駐馬店市中心醫(yī)院三級綜合醫(yī)院等級評審標準任務分解與自評表(人事科)第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評審標準評審要點參考支撐材料參考評審方法目前等級備注 111醫(yī)院的功能、任務和定位明確, 規(guī)模適宜。1111醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準。人事科負總責管理組查主管領導:姚偉民配合科室：院辦醫(yī)學情報科醫(yī)務科護理部【C】人事科1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。院辦2.衛(wèi)生技術人員與開放床位之比應不低于1.15:1。人事科、醫(yī)學情報3.病房護士與開放床位之比不低于0.4:1。人事科、護理部4.在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)50%。人事科5.全院工程技術人員占全院技術人員總數(shù)的比例不低于1%。1.等級批準文件;醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證2.3.4.5.人事科出具相關證明材料。查閱資料1、衛(wèi)生行政部門核定等級文件；2、在崗正式職工總數(shù)和各類人員（醫(yī)、護、技等）名冊及醫(yī)院勞資報表；3、床位編制批準文件。現(xiàn)場核查1、抽查上崗人員（醫(yī)、護）的執(zhí)業(yè)資格證原件；2、從醫(yī)院提供名冊中，核對病區(qū)的護士排班表，核查在崗護士人數(shù)；3、核查從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的時間。D 【B】符合“C”，并1.臨床科室主任具有正高職稱90%。人事2.護士中具有大專及以上學歷者50%。人事科3.平均住院日12天。醫(yī)學情報、醫(yī)務科4.保持適宜的床位使用率93%。醫(yī)學情報、醫(yī)務科5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。醫(yī)務科1-2.人事科出具相關證明材料。3-4.醫(yī)學情報出具統(tǒng)計數(shù)據(jù)，醫(yī)務科與相關科室協(xié)商制定控制措施。5. 開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄?！続】符合“B”，并醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設置標準。院辦符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設置標準的支撐材料1.1.4 醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術水平與質量處于本省前列。1.1.4.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導：馮云云配合科室：人事科、醫(yī)學裝備部【C】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準。醫(yī)務科、人事科、醫(yī)學裝備提供科室設置、技術能力、相關設備、人員名單符合三甲醫(yī)院標準。D 【B】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%。人事科2.醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。醫(yī)務科3.有省級臨床質控中心或重點專科。醫(yī)務科1.人事科出具相關證明材料。2.現(xiàn)場查看3.批準材料【A】符合“B”，并有國家級臨床質控中心或重點?？?。醫(yī)務科批準材料二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范評審標準評審要點參考支撐材料參考評審方法目前等級備注121堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。院辦負總責管理組查主管領導：吳杰美配合科室：醫(yī)保辦人事科醫(yī)務科財務科工會黨辦護理部門診部紀檢隨訪辦【C】1.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。院辦2.有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。院辦、醫(yī)保辦3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。院辦、人事、醫(yī)務科、財務科（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。人事科（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。隨訪辦、醫(yī)務科黨辦、工會（4）其他項目。院辦1.醫(yī)院相關材料；2.基本醫(yī)療服務的制度與規(guī)范3.提供評審前三年社會公益活動記錄查閱資料1.“院刊”（院報）醫(yī)院的形象標志（院徽、院旗、院歌）；2、每年開展的文藝、體育活動、主題教育活動資料；3、組織職工積極參加公益性活動（如下鄉(xiāng)、義診、無償獻血、健康咨詢、募捐等）的資料；4、每年開展醫(yī)務人員職業(yè)道德、行為準則教育與行為規(guī)范禮儀培訓的資料；5、保障基本醫(yī)療服務質量的制度、規(guī)范；6、參加衛(wèi)生行政部門組織的社會公益活動的資料?，F(xiàn)場核查1、核查醫(yī)院參與的社會公益活動項目、數(shù)量、參與人次、資金支持等方面的數(shù)據(jù)；2、查看衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院參加社會公益項目效果的評價；3、抽查醫(yī)院對基本醫(yī)療服務制度與規(guī)范落實情況的檢查評估。B 【B】符合“C”，并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。醫(yī)務科、護理部、門診部、醫(yī)保辦、財務科2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。院辦、黨辦、工會1.相關制度匯編等；2.相關部門科室評審前三年相關材料。查閱資料1、體現(xiàn)以病人為中心的工作方案和改革實施計劃、考核辦法及評價指標體系；2、年度相關工作檢查考核方案、考核結果與總結；3、開展社會公益活動所獲得的政府嘉獎證書、媒體評價文章，以及社會、群眾的評價資料?，F(xiàn)場核查核查醫(yī)院參與或開展的各類社會公益活動。評審周期內(nèi)獲得地市級以上政府（含省衛(wèi)生廳）嘉獎或省級政府（含國家衛(wèi)生行政部門）書面表揚或嘉獎，新聞媒體進行了相關報道，社會各界的評價資料?！続】符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。院辦2.社會調查滿意度高。紀檢、隨訪辦1.內(nèi)部運行機制改革等相關資料；2.社會滿意度調查報告。