2013年中山大學附屬第六醫(yī)院南沙分院,醫(yī)療質(zhì)量與安全操作細則,主題內(nèi)容,醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全要求與細則臨床醫(yī)生醫(yī)療安全要求與細則護理服務(wù)要求醫(yī)技服務(wù)要求,一、醫(yī)療安全,1，成立急診急救領(lǐng)導小組，由院長任組長，各科室主任及醫(yī)生為組員，護理藥械及后勤共同協(xié)作，切實保障醫(yī)療急診急救有條不紊地進行。,二、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全要求與細則,1.所有在班各崗位人員未經(jīng)請假不允許擅自脫崗，任何人在上班時間有確實有特殊事情確需暫時離開工作崗位的要經(jīng)部門組長同意后并報醫(yī)務(wù)科長同意及行管科長備案方可離開，各部門主管要嚴格把關(guān)。2.外出出診醫(yī)生護士要分別向同班醫(yī)生和同班護士作簡要口頭交班說明方可出診。3.屬于工作時間需要就餐的情況，不允許上班時間外出購餐，打電話叫餐者，在能照看到自己本職崗位的地方就餐，若在食堂用餐應當在業(yè)務(wù)許可及有相同類別崗位人員頂班后方能就餐，各崗位人員在直接主管的協(xié)調(diào)下合理安排用餐時間，交錯用餐，不允許同時用餐。,二、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全要求與細則,4.所有醫(yī)務(wù)人員手機在上班時間要始終不離身，以保證通迅暢通，尤其是臨床醫(yī)生（早7點到晚上11點手機不能關(guān)機）、病房值班醫(yī)生和各科主任（24小時開機），如發(fā)現(xiàn)一次有事未打通電話處罰30元，由此出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或事故，再按相關(guān)規(guī)定進行處罰，對于內(nèi)線電話需要無條件及時接聽，接聽前先向服務(wù)對象禮貌性說明后方可接聽。5.對于外帶靜脈注射白蛋白，外帶進口注射針劑、超出廣州市的外帶注射針劑一律委婉拒絕注射，有處方病歷也不能注射；所有需做皮試針劑必須在我本院護理部工作人員監(jiān)管下注射；對要求開出需做皮試的針劑帶走如：青霉素，頭孢類，破傷風抗毒素等一律告知需到上級正規(guī)醫(yī)院注射，對其他不做皮試的針劑醫(yī)囑要告知患者到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)注射用藥，并且一經(jīng)開出的針劑，任何情況下不允許退藥。本院只接受上級醫(yī)療機構(gòu)有病歷、處方、注射單之一或多項文書的患者代注業(yè)務(wù)，同時符合藥物字跡清晰，包裝完整，未出現(xiàn)渾濁沉淀等情況。一般私人門診帶來的藥品委婉拒絕注射。,二、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全要求與細則,6.藥物不良反應（包括口服、輸液），輸液反應，過敏反應，病人處理記錄詳細登記于護理部一個專本，處理當班醫(yī)生護士簽字，由護士長監(jiān)督執(zhí)行，醫(yī)療科長督導落實，如是藥物不良反應同時24小時要書面報藥械存登，屬于轉(zhuǎn)診要填寫轉(zhuǎn)診卡并24小時內(nèi)書面報醫(yī)務(wù)科長處登記。7.本院實行所有頭孢類、青霉素類、鏈霉素、破傷風抗毒素要求進行皮試后用藥，并實施同藥皮試液作皮膚過敏試驗，更換批號或超過三天未輸均需重新皮試，醫(yī)生和護士根據(jù)實際情況做好患者解釋工作然后進行皮試和輸液。,三、臨床醫(yī)生醫(yī)療安全要求與細則,1.臨床醫(yī)生在發(fā)熱病人注射單上寫明體溫以便于護士觀察，重要病情要當面交待護士2.輸液患者或者需要觀察的患者醫(yī)生一定到病房巡視至少一次，危重病人要多次巡視。3.發(fā)現(xiàn)傳染病認真填寫傳染病報告卡立即報防?？茖Ｂ氠t(yī)生。4.臨床醫(yī)生接診時應當詳細詢問患者的既往病史、藥物過敏史、婚姻史、生育史、月經(jīng)史。5.實行告知性醫(yī)療，包括用藥過程中可能出現(xiàn)的問題、藥物副作用等，及時簽訂醫(yī)院規(guī)定的各項知情同意文書或者口頭告知。并及時記錄患者病情變化和會診、轉(zhuǎn)診情況。及時隨訪、記錄。6.