醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施,一、手術系列科室,（一）標準：1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”。2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標準，并合理用藥（住院藥品費用45）。3、住院時間符合有關規(guī)定時限，如平均住院日13天，擇期手術術前住院日3天等。4、患者對醫(yī)療服務滿意度達到90%以上。5、病歷質量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行6、甲級病歷90%，無丙級病歷。7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關法律法規(guī)執(zhí)行。,（二）措施：1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。2、積極行術前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術時機和方式。3、嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術管理制度，時限3天內，疑難危重病員及時會診討論，報告相關部門和院領導。4、加強醫(yī)患溝通，充分保護患者的合法權益，尊重患者人格權，知情同意權，隱私權等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；5、按標準書寫病歷，及時、規(guī)范，字跡清楚，內容完整，科主任最后審查簽字；6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。,二、非手術系列科室,（一）標準：1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規(guī)范和流程”。2、住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉率、無效及死亡率均應符合醫(yī)療規(guī)定標準；3、盡力縮短診治時間，做到診治及時；4、病人對醫(yī)療服務的滿意度90%以上；5、病歷及相關醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級率90%，無丙級病歷。,（二）措施：1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。2、嚴格執(zhí)行“三級”檢診和查房制度及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內完成病歷及一般輔助檢查；48小時內完成三級醫(yī)師查房記錄；3日內確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時間；3、保證診治質量：嚴格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉率，降低無效率和死亡率；4、提高患者對醫(yī)療服務滿意度：認真保護患者的合法權益，尊重患者人格權、知情同意權、選擇權、隱私權，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，讓其同意、簽字為準；5、病歷書寫及時，表述準確，內容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。,新技術、新項目實施流程,（一）、批準后的新技術、新項目，實行科主任負責制，按計劃具體實施，醫(yī)務處負責協(xié)調和保障，以確保此項目順利開展并取得預期效果。（二）、在新技術、新項目的臨床應用過程中，項目負責人應向各臨床、醫(yī)技科室提供該項目宣傳資料，并負責向臨床解答該項目的各種專業(yè)問題。（三）、新技術、新項目在臨床應用過程中出現(xiàn)下例情況之一的，項目負責人應當立即停止該項目的臨床應用，科主任立即向醫(yī)務處報告，醫(yī)務處根據(jù)實際情況給出書面答復：、開展新項目的主要設備、設施及其它關鍵輔助支持條件出現(xiàn)故障，不能正常運行，且質量控制不能得到保證，影響結果報告；、發(fā)生與該項技術直接相關的嚴重不良后果的；、發(fā)現(xiàn)該項技術存在醫(yī)療質量和安全隱患的；、發(fā)現(xiàn)該項技術存在倫理道德缺陷的；,三、醫(yī)技系統(tǒng),（一）標準：1、技術操作和診斷治療符合“診療技術操作規(guī)范和流程”。2、相關輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；4、相關輔助檢查須在規(guī)定的時限內出具報告，急診隨到隨查；5、熱情服務，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到90%以上。6、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。,（二）措施：1、嚴格執(zhí)行“臨床技術診療操作規(guī)范和流程”。2、報告單要有復核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；3、杜絕無資質人員出報告單；4、認真查對受檢者，要求部位、標本等，做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查；5、杜絕進行非醫(yī)學性別檢查。6、服務熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務措施，不斷提高患者對醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；7、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。,關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位,一、急危重病員質量安全管理標準及措施標準：急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照病歷書寫規(guī)范及陜西省住院、門診、急診病歷質量評分標準執(zhí)行。會診討論按照相關制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應在10分鐘到達現(xiàn)場。門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。,緊急手術應在5分鐘內開出術前醫(yī)囑，20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術由有關?？瓢瘁t(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀。急危重病員搶救成功率80%。急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態(tài)。消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。,措施：認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。參加醫(yī)務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。,及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。及時完成病歷書寫和記錄。加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。,二、手術、圍手術期安全管理標準和措施,標準：術前檢查齊全，準備完善。術前小結，大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論，制定有較詳細的手術方案。擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。麻醉師術前必須查看病員，制定麻醉方案。病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范標準執(zhí)行。術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。手術人員安排按照手術分級管理標準執(zhí)行。,消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。手術室布局合理、流程規(guī)范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。,措施：嚴格執(zhí)行手術和圍手術期管理制度。擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術前討論。做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥相對禁忌癥。術前履行告知義務，并簽署好規(guī)定的手術同意書及相關醫(yī)療文書。嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。提前通知手術相關部門做好手術準備。嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。,嚴格查對制定。嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報。及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。主管（刀）醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。,急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。,三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施,標準：操作人員必須具有相應資格。