申請類 1.2 （共4頁）農(nóng)民專業(yè)合作社設(shè)立登記申請書名 稱備選名稱（請選用不同字號(hào)）1.2.住 所郵政編碼聯(lián)系電話成員出資總額 （元）業(yè)務(wù)范圍法定代表人姓名成員總數(shù)： （名）其中：農(nóng)民成員： （名）所占比例： %企業(yè)、事業(yè)單位或社會(huì)團(tuán)體成員： （名）所占比例： %本農(nóng)民專業(yè)合作社依照中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法、中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社登記管理?xiàng)l例設(shè)立，提交文件材料真實(shí)有效。謹(jǐn)對真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽名： 年 月 日申請類 1.2 （第2頁）農(nóng)民專業(yè)合作社法定代表人登記表姓 名聯(lián)系電話現(xiàn)住所郵政編碼居民身份證號(hào)碼（身份證復(fù)印件粘貼處）中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法第三十條規(guī)定：“農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長、理事、經(jīng)理不得兼任業(yè)務(wù)性質(zhì)相同的其他農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長、理事、監(jiān)事、經(jīng)理?！钡谌粭l規(guī)定：“執(zhí)行與農(nóng)民專業(yè)合作社業(yè)務(wù)有關(guān)公務(wù)的人員，不得擔(dān)任農(nóng)民專業(yè)合作社的理事長、理事、監(jiān)事、經(jīng)理或者財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員?！北救朔现腥A人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法第三十條、第三十一條的規(guī)定，并對此承諾的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽名： 年 月 日申請類 1.2 （第3頁）農(nóng)民專業(yè)合作社設(shè)立登記提交文件目錄序號(hào)文件名稱份數(shù)1法定代表人簽署的農(nóng)民專業(yè)合作社設(shè)立登記申請書2全體設(shè)立人簽名、蓋章的設(shè)立大會(huì)紀(jì)要3全體設(shè)立人簽名、蓋章的章程4法定代表人、理事的任職文件法定代表人、理事的身份證明5全體出資成員簽名、蓋章的出資清單（見申請類1.8）6法定代表人簽署的成員名冊（見申請類1.9）成員身份證明復(fù)印件7住所使用證明8指定代表或者委托代理人的證明（見申請類1.10）9名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書（經(jīng)名稱預(yù)先核準(zhǔn)的須提交）10登記前置許可文件 （業(yè)務(wù)范圍涉及前置許可的須提交）經(jīng)辦人簽名： 年 月 日注：經(jīng)辦人為全體設(shè)立人指定代表或者委托代理人。申請類 1.2 （第4頁）填寫農(nóng)民專業(yè)合作社設(shè)立登記申請書須知1. 申請?jiān)O(shè)立農(nóng)民專業(yè)合作社應(yīng)當(dāng)依照農(nóng)民專業(yè)合作社登記管理?xiàng)l例第十一條的規(guī)定向其住所所在地登記機(jī)關(guān)提交有關(guān)文件（詳見申請書內(nèi)農(nóng)民專業(yè)合作社設(shè)立登記提交文件目錄）。2. 農(nóng)民專業(yè)合作社名稱依次由行政區(qū)劃、字號(hào)、行業(yè)、組織形式組成。名稱中的行政區(qū)劃是指農(nóng)民專業(yè)合作社住所所在地的縣級以上（包括市轄區(qū)）行政區(qū)劃名稱。名稱中的字號(hào)應(yīng)當(dāng)由2個(gè)以上的漢字組成，可以使用農(nóng)民專業(yè)合作社成員的姓名作字號(hào)，不得使用縣級以上行政區(qū)劃名稱作字號(hào)。名稱中的行業(yè)用語應(yīng)當(dāng)反映農(nóng)民專業(yè)合作社的業(yè)務(wù)范圍或者經(jīng)營特點(diǎn)。名稱中的組織形式應(yīng)當(dāng)標(biāo)明 “專業(yè)合作社”字樣。3.住所使用證明：農(nóng)民專業(yè)合作社以成員自有場所作為住所的，應(yīng)當(dāng)提交該社有權(quán)使用的證明和場所的產(chǎn)權(quán)證明；租用他人場所的，應(yīng)當(dāng)提交租賃協(xié)議和場所的產(chǎn)權(quán)證明；因場所在農(nóng)村沒有房管部門頒發(fā)的產(chǎn)權(quán)證明的，可提交場所所在地村委會(huì)出具的證明。填寫住所應(yīng)當(dāng)標(biāo)明住所所在縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及村、街道的門牌號(hào)碼。4. 農(nóng)民專業(yè)合作社申請登記的業(yè)務(wù)范圍中有法律、行政法規(guī)和國務(wù)院決定規(guī)定必須在登記前報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)提交有關(guān)的許可證書或者批準(zhǔn)文件復(fù)印件。