postersession,我國(guó)麻醉學(xué)科現(xiàn)狀,學(xué)科起步較晚領(lǐng)導(dǎo)重視不足人員素質(zhì)較差設(shè)備嚴(yán)重缺乏管理存在缺陷待遇較低,開(kāi)展質(zhì)量控制的必要性,學(xué)科發(fā)展的需要提高麻醉質(zhì)量的需要改善工作環(huán)境的需要提高麻醉安全性的需要減少麻醉醫(yī)療糾紛的需要基層麻醉醫(yī)師的要求,國(guó)內(nèi)開(kāi)展麻醉質(zhì)量控制現(xiàn)狀,開(kāi)展質(zhì)控的目的;制定麻醉相關(guān)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn),提高麻醉質(zhì)量降低麻醉并發(fā)癥90年代中期-浙江,天津等地目前全國(guó)有上海,安徽,福建,廣西,廣東,江蘇等10余個(gè)省市開(kāi)展質(zhì)控形式衛(wèi)生行政部門與麻醉學(xué)會(huì)相結(jié)合,麻醉科醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)：,1、突發(fā)性；2、與病人缺乏交流與溝通；3、后果嚴(yán)重性：致殘、死亡；4、相關(guān)科室介入。,醫(yī)療糾紛增多的原因：,1、經(jīng)濟(jì)不景氣2、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的變化3、新聞媒體導(dǎo)向4、醫(yī)院管理存在的缺陷5、醫(yī)療本身的特點(diǎn),醫(yī)療糾紛的特點(diǎn);,日益增多的趨勢(shì)暴力事件不斷出現(xiàn)索賠金額不斷增加新聞媒體的介入,一、概念：,醫(yī)療事故：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和治療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，過(guò)失造成患者的人身?yè)p害的事故。,醫(yī)療事故等級(jí),一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的,幾個(gè)相關(guān)概念,1失誤(Fault)：英語(yǔ)詞典中解釋為缺點(diǎn)、錯(cuò)誤、誤差、失責(zé)或責(zé)任過(guò)失的意思。漢語(yǔ)詞典解釋為由于疏忽大意或技術(shù)水平不高造成的差錯(cuò)。2麻醉失誤：是指圍手術(shù)期由于疏忽大意或技術(shù)水平不高而造成的事件。3麻醉并發(fā)癥：是指在麻醉醫(yī)療護(hù)理工作中發(fā)生了可能預(yù)料到引起另一種疼痛或癥狀的不良后果，但卻難于避免及防范。這種后果與麻醉醫(yī)師失職行為和技術(shù)過(guò)失無(wú)因果關(guān)系。,4麻醉意外：麻醉醫(yī)師在診療護(hù)理工作中，由于目前醫(yī)療技術(shù)水平有限，導(dǎo)致病人出現(xiàn)難于預(yù)料和防范的不良后果。5醫(yī)療糾紛：是指醫(yī)患雙方對(duì)麻醉醫(yī)療護(hù)理的后果及其原因的認(rèn)定上發(fā)生分歧，病人及家屬提出要追究責(zé)任或賠償損失。,二、醫(yī)療事故構(gòu)成要件,主體：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員；客體：在醫(yī)療診療服務(wù)過(guò)程中；有過(guò)失(違法性)：違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)；有不良后果：死亡傷殘一般功能障礙其他后果(衛(wèi)生部實(shí)施細(xì)則規(guī)定)；因果關(guān)系：醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失與患者的不良后果有直接因果關(guān)系。,三、醫(yī)療事故易發(fā)環(huán)節(jié),1、易發(fā)科室2、易發(fā)時(shí)間3、易發(fā)人群（醫(yī)師病人）,四、醫(yī)療事故的原因,1、違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律；2、違反行政法規(guī)；3、違反部門法規(guī)；4、違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)。,三、新醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的變化,1、醫(yī)療事故內(nèi)涵擴(kuò)大；2、鑒定程序的變化；3、病人權(quán)力擴(kuò)大；4、賠償范圍擴(kuò)大；5、醫(yī)療舉證實(shí)行反證；6、處理方式變化（三條）；7、醫(yī)務(wù)人員責(zé)任增加。