安全生產(chǎn)事故報(bào)告單報(bào)告單位報(bào)告編號報(bào)告時間年 月 日 時 分收到時間時 分報(bào)告人姓名電 話報(bào)告地點(diǎn)信息聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話移動電話傳真電話電子郵箱事件簡要情況事件發(fā)生時間年 月 日 時 分事件發(fā)生地點(diǎn)事件發(fā)生單位事件類型事故災(zāi)難 公共衛(wèi)生 自然災(zāi)害 社會安全 其它事故經(jīng)過簡要描述目前人員傷亡情況目前環(huán)境污染情況目前造成周邊影響現(xiàn)場負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話應(yīng)急人員情況應(yīng)急職務(wù)姓 名聯(lián)系電話移動電話總指揮信息聯(lián)絡(luò)現(xiàn)場指揮事件初步原因描述已經(jīng)實(shí)施或正在采取的控制措施事件潛在后果以及可能對周邊造成的影響現(xiàn)場氣象情況信息報(bào)送情況本企業(yè)領(lǐng)導(dǎo) 本企業(yè)有關(guān)部門 上級部門 政府部門此報(bào)告信息接收人接受時間時 分備注第 2 頁 共 2 頁