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院在深化公立醫(yī)院改革方面所取得的具體成效（便民惠民、就醫(yī)模式改革、臨床路徑管理、支付方式改革等），有實例和相關的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為證，改革的效果得到衛(wèi)生行政部門的認同，達到了預期的目標。訪談調查省衛(wèi)生廳委托第三方組織患者滿意度調查，住院患者滿意率，門診患者滿意率。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注 1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.3.1.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導：張勇剛配合科室：院辦人事科【C】1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。院辦2.有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調工作。醫(yī)務科3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。醫(yī)務科4.參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。人事1.醫(yī)院年度工作計劃、實施方案；2.見實施方案；3.重點幫扶計劃（可并入實施方案）4.在晉升方案中體現(xiàn)（見醫(yī)院紅頭文件。查閱資料1、院長年度目標責任考核方案；2、醫(yī)院年度工作計劃、實施方案、考核辦法與工作總結；3、設立社會服務部門及確定專職人員的相關文件；4、重點扶持受援醫(yī)院一、二級專業(yè)名錄與能力評估報告；5、派出支援人員的階段或年度考核總結、考評結果。B 【B】符合“C”，并醫(yī)務科主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。監(jiān)管記錄。查閱資料1、職能部門每年制訂的對口支援工作檢查督導方案；2、職能部門每半年對受援醫(yī)院進行實地檢查指導報告；3、受援醫(yī)院提供的年度工作量、醫(yī)療質量、效益指標考核的統(tǒng)計表，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明幫扶效果。訪談調查詢問相關部門負責人，了解其對受援醫(yī)院的業(yè)務工作開展情況及支援工作存在的主要問題的知曉度（從受援醫(yī)院的業(yè)務技術指標中抽?。?，知曉率100%。現(xiàn)場核查1、核查受援醫(yī)院進修學習人員的技術檔案；2、抽查派到受援醫(yī)院承擔支援任務人員的工作記錄；3核查受援醫(yī)院轉診率；4、核查醫(yī)務人員在受援醫(yī)院的工作業(yè)績與其晉升考評掛鉤的相關資料?！続】符合“B”，并醫(yī)務科通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點專科建設取得顯著成效。評估報告。跟蹤核實醫(yī)院提供案例，說明：1、受援縣醫(yī)院整體達到或相當于二級甲等醫(yī)院水平；2、扶持的重點專科能開展的技術項目與3年前相比，新增技術項目例數(shù)。1.3.2承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。協(xié)調辦負總責管理組查主管領導：張勇剛配合科室：人事科【C】1.對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務，有相關制度和具體措施予以保障。協(xié)調辦2.有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。協(xié)調辦3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務一年”的明確規(guī)定。人事科4.到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%。人事1.社區(qū)人才培養(yǎng)制度與措施；2.實施計劃及實施記錄；3.醫(yī)師晉升管理規(guī)定（見紅頭文件）。4.三年農(nóng)村服務人數(shù)、晉升人數(shù)比查閱資料1、醫(yī)院制訂的相關制度、規(guī)定與實施方案；2、承擔政府指令性任務的工作總結、考核結果；3、上年度晉升主治或副主任醫(yī)師職稱人員名單與到農(nóng)村服務醫(yī)師人員名單。D 【B】符合“C”，并1.主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。協(xié)調辦2.有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。協(xié)調辦3.到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%。人事科1.監(jiān)管記錄？2.培訓資料；3.到農(nóng)村服務人數(shù)、晉升人數(shù)比查閱資料1、職能部門對基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)工作的檢查、評估報告與考評總結、追蹤評價的資料；2、項目培養(yǎng)資料（包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價）。跟蹤核實核查晉升前到基層（含受援醫(yī)院、農(nóng)村社區(qū)）服務的醫(yī)師占年度晉升人數(shù)比例70%?，F(xiàn)場核查 1.核查晉升前到基層（含受援醫(yī)院、農(nóng)村社區(qū)）服務的醫(yī)師占年度晉升人數(shù)比例70%。2.從支援人員名單中抽取，以該醫(yī)師在基層支援期間為時間區(qū)段，從醫(yī)院信息系統(tǒng)中搜索有無該醫(yī)師的住院病歷、手術及開具的處方?！続】符合“B”，并1.到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。人事科2.有關人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。協(xié)調辦1.提供下鄉(xiāng)醫(yī)師與晉升醫(yī)師人數(shù)；2.實施效果評價前后對比；學員滿意度調查；政府表彰獎勵材料。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院接受政府指令性的全科醫(yī)師培訓等基層衛(wèi)生人才培訓項目，取得了較好的效果，得到基層醫(yī)院的認同?，F(xiàn)場核查1、核查晉升前到基層（含受援醫(yī)院、農(nóng)村社區(qū)）服務的醫(yī)師占年度晉升人數(shù)比例90%；2、核查政府給予的相關獎勵、嘉獎或書面表揚。五、臨床醫(yī)學教育評審標準評審要點參考支撐材料參考評審方法目前等級備注1.5.4開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。1.5.4.1開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。人事科負總責管理組查主管領導：姚偉民配合科室：醫(yī)務科護理部【C】1.有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。