,麻醉失誤的原因,1醫(yī)學(xué)科學(xué)本身特點(diǎn)(高風(fēng)險(xiǎn)性)2麻醉前準(zhǔn)備欠妥當(dāng)3麻醉選擇不當(dāng)4麻醉操作管理不當(dāng)及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后處理不及時(shí)5圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)不當(dāng);必備監(jiān)測(cè)以及監(jiān)測(cè)失誤,6交接不清7查對(duì)不嚴(yán)錯(cuò)用藥物8藥物不良反應(yīng)9術(shù)后處理不當(dāng),知曉的概念,1對(duì)麻醉和術(shù)中事件有回憶2Awareness:術(shù)中知曉3Consciousparalysis:清醒麻痹,Iamnotunconscious!,全麻期間可能發(fā)生麻醉中知曉，文獻(xiàn)中時(shí)有報(bào)道。Vickers（1987）將麻醉深度不夠分成兩個(gè)等級(jí)：回憶（recall）和覺(jué)醒狀態(tài)（wakefullness）?；貞浕虮３钟洃浭遣∪四芑貞浡樽硐掳l(fā)生的事情，知曉（awareness）相當(dāng)于記憶。,國(guó)外知曉的發(fā)生率,總的發(fā)生率約為0.2-1%創(chuàng)傷手術(shù)11-43%體外循環(huán)手術(shù)1.14-23%剖宮產(chǎn)手術(shù)（全麻）0.4%國(guó)內(nèi)？,產(chǎn)科和心臟麻醉中知曉的發(fā)生率較高Phillips等報(bào)道，700例心臟手術(shù)患者中，麻醉中知曉的發(fā)生率為1.1%。另一研究顯示，3076例在全麻下行剖腹產(chǎn)手術(shù)的患者中有1%能回憶術(shù)中情況。英格蘭近期報(bào)道:常規(guī)外科手術(shù)麻醉中知曉的發(fā)生率為0.2%。美國(guó)每年15,000,000例全麻病人中發(fā)生麻醉中知曉的病例為30,000。麻醉中知曉在大劑量阿片類麻醉中也多有發(fā)生。,術(shù)中知曉的診斷標(biāo)準(zhǔn),Sandin依據(jù)病人知曉事件的真實(shí)程度將術(shù)中知曉分為三類診斷標(biāo)準(zhǔn)：A類：definitecases該類病人能明確地回憶起術(shù)中發(fā)生的事件，這些事件可由主管麻醉醫(yī)生證實(shí)。B類：probablecases隨訪醫(yī)生確信病人回憶的內(nèi)容是真實(shí)的，但未能找到明確的證據(jù)。C類：possiblecases病人自訴有術(shù)中知曉發(fā)生，但不能回憶起具體的內(nèi)容。,對(duì)麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)，有必要提高對(duì)可能發(fā)生的麻醉中知曉的認(rèn)識(shí)問(wèn)卷調(diào)查表明，幾乎所有的麻醉醫(yī)生都認(rèn)為，他們實(shí)施過(guò)麻醉的病人中發(fā)生過(guò)全麻知曉，其發(fā)生率比我們所愿承認(rèn)的要高出許多,麻醉中知曉可引起醫(yī)療糾紛William查閱了1993年美國(guó)麻醉醫(yī)師年會(huì)2400例患者索賠報(bào)告，其中2%與麻醉中知曉有關(guān)。ASA1999年會(huì)關(guān)于麻醉中知曉索賠報(bào)告:索賠金額從1000美元到1,700,000美元，平均為195,327美元。,麻醉中知曉的影響因素,文獻(xiàn)報(bào)道，麻醉中知曉的發(fā)生率呈上升趨勢(shì).影響發(fā)生麻醉中知曉的因素可能包括以下方面：1)對(duì)肌松劑的依賴程度越來(lái)越高，肌松劑普遍應(yīng)用。2)短效麻醉劑的應(yīng)用日趨增加?；颊哐杆偾逍巡⒛茉缙谙碌鼗顒?dòng),但引起麻醉中知曉的可能性增加。3)患者自己認(rèn)為出現(xiàn)麻醉中知曉的傾向性增強(qiáng)。,預(yù)防麻醉中知曉的措施1)術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用具有遺忘作用的藥物，如苯二氮卓類藥和東莨菪堿。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者:東莨菪堿或氯胺酮可提供良好的遺忘作用對(duì)心血管功能抑制作用小。Midazolam具有良好的順行性遺忘作用2）合理使用肌松劑。