對疑難危重患者，會診醫(yī)師和輔助科室接到邀請后及時按規(guī)定時間趕到現(xiàn)場診治患者，不得以任何理由不到現(xiàn)場。7.在給患者進行醫(yī)療行為過程中不得與他人聊天、打電話等，態(tài)度要和藹、親切，要耐心傾聽患者對自覺病情的陳述，不能表現(xiàn)出不耐煩的情緒。8.不能相互攻擊、相互坼臺，不負責的解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作,造成患者及家屬的誤會，不能將院內(nèi)討論的有關(guān)患者的情況擅自不負責任地向患者或家屬透露。,三、臨床醫(yī)生醫(yī)療安全要求與細則,9.未滿周歲的兒童，要在處方和注射單上手寫月齡及體重，3歲以下特別是不足1歲的患兒，病情嚴重的(告知醫(yī)務(wù)科及院長同意后)及時轉(zhuǎn)診，對于未滿14歲兒童來就診者一律需有成人陪護方可接診，但可以購藥，前提是藥劑人員需預先獲得兒童家長的電話后詳細告知其家長兒童在本中心購藥情況并詳細說明服用方法和注意事項。10.對3次就診以上仍難以明確診斷的患者要請示上級醫(yī)師會診或者報告給醫(yī)療科長龐曉東、院長李棗昆，必要時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。11.任何時候、任何情況下治療后出現(xiàn)反應要認真對待，不能憑經(jīng)驗去判斷、不能憑主觀去判斷（比如：這是沒有吃早餐的緣故、這藥打了就會出現(xiàn)這樣的反應等）要嚴密觀察，加強巡視，積極做好隨時搶救患者的準備。12.對危重患者嚴格實施首診負責制，凡來就診的危重患者或者治療過程中出現(xiàn)危重情況首診醫(yī)生必須無條件第一搶救者，同時按照本院急救流程操作。13.需要馬上執(zhí)行或者延緩執(zhí)行的醫(yī)囑要向護士交代清楚，不能導致延緩或者提前執(zhí)行影響病情，而導致患者及家屬的誤解。,三、臨床醫(yī)生醫(yī)療安全要求與細則,14.對危重患者、液體沒有打完、注射特殊藥物（副作用明顯的藥物）要做到床頭交接班，并將危重患者病情變化情況、處理事項計入交班記錄里。15.臨床醫(yī)生不得遲報、漏報傳染病，發(fā)現(xiàn)、疑似傳染病按規(guī)定上報醫(yī)療科，預防保健科，協(xié)助做好消毒、隔離工作，不能引起其他人員的恐慌。16.處方中不能出現(xiàn)用法錯誤，配伍禁忌，每一種要必須按照藥典上記錄正常量使用，不得超量使用，如果要超量用藥報醫(yī)務(wù)科長，請示院長經(jīng)同意后方可使用。17.手術(shù)科室，急診手術(shù)必須完善必要的病歷醫(yī)療文件（首次病程記錄、術(shù)前醫(yī)囑）及術(shù)前談話，清醒患者必須由患者本人簽字按手印，完善術(shù)前準備，（三大常規(guī)、血型、凝血四項、胸腹聯(lián)透、心電圖）及備查肝功、腎功、丙肝、艾滋、梅毒。手術(shù)后必須及時完成手術(shù)記錄并嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)有出血或者異常滲血必須立即處理，及時完善其他各項記錄。擇期手術(shù)術(shù)前必須反復討論，把各種可能發(fā)生的意外及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的不良后果進行論證，告知患者及家屬，有疑難問題請各科會診，手術(shù)安全第一，術(shù)中必須按規(guī)范進行操作，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題立即告知院長或醫(yī)務(wù)科組織會診，術(shù)前、中、后手術(shù)器械必須嚴格簽字確認,三、臨床醫(yī)生醫(yī)療安全要求與細則,18.遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，必須上報醫(yī)療科長或院長。不得隨意更換患者的姓名，如確實要修改必須讓患者出示有效身份證并且報醫(yī)務(wù)科或院長批準后方能改動。，19.若需轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)診的（報告醫(yī)務(wù)科或院長）果斷、及時轉(zhuǎn)院，不得無故拖延。20.當班醫(yī)生應當按要求規(guī)范書寫病歷24小時內(nèi)完成。及時做好病程記錄、手術(shù)記錄等，及時完成各種醫(yī)療文書的書寫。出院的寫好出院總結(jié)和出院注意事項。