5. 農(nóng)民專業(yè)合作社設(shè)立時(shí)自愿成為該社成員的人為設(shè)立人。6. 提交文件、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。7. 應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫表格或簽名。8. 以上需設(shè)立人或出資成員簽署的，設(shè)立人或出資成員為自然人的由本人簽名；自然人以外的設(shè)立人加蓋公章。申請類 1.8（共2頁）農(nóng)民專業(yè)合作社成員出資清單 項(xiàng)目序號(hào)出資成員姓名或名稱出資方式出資額（元）出資成員簽名或蓋章成員出資總額： （元）法定代表人簽名：年月日申請類 1.8（第2頁）填寫農(nóng)民專業(yè)合作社成員出資清單須知1. 出資方式：農(nóng)民專業(yè)合作社成員以貨幣作為出資的填寫“貨幣”。以實(shí)物、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等可以用貨幣估價(jià)并可以依法轉(zhuǎn)讓的非貨幣財(cái)產(chǎn)作為出資的，填寫非貨幣財(cái)產(chǎn)的具體種類，如房屋、農(nóng)業(yè)機(jī)械、注冊商標(biāo)等。2. 出資額是成員以貨幣出資的數(shù)額，或者成員以非貨幣財(cái)產(chǎn)出資由全體成員評估作價(jià)的貨幣數(shù)額。3. 出資成員是自然人的由其簽名，是單位的由其蓋章。單位蓋章可以加蓋在出資清單的空白處。4. 因出資成員多出資清單寫不下的，可另備頁面載明。5. 應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫表格和簽名。申請類 1.9 （共3頁）農(nóng)民專業(yè)合作社成員名冊項(xiàng)目序號(hào)成員姓名或名稱證件名稱及號(hào)碼住所成員類型123456789101112成員總數(shù)： （名）其中：農(nóng)民成員： （名）所占比例： % 企業(yè)、事業(yè)單位或社會(huì)團(tuán)體成員： （名）所占比例： %本農(nóng)民專業(yè)合作社的成員符合農(nóng)民專業(yè)合作社登記管理?xiàng)l例第十三條、第十四條的規(guī)定，并對此承諾的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽名： 年月日申請類 1.9 （第2頁）農(nóng)民專業(yè)合作社成員身份證明復(fù)印件 成員身份證明復(fù)印件粘貼處申請類 1.9 （第3頁）填寫農(nóng)民專業(yè)合作社成員名冊須知1.單位成員主體資格：符合農(nóng)民專業(yè)合作社登記管理?xiàng)l例第十三條規(guī)定條件的企業(yè)、事業(yè)單位或者社會(huì)團(tuán)體，可以成為農(nóng)民專業(yè)合作社的成員。企業(yè)、事業(yè)單位或者社會(huì)團(tuán)體的分支機(jī)構(gòu)不得作為農(nóng)民專業(yè)合作社的成員。農(nóng)業(yè)植保站、農(nóng)業(yè)技術(shù)推廣站、畜牧檢疫站以及衛(wèi)生防疫站、水文檢測站等具有管理公共事務(wù)職能的單位不得成為農(nóng)民專業(yè)合作社成員。2. 證件名稱及號(hào)碼：成員為自然人的，填寫“居民身份證”及其號(hào)碼；成員為單位的，填寫主體資格證書及其號(hào)碼。3. 住所：農(nóng)民專業(yè)合作社成員是自然人的住所為現(xiàn)住所，是企業(yè)、事業(yè)單位或社會(huì)團(tuán)體成員為登記證書上載明的住所。 4. 成員類型:分為農(nóng)民成員、非農(nóng)民成員和單位成員（企業(yè)、事業(yè)單位或社會(huì)團(tuán)體）三類。5. 成員身份證明復(fù)印件：農(nóng)民成員應(yīng)當(dāng)提交農(nóng)業(yè)人口戶口簿復(fù)印件，因地方戶籍制度改革等原因不能提交農(nóng)業(yè)人口戶口簿復(fù)印件的，可以提交居民身份證復(fù)印件，以及土地承包經(jīng)營權(quán)證復(fù)印件或者村民委員會(huì)出具的身份證明。非農(nóng)民成員應(yīng)當(dāng)提交居民身份證復(fù)印件。企業(yè)、事業(yè)單位或者社會(huì)團(tuán)體成員應(yīng)當(dāng)提交其登記機(jī)關(guān)頒發(fā)的企業(yè)營業(yè)執(zhí)照或者登記證書復(fù)印件。成員身份證明復(fù)印件粘貼處粘貼不下的，可另備頁面粘貼。6. 農(nóng)民專業(yè)合作社成員名冊寫不下的，可另備頁面載明。7. 證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)注明“與原件一致”并由本人簽名或者單位蓋章。8. 提交文件、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。9. 應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫表格或簽名。申請類 1.10指定代表或者委托代理人的證明指定代表或者委托代理人姓名 ： 指定代表或委托代理人的權(quán)限： 同意 不同意 修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤。 指定或者委托的有效期限：自年 月 日至年 月 日指定代表或委托代理人聯(lián)系電話固定電話：移動(dòng)電話：（指定代表或委托代理人身份證復(fù)印件粘貼處）委托人（全體設(shè)立人 法定代表人 清算組全體成員 ）簽名或蓋章：年月日注： 1. 