,3）吸入麻醉藥最低吸氣末濃度應(yīng)維持在0.8MACDuger等對(duì)45例二次手術(shù)患者的研究報(bào)道:異氟醚吸氣末濃度達(dá)到0.6MAC時(shí)可預(yù)防麻醉中知曉。文獻(xiàn)報(bào)道:患者意識(shí)喪失所吸入的笑氣最低濃度大約是0.8MAC。與笑氣相同吸入濃度的其它麻醉藥在防止麻醉中知曉方面可能效用不同，如吸入相同濃度的笑氣和異氟醚，后者能更有效地防止麻醉中知曉。能保證術(shù)中意識(shí)喪失各種麻醉藥確切的吸入濃度尚不清楚。,4）檢查麻醉裝置確保麻醉機(jī)給予的麻醉藥濃度使麻醉中知曉的發(fā)生率降低到最小監(jiān)測(cè)吸氣末麻醉藥濃度能進(jìn)一步核對(duì)麻醉藥是否達(dá)到了有效濃度麻醉時(shí)必須經(jīng)常檢查麻醉機(jī)的功能,5）常規(guī)給予靜脈麻醉誘導(dǎo)后,如因困難氣管插管喉鏡置入時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)追加誘導(dǎo)藥物劑量。6）聯(lián)合用藥單獨(dú)使用笑氣可能出現(xiàn)術(shù)中知曉，常規(guī)劑量的阿片類藥物不能產(chǎn)生麻醉效果。以笑氣或阿片類藥物為基礎(chǔ)的麻醉需輔助應(yīng)用其它吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥。,7）術(shù)中不要評(píng)論患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外情況或?qū)颊唧w重的評(píng)論，患者可逐字地記憶。(在足夠的麻醉深度下，聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知過(guò)程可能仍然存在)不良印象或傷害性評(píng)論可被患者記住，如表現(xiàn)為顯性記憶，患者可能訴訟，引起醫(yī)療糾紛。如表現(xiàn)為隱性記憶，可能導(dǎo)致心理創(chuàng)傷。,8）告訴患者可能存在麻醉中知曉創(chuàng)傷、剖腹產(chǎn)或心臟手術(shù)患者:麻醉深度往往較淺,麻醉中知曉發(fā)生可能性較大McCleane和Cooper調(diào)查表明:50%的患者擔(dān)心術(shù)中不能熟睡，25%的患者盡管此次手術(shù)未發(fā)生麻醉中知曉,仍擔(dān)心再次手術(shù)時(shí)催眠劑是否足夠.,麻醉深度監(jiān)測(cè)為消除病人疼痛，保障病人安全，創(chuàng)造良好手術(shù)條件，必須提供適當(dāng)深度的麻醉。不同病人對(duì)麻醉藥的反應(yīng)各不相同。監(jiān)測(cè)麻醉深度，為維持適當(dāng)深度的麻醉，防止術(shù)中知曉和掌握蘇醒時(shí)間提供依據(jù)。,疼痛治療中常見(jiàn)失誤,1輕診斷重治療2疼痛治療混合液配制復(fù)雜3濫用激素4神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷5術(shù)后鎮(zhèn)痛失誤,六、醫(yī)療事故的防范,1、提高防范意識(shí)，相關(guān)防范措施。2、重視術(shù)前談話及術(shù)前準(zhǔn)備。3、完善各項(xiàng)規(guī)章制度及治療常規(guī)。4、提高疼痛治療的診斷水平.5、強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制。6、規(guī)范麻醉及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫。7、了解醫(yī)療相關(guān)法律知識(shí)。,七、醫(yī)療事故的處理步驟,1、調(diào)查取證；2、科室討論；3、院內(nèi)協(xié)調(diào)；4、醫(yī)療事故鑒定；5、司法調(diào)解或判決。,醫(yī)療事故當(dāng)事人的處理,行政處分;警告,記過(guò),吊銷行醫(yī)執(zhí)照,開(kāi)除留用,開(kāi)除等刑事處理;觸犯刑法承擔(dān)刑事責(zé)任經(jīng)濟(jì)處罰;承擔(dān)響應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任,八、關(guān)于醫(yī)療舉證倒置的問(wèn)題,1、法官所認(rèn)定的事實(shí)只能是被證據(jù)證明的事實(shí)，不能主觀臆斷。2、法官不能以證據(jù)不足為由而拒絕裁判。3、訴訟規(guī)定時(shí)限在法官難以判斷事實(shí)真相時(shí)，則根據(jù)事先已經(jīng)制定的舉證責(zé)任分配規(guī)則進(jìn)行裁判。