人事科2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質量監(jiān)督。人事科1.醫(yī)院繼續(xù)教育管理組織、制度、規(guī)劃、實施方案；2.見1查閱資料1、繼續(xù)醫(yī)學教育組織機構、管理部門與人員的文件，明確一個部門統(tǒng)一管理；2、醫(yī)院制訂的相關制度、規(guī)劃、實施方案；3、醫(yī)院為繼續(xù)醫(yī)學教育培訓所提供的條件及資金支持情況報告；4、職能部門實施追蹤管理、質量監(jiān)督的相關資料。C 【B】符合“C”，并1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案。人事科2.有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。人事科3.繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%以上。人事科4.每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上。醫(yī)務科、護理部1.管理檔案；2.見醫(yī)院文件；3.提供相關材料；4.省級醫(yī)學教育相關材料。現(xiàn)場核查1、核查繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案，抽查評審前1年參加繼續(xù)醫(yī)學教育醫(yī)、護、技人員，核對繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率90%；2、核查繼續(xù)醫(yī)學教育與定期考核、晉職晉升掛鉤的情況，符合相關規(guī)定，符合率100%；3、核查醫(yī)院每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目數(shù)5個?！続】符合“B”，并1.繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率95%以上。人事科2.每年承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上。醫(yī)務科、護理部1.提供相關材料；2. 國家級醫(yī)學教育相關材料?，F(xiàn)場核查1、核查繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案，抽查評審前1年參加繼續(xù)教育醫(yī)、護、技人員，核對繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率95%；2、核查醫(yī)院每年承擔國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目數(shù)5個。1.5.5指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。1.5.5.1指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。人事科負總責管理組查主管領導：姚偉民配合科室：協(xié)調辦醫(yī)務科護理部【C】1.有承擔指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平的相關規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。協(xié)調辦2.有指定部門和人員對培訓項目實施統(tǒng)一管理、質量監(jiān)督。協(xié)調辦3.有年度下級醫(yī)院進修醫(yī)務人員數(shù)量、學科等相關資料。協(xié)調辦1.規(guī)劃、實施方案；2.見1；3.提供相關資料。查閱資料1、醫(yī)院制訂的培訓和指導下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員規(guī)劃、實施方案；2、醫(yī)院提供相關資金支持的統(tǒng)計報表與憑證；3、明確管理部門與人員的文件；4、參加培訓人員的名單、專業(yè)、工作單位資料。D 【B】符合“C”，并1.選派醫(yī)務人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術人員。人事科2.有選派援助人員名單、學科及援助項目等相關資料。人事科有選派援助人員名單、學科及援助項目等相關資料。查閱資料1、年度支援農(nóng)村、支援西部（含援疆、援藏、援外）及社區(qū)工作派出人員的名單；2、受援單位對所派出人員的考評意見；3、年度支援農(nóng)村、支援西部（含援疆、援藏、援外）及社區(qū)工作的學科、援助項目、投入資金的清單與相關資料；4、衛(wèi)生行政部門對承擔支援工作的考評意見。【A】符合“B”，并1.有推廣適宜衛(wèi)生技術項目及效果評價。醫(yī)務科、護理部2.對援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進。人事科、醫(yī)務科、護理部1.受援單位出具適宜技術項目與效果評價；2.監(jiān)管、分析記錄。查閱資料1、推廣適宜衛(wèi)生技術項目清單（每年2項）和推廣效果評價；2、職能部門對援助工作追蹤檢查報告與工作總結。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院對援助工作（含援疆、援藏、援外）不斷創(chuàng)新，不斷改進，使援助工作卓有成效。第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.2.4建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4.2.4.2 落實患者安全目標。醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查護理組查主管領導：張勇剛配合科室：護理部藥學部感控辦質控辦【C】1.醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。醫(yī)務科、護理部2.為實施“患者安全目標”提供所需的人力與物力資源。人事科、設備、總務3.組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率90%。醫(yī)務科、護理部1.見醫(yī)院相關文件。3.培訓與考核記錄?！静殚嗁Y料】1.醫(yī)院實施“患者安全目標”工作方案、考核辦法。2.醫(yī)院明確的“患者安全目標”的工作組織管理機構與人員職責；3.醫(yī)院對職工進行相關培訓考核記錄?！驹L談調查】隨機抽查管理部門、臨床、醫(yī)技、護理、藥劑人員，測試其對相關內(nèi)容的知曉率90。B 【B】符合“C”，并醫(yī)務科、護理部主管部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。監(jiān)管分析記錄【查閱資料】1.查看職能部門(2個質量管理部門，1個后勤部門)的工作日志，每周工作小結與患者安全目標落實情況分析，每月集中反饋與改進情況點評會記錄；2.查看科室提供的（臨床、醫(yī)技科室各1個）對患者安全目標落實的方案、措施與具體案例。【A】符合“B”，并醫(yī)務科、護理部1.患者安全目標在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落實。2.員工有較強的患者安全服務意識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。