特種設(shè)備安全管理總臺(tái)帳單位全稱（蓋章）： 組織機(jī)構(gòu)代碼證書(shū)號(hào)： 臺(tái)帳建立日期： 臺(tái)帳最后修改日期： 歸檔號(hào)： 目 錄序號(hào)文 件 名 稱頁(yè)碼1特種設(shè)備使用單位基本情況表（附表1）2特種設(shè)備檔案管理匯總表（附表2）3特種設(shè)備安全技術(shù)檔案內(nèi)容4特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄匯總表（附表3）5特種設(shè)備作業(yè)人員花名冊(cè)（附表4）6特種設(shè)備登記總臺(tái)賬匯總表（附表5）7特種設(shè)備安全附件總臺(tái)賬匯總表（附表6）8特種設(shè)備事故應(yīng)急救援預(yù)案 附表1：特種設(shè)備使用單位基本情況表使用單位名稱企業(yè)性質(zhì)地 址主要產(chǎn)品法定代表人聯(lián)系電話特種設(shè)備臺(tái)數(shù) （臺(tái)）特種設(shè)備操作人員 （人）安全管理人員聯(lián)系電話最近五年發(fā)生特種設(shè)備事故情況附表2：特種設(shè)備檔案管理匯總表序號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備注冊(cè)代碼歸檔號(hào)備注特種設(shè)備安全技術(shù)檔案內(nèi)容：（1）特種設(shè)備的設(shè)計(jì)文件、制造單位、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明、使用維護(hù)說(shuō)明等文件以及安裝技術(shù)文件和資料； （2）特種設(shè)備的定期檢驗(yàn)和定期自行檢查記錄； （包括檢驗(yàn)合格報(bào)告、特種設(shè)備使用證或注冊(cè)登記證明等） （3）特種設(shè)備的日常使用狀況記錄； （4）特種設(shè)備及其安全附件、安全保護(hù)裝置、測(cè)量調(diào)控裝置及有關(guān)附屬儀器儀表的日常維護(hù)保養(yǎng)記錄； （5）特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄。 附表3：特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄匯總表序號(hào)日期設(shè)備名稱型號(hào)出廠編號(hào)內(nèi)部編號(hào)設(shè)備注冊(cè)代碼故障/事故記錄記錄人附表4：特種設(shè)備作業(yè)人員花名冊(cè)特種作業(yè)工種類別姓名性別身份證號(hào)特種設(shè)備作業(yè)人員證書(shū)編號(hào)培訓(xùn)情況/有效期至復(fù)審記錄