,證據(jù)的內(nèi)容,舉證的原則;誰(shuí)主張誰(shuí)舉證醫(yī)療舉證的特點(diǎn)證據(jù)的種類;人證物證各種文字資料(記錄,證人證詞,參考書(shū)籍,錄音等),麻醉監(jiān)測(cè)儀器麻醉記錄單-重要的法律依據(jù),舉證責(zé)任分配反映的是價(jià)值取向,(一)、民法更加轉(zhuǎn)向維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定性，法律要向弱勢(shì)群體傾斜；(二)、是誠(chéng)實(shí)信用，當(dāng)事人必須具備誠(chéng)實(shí)信用的態(tài)度，法官以此考慮分配舉證責(zé)任的多少；(三)、考慮特殊領(lǐng)域的支配能力，如果加害人更加了解情況，更容易接近證據(jù)；而受害人無(wú)法知道，無(wú)法舉證，那么受害人不承擔(dān)舉證責(zé)任。,臨床醫(yī)學(xué)具有復(fù)雜的多變性、局限性，許多不解之謎?；卺t(yī)學(xué)的特殊性、風(fēng)險(xiǎn)性和人體的差異性、在醫(yī)療診治過(guò)程中對(duì)某一疾病的治療所產(chǎn)生不良反應(yīng)，都存在著時(shí)間上的變化、不同、反應(yīng)的差異和混合因素的作用，不是可以用簡(jiǎn)單的對(duì)和錯(cuò)回答。,醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利,一般醫(yī)療權(quán)特殊醫(yī)療權(quán)特殊干涉權(quán)醫(yī)學(xué)研究權(quán)醫(yī)學(xué)教育權(quán)合法收入權(quán)人格尊嚴(yán)權(quán)民主管理權(quán),醫(yī)務(wù)人員的義務(wù),醫(yī)務(wù)人員義務(wù)的組成：法定義務(wù)合同約定義務(wù)職業(yè)義務(wù),醫(yī)務(wù)人員的義務(wù),依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療的義務(wù)提供安全醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)敬業(yè)愛(ài)崗樹(shù)立醫(yī)德的義務(wù)尊重保護(hù)患者隱私的義務(wù),醫(yī)務(wù)人員的義務(wù),提供醫(yī)療服務(wù)告知的義務(wù)提供醫(yī)療服務(wù)誠(chéng)信的義務(wù)高度危險(xiǎn)注意義務(wù)及時(shí)醫(yī)療報(bào)告義務(wù),患者的權(quán)利,生命健康權(quán)醫(yī)療自主權(quán)知情同意權(quán)人格尊重權(quán)醫(yī)療監(jiān)督權(quán)醫(yī)學(xué)請(qǐng)求權(quán),患者的義務(wù),遵守醫(yī)療規(guī)章制度的義務(wù)尊重醫(yī)務(wù)人員人格與工作的義務(wù)合作醫(yī)療與教學(xué)的義務(wù)簽署醫(yī)學(xué)同意書(shū)的義務(wù)接受醫(yī)學(xué)強(qiáng)制治療的義務(wù)交納醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù),醫(yī)務(wù)人員防止醫(yī)療糾紛須知,必須學(xué)會(huì)善于保護(hù)自我必須善于彌補(bǔ)自己專業(yè)的不足必須尊重患者的知情權(quán)必須重視原始病歷記載的法律證據(jù)作用必須在患者和其親屬授權(quán)的范圍內(nèi)行使治療權(quán),醫(yī)務(wù)人員防止醫(yī)療糾紛須知,必須尊重患者的生命和隱私權(quán)必須尊重經(jīng)治醫(yī)師的人格和職業(yè)必須尊重自己的人格形象必須知曉醫(yī)學(xué)資料的證據(jù)作用和丟失醫(yī)學(xué)證據(jù)的后果必須充分履行監(jiān)護(hù)、帶教實(shí)習(xí)醫(yī)師和護(hù)士的義務(wù),醫(yī)務(wù)人員防止醫(yī)療糾紛須知,必須認(rèn)識(shí)到治療能力和效果的有限性必須堅(jiān)決克服醫(yī)學(xué)“拿來(lái)主義”必須尊重患者的隱私必須注意和防止出現(xiàn)醫(yī)源性藥物損害必須注意安全執(zhí)業(yè)醫(yī)療,九、醫(yī)療事故處理存在的問(wèn)題,1、醫(yī)療投訴過(guò)多2、賠償金額過(guò)大3、法院及社會(huì)偏見(jiàn)4、醫(yī)療保險(xiǎn)完善5、醫(yī)療事故分級(jí)的界定,祝麻醉同仁:工作順利身體健康合家歡樂(lè)萬(wàn)事如意2004年5月,