1.自查分析記錄；【現(xiàn)場核查】1.查看醫(yī)院提供的醫(yī)療安全事件記錄本，統(tǒng)計醫(yī)療安全事件發(fā)生率同比下降，同類性質事件再發(fā)生率為O。2.抽查2個臨床科室，患者安全目標各項措施有具體落實情況【訪談調查】隨機抽取20名住院患者，測試其對患者安全工作的要求、守則、應急措施等內(nèi)容知曉度，知曉率90%。五、住院診療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.5.8對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應當按照新生兒病室建設與管理指南（試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。4.5.8.2醫(yī)護人員配備符合要求，人員梯隊結構合理。醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導：張勇剛配合科室：護理部【C】人事科1.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應不低于0.31。2.由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗并具備兒科副高以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任負責人。3.護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比應不低于0.61。4.由具備主管護師以上專業(yè)技術職務任職資格且有2年以上新生兒護理工作經(jīng)驗的護理人員擔任負責人。5.護士對新生兒的護理實行責任制護理1.新生兒科醫(yī)師、護士人員姓名、職稱等一覽表；2.醫(yī)院文件，新生兒科床位設置；5.新生兒科護理責任管理制度，排班表?！静殚嗁Y料】新生兒病室醫(yī)師排班表；2.新生兒病室醫(yī)護人員名冊（含學歷、職稱、工作年限）；3.新生兒病室實行責任制護理的相關資料。【查閱資料】1.在職能部門、科室核對新生兒病室的醫(yī)床比、床護比，以及醫(yī)護人員資質。2.核查新生兒病室責任護理的執(zhí)行情況。（此項結合5.5.3.2.1進行考核）C 【B】符合“C”，并人員梯隊結構合理。醫(yī)務科、護理部【現(xiàn)場核查】核對在崗人員中醫(yī)師的高級與中初級人員比例為1:2，護理人員梯隊結構合理。【A】符合“B”，并醫(yī)務科、護理部有人員應急調配機制，滿足臨床應急需求?？剖胰藛T調配方案【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院建立了新生兒醫(yī)護人員應急調配記錄，從醫(yī)院提供的調配記錄，評價其是否運作正常。六、手術治療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導“張勇剛配合科室：人事科質控辦【C】1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。人事科、醫(yī)務科2.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。手術科室3.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。手術科室4.定期開展手術質量評價。手術科室5.將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。手術科室6.進行質量與安全管理培訓與教育。醫(yī)務科手術科室1.醫(yī)療質量與安全管理小組架構圖（執(zhí)業(yè)證書）；2.科室各項規(guī)章制度、崗位職責、相關技術操作診療規(guī)范；3.醫(yī)療質量與安全管理小組工作計劃及記錄；4.手術質量指標評價（每季度）；5.見3；6.培訓記錄?！静殚嗁Y料】查看醫(yī)院提供的：1.醫(yī)院組建的科室質量與安全管理小組相關文件，明確組成人員、工作職責。2.抽查手術科室的質量與安全管理小組制訂的工作計劃與工作記錄。3.抽查手術科室的規(guī)章制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.科室開展手術治療評價與質量安全管理教育記錄，以及參加查看相關培訓資料、記錄；（結合4.5.7.1的內(nèi)容進行考核）B 【B】符合“C”，并手術科室1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。2.主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。質控辦1.科室自查記錄；2.監(jiān)管記錄【訪談調查】聽取臨床科室質量與安全管理小組每月對手術風險評估、質量管理、防范并發(fā)癥等方面履職情況的口頭工作報告、評價工作取得的成效及不足。【A】符合“B”，并質控辦、手術科室有完整的質量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。職能科室、臨床醫(yī)技科室相關記錄【現(xiàn)場核查】核查臨床科室、職能部門（各1個）的質量管理資料，評價職能部門、科室在手術質量與安全方面所做的工作，以及持續(xù)改進的成效，（醫(yī)院提供評審周期內(nèi)各類手術術后并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計分析資料作為評判參考。七、麻醉管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.7.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。4.7.1.3麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育。醫(yī)務科負總責醫(yī)療組查主管領導：張勇剛配合科室：人事科【C】麻醉科1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格。人事科、醫(yī)務科2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。醫(yī)務科、1. 2. 培訓考核記錄；【查閱資料】1.麻醉醫(yī)師專業(yè)理論與操作培訓的考核資料。2.麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育的資料。3.麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復蘇高級教程培訓、考核情況一覽表B 【B】符合“C”，并人事科麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。麻醉專業(yè)繼續(xù)教育學分證及相關證書【現(xiàn)場核查】抽查高、中、初級職稱麻醉師各1名，了解其參加繼續(xù)教育的情況，是否每年都參加了繼續(xù)教育?！続】符合“B”，并麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率90%。人事科檔案資料【現(xiàn)場核查】查在崗麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育情況，統(tǒng)計達標率90。