指定代表或者委托代理人的權(quán)限按授權(quán)內(nèi)容自行填寫，主要包括：辦理名稱預(yù)先核準(zhǔn)、設(shè)立登記、變更登記、注銷登記或備案等；指定代表或者委托代理人更正有關(guān)材料的權(quán)限，選擇“同意”或“不同意”并在 中打。 2. 在選擇的委托人類型 中打，委托人是自然人的由其簽名；委托人是法人的由其蓋章。 3指定代表或者委托代理人證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)注明“與原件一致”并由本人簽名或者單位蓋章。4. 委托人簽名、蓋章寫不下的，可另備頁面簽名、蓋章。特別提示：經(jīng)辦人為法定代表人的，不必向登記機(jī)關(guān)提交此證明。申請類 1.5 （共4頁）農(nóng)民專業(yè)合作社分支機(jī)構(gòu)設(shè)立登記申請書名 稱經(jīng)營場所郵政編碼聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人姓名業(yè)務(wù)范圍本農(nóng)民專業(yè)合作社依照中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法、中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社登記管理?xiàng)l例申請分支機(jī)構(gòu)設(shè)立登記，提交文件材料真實(shí)有效。謹(jǐn)對真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽名： 農(nóng)民專業(yè)合作社蓋章：年 月 日申請類 1.5 （第2頁）農(nóng)民專業(yè)合作社分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人登記表姓名聯(lián)系電話現(xiàn)住所郵政編碼居民身份證號(hào)碼（身份證復(fù)印件粘貼處）負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日申請類 1.5 （第3頁）農(nóng)民專業(yè)合作社分支機(jī)構(gòu)設(shè)立登記提交文件目錄序號(hào)文件名稱份數(shù)1法定代表人簽署的分支機(jī)構(gòu)設(shè)立登記申請書2加蓋農(nóng)民專業(yè)合作社印章的農(nóng)民專業(yè)合作社法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件3經(jīng)營場所使用證明4分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的任職文件5法定代表人指定代表或者委托代理人的證明6名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書（經(jīng)名稱預(yù)先核準(zhǔn)的須提交）7登記前置許可文件（業(yè)務(wù)范圍涉及前置許可的須提交）經(jīng)辦人簽名： 年 月 日注：經(jīng)辦人為法定代表人指定代表或者委托代理人。申請類 1.5 （第4頁）填寫農(nóng)民專業(yè)合作社分支機(jī)構(gòu)設(shè)立登記申請書須知1. 申請?jiān)O(shè)立農(nóng)民專業(yè)合作社分支機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向其經(jīng)營場所所在地登記機(jī)關(guān)提交有關(guān)文件（詳見申請書內(nèi)農(nóng)民專業(yè)合作社分支機(jī)構(gòu)設(shè)立登記提交文件目錄）。2.農(nóng)民專業(yè)合作社分支機(jī)構(gòu)名稱適用企業(yè)名稱登記管理有關(guān)規(guī)定。3. 經(jīng)營場所使用證明：以農(nóng)民專業(yè)合作社成員自有場所作為經(jīng)營場所的，應(yīng)提交該分支機(jī)構(gòu)有權(quán)使用的證明和場所的產(chǎn)權(quán)證明；租用他人場所的，應(yīng)當(dāng)提交租賃協(xié)議和場所的產(chǎn)權(quán)證明；因場所在農(nóng)村沒有房管部門頒發(fā)的產(chǎn)權(quán)證明的，可提交場所所在地村委會(huì)出具的證明。填寫經(jīng)營場所應(yīng)當(dāng)標(biāo)明經(jīng)營場所所在縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及村、街道的門牌號(hào)碼。4. 農(nóng)民專業(yè)合作社分支機(jī)構(gòu)申請登記的業(yè)務(wù)范圍中有法律、行政法規(guī)或者國務(wù)院決定規(guī)定必須在登記前報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，還應(yīng)當(dāng)提交有關(guān)的批準(zhǔn)文件。分支機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)范圍不得超出農(nóng)民專業(yè)合作社的業(yè)務(wù)范圍。5. 提交文件、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6. 應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫表格或簽名。