然后完善病歷交病案室存檔。21.發(fā)熱病人須有體溫,對復診患者務(wù)必更新當天體溫，35歲以上須有血壓記錄，醫(yī)生對35歲以上復診患者務(wù)必更新當天實際血壓。22.由醫(yī)療質(zhì)量保障及醫(yī)療安全小組副組長龐曉東負責監(jiān)督檢查病歷質(zhì)量及檔案數(shù)目23.每周二下午進行病歷例行檢查，獎優(yōu)罰劣，發(fā)現(xiàn)問題，及時討論總結(jié)，制定整改施，24.病歷檢查結(jié)果與當月績效考核相結(jié)合，促進醫(yī)生提高書寫病歷能力提高醫(yī)療質(zhì)量,三、臨床醫(yī)生醫(yī)療安全要求與細則,25.為切實保障醫(yī)療安全，避免醫(yī)療糾紛或事故的發(fā)生，各位醫(yī)生要做好會診、轉(zhuǎn)診工作，相互溝通協(xié)作，分專業(yè)診治患者，嚴禁超專業(yè)范圍診治、手術(shù)、治療！違者嚴格處罰！26.本院關(guān)于中草藥處方管理的規(guī)定：中草藥處方必須以新版中藥學（人民衛(wèi)生出版社）為依據(jù),在中醫(yī)師值班時間內(nèi)，轉(zhuǎn)中藥處方一律請中醫(yī)師處理。中醫(yī)師休息時西醫(yī)師因病情需要開中草藥處方，開中草藥不能超過15味，須嚴格遵守用藥原則：如十八反十九畏并按標準劑量組方,轉(zhuǎn)處方不要超過12味中草藥，轉(zhuǎn)處方只轉(zhuǎn)二甲以上（含二甲）醫(yī)院處方，在處方背面注明處方來源，患者簽名。如違反以上規(guī)定，所開的中草藥處方不作為工作績效，并且要承擔患者用藥后所出現(xiàn)的不良后果,四、收費、藥械服務(wù)要求,1.收費處屬窗口單位，服務(wù)放第一位，首先接好單，做好快速核對醫(yī)生處方和注射單，需要掌握一些常規(guī)藥品針劑的用法用量，發(fā)現(xiàn)及時電話告知醫(yī)生更改。處方、注射單姓名必須是患者本人，發(fā)票可以是患者要求報銷人的姓名。2.收費后將處方注射單檢查單發(fā)票以及找零簡單整理交給患者同時習慣性地說：請收好您的錢和紅色發(fā)票，然后到前面玻璃藥房取藥（一樓化驗室、X光室，二樓B超室）做檢查。3.藥劑人員接到交過費后的處方和注射單，首先找出紅色發(fā)票交還患者并口頭要說請您保管好您的發(fā)票，之后同樣將處方和注射單詳細核對一遍無誤后發(fā)藥，有問題時先對患者講：不好意思，您稍等一下，電話問一下醫(yī)生。發(fā)完藥后仍然要核對一遍后才能交患者手中。門診統(tǒng)籌患者輸液的在注射單上做好三角形符號，以便護理對單。,四、收費、藥械服務(wù)要求,4.發(fā)完藥后告知患者到里面輸液室輸液，如配好藥后叫患者姓名不在的話藥應放回里面臺面不允許放在外面玻璃臺面（防止小孩拿走，或行人不注意打碎），如患者表情痛苦要主動告知先到輸液室輸液，然后將藥送到護理部或叫護理部來接。5.藥械要保證日常藥品供應，每位藥劑人員要有基本職業(yè)敏感性，如發(fā)三天針劑，發(fā)現(xiàn)只有二天的量了，要及時報貨，如未及時到當班者要將信息及時反潰到組長和護理部，先協(xié)調(diào)兄弟單位借用。6.所有藥品的到缺要有及時的電話與醫(yī)生通報。7.藥劑人員要不斷學習藥物配伍禁忌，反復培訓做為每月考核的基本內(nèi)容之一。8.門診處方管理系統(tǒng)服務(wù)器必須24小時開機。,五、護理服務(wù)要求,1.護理部始終要保持輸液室內(nèi)有一個人，即使上廁所都要有人，不能以在配藥室看得到病人，病人會叫為理由在配藥室觀察，尤其是晚上。2.護理組要對中心常見針劑的不良反應副作用作專門學習培訓，以便更好為輸液病人作解釋工作，建議不要輕易使用沒問題等類似詞語，可告知這個藥有這個副作用，一般會自然緩解的，如果您過一會兒還確實很不舒服的話請您再告訴我，我會轉(zhuǎn)告醫(yī)生過來看一下的。任何時候都要高度重視患者的用藥不適，及時告知主診醫(yī)生，加強巡診，不要等患者告訴你，及時發(fā)現(xiàn)、及時報告、及時處理，做好記錄。3.在回答輸液病人提出的問題時，如果認為自己無法清楚地解釋到位的話，不要輕易用模棱兩可的話來回應患者，可告知患者輸液后到醫(yī)生處咨詢，以免醫(yī)護信息不對稱造成患者對治療缺乏信心。4.輸液患者輸完液后必須觀察5-10分鐘后方可離開，特殊患者堅決要離開的,要向該患者告知注意事項。,提高醫(yī)療質(zhì)量,總結(jié),2013年中山大學附屬第六醫(yī)院南沙分院,謝謝大家！,