4.7.1.4手術麻醉人員配置合理。麻醉科負總責醫(yī)務科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領導：張勇剛配合科室人事科【C】1.人員配置合理，基本滿足臨床需要。人事科2.有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。麻醉科1.麻醉醫(yī)師一覽表2.醫(yī)師職責，提問【查閱資料】1.醫(yī)院制訂的麻醉科各崗位職責。2在崗麻醉醫(yī)師一覽表（含學歷、執(zhí)業(yè)資格、技術職稱和從事專業(yè)年限）3.統(tǒng)計一個月的手術麻醉臺數(shù)，按照當月麻醉科安排表，計算麻醉醫(yī)師與手術臺次比例，符合相關要求。C 【B】符合“C”，并人事科1.麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術職務任職資格。2.護士長應當具有中級及以上專業(yè)技術職務任職資格。護理部醫(yī)院任命文件、資格證書【現(xiàn)場核查】核查麻醉科科主任、護士長的技術職稱，符合相關要求，符合率100【A】符合“B”，并1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術臺比例不低于21。人事科、麻醉科2.手術室護理人員人數(shù)與手術臺比例不低于31。人事科、手術室3.每張手術臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。人事科實地查看，科室人員一覽表，手術臺、手術間數(shù)量【現(xiàn)場核查】1.調取1個月的手術室醫(yī)護排班表與手術安排，計算麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術臺比例、手術室護理人員人數(shù)與手術臺比例。2.現(xiàn)場核查手術人員安排，每張手術臺配備了1名麻醉住院醫(yī)師、1名主治及以上的麻醉醫(yī)師。4.7.5有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4.7.5.1麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位（）麻醉科負總責醫(yī)務科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領導：張勇剛配合科室：人事科護理部醫(yī)學裝備【C】1.麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于1:3。麻醉科、醫(yī)務科2.麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。醫(yī)務科、護理部3.復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。醫(yī)學裝備麻醉科1.麻醉后復蘇室床位與手術臺比不低于1:3。2.復蘇室管理制度（規(guī)范）3.復蘇室設備管理責任到人有記錄【查閱資料】1.麻醉復蘇室床位設置與設備設置平面示意圖。2.麻醉復蘇室醫(yī)護人員配備一覽表。3.復蘇室每床配備設備、藥品清單。4.人員培訓資料5.設備定期維護記錄【現(xiàn)場核查】核查麻醉復蘇室設備設施是否達到評審標準的要求。A 【B】符合“C”，并1.對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。麻醉科、醫(yī)務科、護理部2.對設施設備進行定期維護。醫(yī)學裝備、麻醉科1.培訓、考核記錄；2.設備維護記錄單；【考試考核】1.現(xiàn)場考核1名麻醉醫(yī)師的操作（1項），評價為優(yōu)良。2.測試麻醉復蘇室的醫(yī)護人員麻醉復蘇“三基”理論知識，均達到合格要求。【現(xiàn)場核查】抽查2臺設備，測試完好率100【A】符合“B”，并人事科、醫(yī)務科、護理部、醫(yī)學裝備術后麻醉恢復室設備、設施及醫(yī)務人員配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。監(jiān)管記錄【現(xiàn)場核查】核查設施設備配置情況，配置符合要求100。【跟蹤核實】抽取1項麻醉復蘇室的管理措施，追蹤落實情況。八、急診科管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.8.1合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品。符合急診科建設與管理指南（試行）的基本要求。4.8.1.2 急診科應當配備足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。急診科負總責醫(yī)務科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領導：馮云云配合科室：人事科護理部【C】1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%，醫(yī)師梯隊結構合理。醫(yī)務科2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任。人事科3.急診科固定的急診護理人員不少于在崗護理人員的75%，護理人員梯隊結構合理。護理部4.急診科護士長由具備主管護師及以上任職資格和3年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護理人員擔任。人事科5.急診重癥監(jiān)護室由專職醫(yī)師與護理人員負責，單獨排班、值班。急診科6.急診病房由專職醫(yī)師與護理人員負責，單獨排班、值班。急診科7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。人事科、醫(yī)務科、護理部1.2.3.4.醫(yī)護人員一覽表；5.急診科監(jiān)護室管理制度，醫(yī)護排班表；6.急診病房管理制度，排班表；7.訪談?！静殚嗁Y料】查看醫(yī)院提供的:1.急診科人員配置材料（含固定人員名單與職稱和任職時間）；2.急診科工作人員名單；3.急診科監(jiān)護室專職人員名單；4.急診科病房專職人員名單?！驹L談調查】詢問主管職能部門負責人（1人），評價對急診科人員配備的相關要求的知曉度。C【B】符合“C”，并1.急診醫(yī)師以主治醫(yī)師以上職稱為主體（在崗70%）。人事科、醫(yī)務科2.急診護理人員以護師以上職稱為主體（在崗70%）。人事科、護理部3.急診手術室由專職護理人員或由病房手術室統(tǒng)一管理。護理部急診科12.急診科醫(yī)護人員一覽表；3.急診手術室工作制度，工作人員一覽表。【現(xiàn)場核查】抽查急診科排班表，核實在崗人員職稱情況：核實固定的醫(yī)護人員比率和梯隊結構、主任與護士長任職資格、工作單元醫(yī)護排班值班情況。符合標準要求，符合度100%?！続】符合“B”，并人事科醫(yī)院對急診人力資源配置有規(guī)劃、有落實措施，急診人力資源配置滿足實際工作需要。急診科人力資源配置規(guī)劃，工作人員一覽表【訪談調查】詢問院領導、人力資源部門的主要負責人，了解急診人力資源規(guī)劃及相關落實措施。九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.9.1重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。