有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。病員及家屬同意。配備必要的搶救藥品和設備。消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。,措施：嚴禁無資質人員操作。充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。及時完成相關操作記錄。操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。,四、急救急診安全管理標準和措施,標準：急診急救人員相對固定（75），具有必須具有較高的政治素質和具有一定臨床經驗及技術水平的醫(yī)師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內出車，迅速到達現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時轉送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉診醫(yī)院交接工作。急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內院前急救需要。病歷質量按照病歷書寫規(guī)范及山東省住院、門診、急診病歷質量評分標準執(zhí)行。各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案。,措施：加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學習和落實。醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術操作規(guī)程。遇重大搶救，應立即上報，主管領導應親臨現(xiàn)場指揮搶救。加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫(yī)療文書。進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。,五、新生兒室安全管理標準和措施,標準：新生兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。新生兒室應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內。新生兒室謝絕參觀、探視。病歷質量按照病歷書寫規(guī)范及山東省住院、門診、急診病歷質量評分標準執(zhí)行。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。,措施：室內每日通風換氣、進行空氣消毒。新生兒室有醫(yī)護人員24小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏度。熱水袋應加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。工作人員進入新生兒室應戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應洗凈手。新生兒室內的器械、物品均應固定專用。新生兒室的面巾，產婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。,新生兒應逐日稱量體重，按要求接種預防疫苗。及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關醫(yī)療文書。加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。,六、嬰兒（小兒）病房安全管理標準和措施,標準：嬰兒（小兒）病房應保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風良好。嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。嬰兒（小兒）住院應有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。病歷質量按照病歷書寫規(guī)范及山東省住院、門診、急診病歷質量評分標準執(zhí)行。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。,措施：室內每日通風換氣或空氣消毒。醫(yī)務人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手?；純河闷酚杉议L自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導?；純簽閭魅静』蛞伤苽魅静。瑧斢枰愿綦x。嚴格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。,七、內窺鏡按安全管理標準和措施,標準：診療操作按照相關內窺鏡技術操作規(guī)范和流程執(zhí)行。檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。消毒滅菌按照內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范和傳染病防治法等執(zhí)行。檢查報告及時、描述準確、結論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。,措施：操作醫(yī)師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內窺鏡應先消毒再清洗滅菌。每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學監(jiān)測，并記錄。對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學檢查。對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行。,檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫(yī)療文書。加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。,八、產房安全管理標準和措施,標準：產房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。產房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。產房嚴格執(zhí)行24小時值班制。工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內。謝絕參觀、探視。產婦在產后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。,病歷質量按照病歷書寫規(guī)范及山東省住院、門診、急診病歷質量評分標準執(zhí)行。工作人員進入產房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術時，應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。,措施：值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。產房應備齊產程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。應熱情接待產婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產程。產婦在待產和分娩過程中應及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。產房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)?？梢苫加袀魅静〉漠a婦，分娩時應采取隔離措施，產后及時消毒處理，分娩結束后，及時整理用物、產床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一次，各種消毒液按規(guī)定更換。接生后，接生人員應及時、準確地填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。,新生兒出生后要及時讓產婦和親人知曉相關情況，指標新生兒標識卡。產房應有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。,九、ICU安全管理標準和措施,標準：ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。執(zhí)行ICU按照ICU轉入病人制度、ICU轉出病人制度。執(zhí)行ICU交接班制度、ICU醫(yī)生值班制度，24小時專人值班監(jiān)護。執(zhí)行醫(yī)務人員進入ICU的管理制度、ICU探視制度。病歷書寫按照病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行。消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。,措施：嚴格執(zhí)行ICU工作常規(guī)。ICU醫(yī)生全權負責醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。嚴格交接班，班班交接、床頭交接。非本科及相關人員，未經許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩?；颊叩募覍傩枇粝码娫捥柎a，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：003：15。保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關掉電源。加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。,謝謝觀看,