4.9.1.1重癥醫(yī)學科布局、設備設施、人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。（）4.9.1.1.2重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求（護理部）。重癥科負總責醫(yī)務科、護理部監(jiān)管醫(yī)療組查主管領導：張勇剛配合科室：人事科 【C】重癥科1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的2%5%。醫(yī)務科、醫(yī)學情報2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.81，護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于31。人事科、醫(yī)務科3.保持適宜的床位使用率，每天至少應保留1張空床以備應急使用。重癥科4.醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。重癥科1.床位數(shù)，比例；2.醫(yī)師與護理數(shù)量、床位數(shù)，醫(yī)護人員一覽表；3.適宜的床位使用率；4.培訓考核記錄，現(xiàn)場查看?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.標準要求提供的有關資料（總床位比、醫(yī)師與床位之比、護士與床位之比與床位使用率、備用床等統(tǒng)計數(shù)據(jù)）；2.醫(yī)院對醫(yī)護人員進行培訓的資料3.醫(yī)院定期對醫(yī)護人員的工作能力、基本技能進行評估的資料?！粳F(xiàn)場核查】1.核查重癥醫(yī)學科床位數(shù)（只指重癥醫(yī)學科設置床位）；2.核對醫(yī)護人員排班表。C 【B】符合“C”，并醫(yī)務科、人事科1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8%。2.科主任具有副高級專業(yè)技術職務任職資格。3.護士長具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格。1.床位比；2.科主任任職資格證書；3. 護士長任職資格證書。【現(xiàn)場核查】1.核查重癥醫(yī)學床位占總床位比5%且8%。2.科主任具有副高級專業(yè)技術職務；3.現(xiàn)場核查醫(yī)師與床位之比、護士與床位之比與備用床（只重癥醫(yī)學科）；4.護士長具有中級以上專業(yè)技術職務?！続】符合“B”，并醫(yī)務科、人事科1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例達到8%。2.科主任具有主任醫(yī)師資格?！粳F(xiàn)場核查】1.重癥醫(yī)學床位（全員所有ICU）占總床位比8%；2.科主任具有主任醫(yī)師專業(yè)技術職稱；十、感染性疾病管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.10.2.1根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員應符合國家有關規(guī)定。感染科負總責醫(yī)務科監(jiān)管感控組查醫(yī)療組查主管領導：張勇剛配合科室：感控辦護理部醫(yī)學裝備總務科【C】1.根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。（1）感染性疾病科門診設置：獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設備和設施。醫(yī)務科、感控辦、藥學部、醫(yī)學裝備、總務科（2）感染性疾病科的設置要相對獨立，內(nèi)部結構做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預防與控制要求?？倓湛?、感控辦（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。門診部醫(yī)務科（4）有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行。感染科（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行病學等專業(yè)知識，接受過內(nèi)科學訓練且具有豐富的臨床經(jīng)驗。醫(yī)務科、感染科2.對醫(yī)護人員進行相關制度、規(guī)范的培訓。醫(yī)務科、護理部、感控辦1.傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范，感染性疾病患者就診流程（公示），感染性疾病科規(guī)章制度與流程、崗位職責，實地查看；2.培訓記錄?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1. 醫(yī)院設置感染性疾病科的文件，其中明確了職能、職責。2. 感染性疾病科的病房、門診建筑布局平面圖。3. 醫(yī)院制定的相關規(guī)章制度與工作流程。4. 感染性疾病科工作人員一覽表（含學歷、執(zhí)業(yè)資格、職稱、工作年限）。5. 感染性疾病科醫(yī)療設施設備一覽表（可門診、病房分開）。6. 醫(yī)院組織對醫(yī)護人員進行相關制度、規(guī)范培訓與考核資料。7. 公示的感染性疾病患者就診流程。C 【B】符合“C”,并醫(yī)學裝備、總務科感染性疾病科建筑規(guī)范、設備設施完全符合相關規(guī)范。見C級1.實地查看【現(xiàn)場核查】1.現(xiàn)場評價病房、門診的建筑、分區(qū)、設備設施與相關規(guī)范的符合度（門診設置須相關獨立診室、候診區(qū)）。2.核查感染性疾病患者的就診流程是否符合相關規(guī)范要求?！続】符合“B”,并感染性疾病科人員配置、梯隊結構合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護士長具備主管護師及以上任職資格。人事科感染科人員架構圖（包括職稱、職責）【現(xiàn)場核查】1.抽查連續(xù)3個月的醫(yī)護排班表，與醫(yī)院提供的科室人員學歷、職稱、專業(yè)等資料進行核對。符合度100%。2.核查科主任、護士長的技術職稱，是否符合要求，符合率100。【訪談調查】詢問醫(yī)師（1名），了解其掌握相關感染性疾病診治與相關學科基礎知識的情況，評價是否能滿足工作需要。十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.11.1中醫(yī)診療科室設置應當符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準等法規(guī)的要求。4.11.1.1中醫(yī)科設置符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準等法規(guī)基本要求。中醫(yī)科負總責醫(yī)務科監(jiān)管 醫(yī)療組查主管領導張勇剛配合科室：人事科護理部【C】人事科1.中醫(yī)科為醫(yī)院的一級臨床科室。2.設立中醫(yī)門診。3.中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格。4.護士接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓。1.綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準；2.實地查看；3.任職資格證書；4.培訓記錄，考核合格證書?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1. 醫(yī)院設置中醫(yī)科的文件。2. 中醫(yī)科人員情況一覽表。3. 中醫(yī)科護理人員培訓資料。4. 中醫(yī)門診布局平面圖。C 【B】符合“C”，并人事科1.門診開設中醫(yī)專業(yè)不少于3個。2.科主任具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年。3.護士長具有主管護師任職資格，從事中醫(yī)臨床護理5年以上，能夠指導護理人員開展辨證施護和運用中醫(yī)護理技術。1.實地查看；2.3.資格證書，專業(yè)工作年限相關資料，訪談?！粳F(xiàn)場核查】1.中醫(yī)門診獨立設置，中醫(yī)門診凈使用面積不少于90平方米；2.門診開設中醫(yī)?？苹驅２?個；3.科主任具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專業(yè)10年，護士長具有主管護師任職資格，從事中醫(yī)臨床護理5年以上。【A】符合“B”，并人事科中醫(yī)科設置獨立病區(qū)，床位占醫(yī)院床位數(shù)5%。實地查看，床位數(shù)【現(xiàn)場核查】1. 設立獨立中醫(yī)科病區(qū)；2. 中醫(yī)科設置床位占醫(yī)院床位數(shù)5%。十二、康復治療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.12.3功能康復的過程與訓練的效果有記錄，康復治療訓練的人員具備相應的資質。4.12.3.1康復治療訓練人員具備相應的資質?？祻涂曝摽傌熱t(yī)務科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領導：張勇剛配合科室：人事科質控辦 【C】康復科1.有醫(yī)院康復醫(yī)學專業(yè)人員和康復醫(yī)療專業(yè)設備，由康復醫(yī)學科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定。醫(yī)務科2.有由具備資質的治療師、護理人員及其他技術人員實施康復治療和訓練的規(guī)定并執(zhí)行。人事科3.對上述人員進行康復治療訓練知識與技能的培訓與考核?？祻涂?.開展康復治療訓練人員掌握相關的理論與技能?？祻涂?.康復醫(yī)學科歸口統(tǒng)一管理規(guī)定；2.科室人員一覽表，相關資質證明及規(guī)定，病歷資料；3.4.培訓考核記錄。【查閱資料】（時限為1個年度）1. 醫(yī)院所有康復設備設施清單。2. 全院在崗康復專業(yè)技術人員一覽表（含學歷、技術職稱、工作年限、培訓經(jīng)歷）。3. 康復科病房人員配置情況一覽表（配置指導標準：每床位配備醫(yī)生1.25名、康復治療師0.5名，護士0.3名）。4. 醫(yī)院對相關人員進行培訓與考核，或接受有關機構培訓的資料。B 【B】符合“C”，并康復科1.對轉入專業(yè)康復機構、社區(qū)、及家庭的患者提供轉診后康復訓練指導，保障康復訓練的連續(xù)性。2.科室對落實情況有自查、評價、分析、反饋、整改?？祻涂?.主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。質控辦1.病歷資料，轉診后康復訓練指導記錄本；2.質控活動記錄；3.監(jiān)管記錄【跟綜核實】從科室患者轉出（或出院）登記本中，抽取專業(yè)康復機構、社區(qū)及家庭的患者（1名），追蹤向其提供轉診后康復訓練指導的情況?！粳F(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)生、治療師巡回專業(yè)康復機構、社區(qū)機構的排班表（抽取2個月）。2.核查科室對患者康復計劃連續(xù)性執(zhí)行情況的自查自評報告（抽取2例）。3.核查職能部門檢查指導意見的整改落實情況?！続】符合“B”，并康復科康復治療訓練人員資質符合要求，康復訓練質量有持續(xù)改進。人員資質證明，前后對比分析【現(xiàn)場核查】核對科室排班表與醫(yī)院提供的科室人員的資質情況，其中具有高級以上職稱的醫(yī)師占同類人員比例15，具有中級以上職稱治療師占同類人員比例15。十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.13.1實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務的范圍。4.13.1.1實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質，疼痛治療服務范圍有明確界定。疼痛科負總責醫(yī)務科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領導：張勇剛【C】疼痛科1.有衛(wèi)生行政部門核準的疼痛科診療科目登記。2.有疼痛科工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規(guī)范。3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過相關專業(yè)培訓，具備相應資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。4.有創(chuàng)操作實行資格授權制。1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核準的診療項目目錄；2.工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規(guī)范；3.培訓記錄，執(zhí)業(yè)證書；4.有創(chuàng)操作資格授權制度?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度)1. 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證有疼痛科診療執(zhí)業(yè)許可。2. 醫(yī)院制訂的疼痛科工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規(guī)范。3. 疼痛科在崗衛(wèi)生技術人員一覽表（含學歷、技術職稱、執(zhí)業(yè)資格、培訓經(jīng)歷、工作年限）。4. 醫(yī)院對有創(chuàng)技術操作實行授權的文件。A 【B】符合“C”，并疼痛科1.科主任具備副主任醫(yī)師資格，且從事臨床疼痛工作5年以上。人事科2.開展診療技術有循證依據(jù)，新技術經(jīng)過審核批準。醫(yī)務科3.主管部門履行監(jiān)管職責，有分析、總結、反饋和整改措施。質控辦1.科主任資格證書；2.診療技術、新技術管理制度。3.監(jiān)管記錄【現(xiàn)場核查】1. 核查科主任技術職稱、從事臨床疼痛工作年限等；2. 所開展的診療技術項目的相關循證醫(yī)學證據(jù)和衛(wèi)生行政部門批準文件（指需要批準的技術項目）；3.核查職能部門檢查考核記錄?！続】符合“B”，并疼痛科相關科相關學科有協(xié)調協(xié)作機制。協(xié)調協(xié)作機制【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明疼痛科與其他科室建立了協(xié)調協(xié)作機制，質量與技術得到持續(xù)改進。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.15.3執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點評，促進合理。4.15.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確。藥學部負總責藥學組查主管領導：米云鵬配合科室：人事科【C】1.藥學專業(yè)技術人員滿足工作需要，按有關規(guī)定取得相應藥學專業(yè)技術職務任職資格。人事科2.各級藥學專業(yè)技術人員職責明確。藥劑科3.有藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理相關規(guī)定。藥劑科4.各級藥學人員熟悉并履行本崗位職責。藥劑科1.2藥學專業(yè)技術人員一覽表，任職資格、職責；3.藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理規(guī)定；4.訪談【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的各級藥學專業(yè)技術人員職責。2.醫(yī)院制訂的藥學專業(yè)人員培養(yǎng)計劃與考核辦法。3.藥學各崗位專業(yè)人員任職條件。4.藥學專業(yè)技術人員的技術職稱與工作崗位一覽表（專職從事臨床藥學的專業(yè)人員5人）B 【B】符合“C”，并藥劑科1.人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學歷的，應當不低于藥學專業(yè)技術人員的30%。人事科、藥劑科2.臨床藥師具有高等學校臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)本科以上學歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓，不少于5名。藥劑科3.藥學專業(yè)技術人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相關規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。人事科4.藥學部門負責人應是學科帶頭人，具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷，及本專業(yè)高級技術職務任職資格。人事科1.見C及1；2.規(guī)范化培訓相關資料；3.人事科相關文件；4.負責人學歷證書資格證書【現(xiàn)場核查】根據(jù)醫(yī)院提供人員名單、學歷、畢業(yè)學校專業(yè)、培訓經(jīng)歷、技術職稱，現(xiàn)場核查畢業(yè)證、學位證、培訓證、專業(yè)技術職稱證等，要求：1.臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)全日制本科畢業(yè)的人員占科室藥學專業(yè)人員的比例30；2.經(jīng)過省級以上（含省級）臨床藥師培訓基地規(guī)范化培訓的臨床藥師5人；3.藥學部（含各二級學科）學科帶頭人取得本專業(yè)高級職稱?！続】符合“B”，并人事科1.藥學專業(yè)技術人員不少于本機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員的8%。2.落實人才梯隊建設。具有副高級以上藥學專業(yè)技術職務任職資格的，應當不低于13，教學醫(yī)院應當不低于15%。3.能承擔相關的臨床藥學教育和藥物臨床應用研究任務。藥劑1.2.見人員一覽表；【現(xiàn)場核查】1.根據(jù)醫(yī)院提供的相關資料，核查相關數(shù)據(jù)（具有副高以上藥學專業(yè)技術職務任職資格的占科室衛(wèi)生專業(yè)技術人員比例13（承擔全日制教學的醫(yī)院15）、藥學專業(yè)技術人員不少于本機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員的8%）。2.核查相關教學、科研設施設備，符合相關教學醫(yī)院規(guī)定的要求。3.核查醫(yī)院承擔臨床藥學教育和藥物臨床應用研究任務的相關資料。十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注4.16.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。4.16.3.1 有明確的臨床檢驗專業(yè)技術人員資質要求。檢驗科負總責醫(yī)務科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領導：馮云云【C】檢驗科1.醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質與能力要求。從事臨床檢驗工作的專業(yè)技術人員應當具有相應的專業(yè)學歷，并取得相應專業(yè)技術職務任職資格。人事科、醫(yī)務科2.分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員經(jīng)培訓考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。醫(yī)務科3.大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后持衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗。醫(yī)務科1.人員資質一覽表，檢驗工作人員的資質與能力要求的規(guī)定；2.3.上崗證?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看醫(yī)院制訂的衛(wèi)生專業(yè)技術人員按崗位資質與能力規(guī)定中，明確規(guī)定從事臨床檢驗工作的專業(yè)技術人員應當具有相應的專業(yè)學歷，并取得相應專業(yè)技術職務任職資格。2.檢驗科人員情況一覽表（學歷、資格證、專業(yè)、工作年限、技術職稱、上崗證）。3.查看專業(yè)學歷、技術職稱原件（查2名）。4.查看分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室和大型生化分析儀操作人員上崗證復印件（各查2名）。A 【B】符合“C”，并檢驗科1.分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室60%員工持證上崗。2.生化室80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。12.衛(wèi)生部上崗證【現(xiàn)場核查】1.科室至少有主任檢驗師1名，副主任檢驗師3名；2.從分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室、生化室檢驗報告登記本上簽名人員中抽取各2人核查上崗證；分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室持證率人別為60、生化室80【A】符合“B”，并檢驗科