（建設單位名稱）關于申請辦理（項目名稱）工程質量監(jiān)督的報告*市交通建設工程質量安全監(jiān)督局: 工程項目開工準備工作已經完成。按照國務院建設工程質量管理條例、交通運輸部公路工程質量監(jiān)督規(guī)定和福建省公路工程質量監(jiān)督規(guī)定實施細則的要求，現(xiàn)提供該工程概況和有關資料，申請辦理工程質量監(jiān)督。附件一: 公路工程質量監(jiān)督申請書附件二:有關資料申請單位(簽章)年 月 日附件一編號： 公路工程質量監(jiān)督申請書工程名稱: 申請單位: 年 月 日16*市交通質監(jiān)局制工 程 概 況 表項目名稱建設里程公路等級工程造價（萬元）計劃工期建安費（萬元）建設單位（名稱）（地址、電話、傳真，Email、QQ）負責人（姓名、電話）聯(lián)系人（姓名、電話） 管理單位（名稱）負責人（地址、電話、傳真，Email、QQ）聯(lián)系人設計單位設計代表及聯(lián)系電話監(jiān)理單位總監(jiān)及聯(lián)系電話施工單位項目經理及聯(lián)系電話工程概況及工程設計技術標準合同質量要求質監(jiān)機構審核意見 年 月 日附 件 二報 送 資 料 清 單 表工程項目: 序號附件內容報送情況備 注1項目立項、初步設計審批文件復印件2施工圖設計審查意見文件復印件3主要圖紙（總體設計圖、設計總說明、大型結構物主要圖紙）4投標文件（商務部分）審核后退回5總平面圖6單位、分部、分項工程劃分清單7招標文件8中標通知書9開工報告或報建等批準文件10設計合同11施工合同12監(jiān)理合同13施工組織設計14監(jiān)理規(guī)劃（大綱、實施細則）15施工單位資質證書16建造師執(zhí)業(yè)資格證書17總監(jiān)的任命書或授權書18總監(jiān)的執(zhí)業(yè)資格證書19監(jiān)理單位資質證書20申請書及附表附表1.1參建單位主要人員情況表與投標文件不一致的需附身份證、執(zhí)業(yè)資格證書、技術職務任職資格、安全證書復印件等1.2建設（代建）單位人員1.3監(jiān)理單位人員1.4施工單位人員1.5試驗檢測單位人員（如果有）附表2.1工程質量責任登記表按福建省交通廳轉發(fā)交通運輸部關于嚴格落實公路工程質量責任制的若干意見的通知(閩交建2008127號)文辦理2.2公路建設從業(yè)單位工程質量責任登記匯總表2.3公路建設項目法人工程質量責任登記表2.4公路建設項目代理建設管理單位工程質量責任登記表附表3公路工程建設項目基本信息表3-1公路工程建設項目主要結構物(橋梁工程)信息表3-2公路工程建設項目主要結構物(隧道工程)信息表3-3公路工程建設項目參建單位信息表(施工單位)3-4公路工程建設項目參建單位信息表(監(jiān)理單位)3-5公路工程建設項目參建單位信息表(試驗檢測單位)3-6公路工程建設項目參建單位信息表(設計單位)注：以上內容除書面資料外，均應附電子版資料。 附表1參建單位主要人員情況表單位類別： 單位名稱： 合同段代號：承擔工作內容：序號姓名性別年齡擔任職務身份證號碼學歷職稱/執(zhí)業(yè)資格證書號備 注1234567891011121314注：單位類別填寫 建設單位、代建單位、設計、監(jiān)理、施工、檢測等；填寫進場人員，如與投標文件不一致應附建設單位批準文件。附表2.1公路建設從業(yè)單位工程質量責任登記匯總表項目名稱： 簽章：項目基本情況批準概算（預算）施工許可批準時間工期與起訖時間質量目標從業(yè)單位質量責任人質量責任責任人簽字項目法人名稱法定代表人項目負責人代理建設管理單位（如果有）名稱法定代表人項目負責人勘察單位名稱合同段號法定代表人項目負責人設計單位名稱合同段號法定代表人項目負責人施工單位名稱合同段號法定代表人項目負責人監(jiān)理單位名稱合同段號法定代表人項目負責人試驗檢測單位名稱法定代表人項目負責人交通主管部門或質監(jiān)機構審核意見簽章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由項目法人組織統(tǒng)一填報，內容可增加，可另附頁。附表2.2公路建設項目法人工程質量責任登記表項目名稱： 簽章：單位名稱質量責任人在崗時間承擔質量責任內容責任人簽字法定代表人姓名身份證號項目主管負責人姓名身份證號項目技術總負責人姓名身份證號職稱證書編號項目部門負責人姓名身份證號職稱證書編號項目工程師姓名身份證號職稱證書編號交通主管部門或質監(jiān)機構審核意見簽章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表由項目法人填報，內容可增加。附表2.3公路建設項目代理建設管理單位工程質量責任登記表項目名稱： 簽章：單位名稱質量責任人在崗時間承擔質量責任內容責任人簽字法定代表人姓名身份證號單位主管負責人姓名身份證號單位技術負責人姓名身份證號職稱證書編號項目負責人姓名身份證號職稱證書編號項目技術負責人姓名身份證號職稱證書編號項目部門負責人姓名身份證號職稱證書編號項目工程師姓名身份證號職稱證書編號交通主管部門或質監(jiān)機構審核意見簽章： 年 月 日填報人： 年 月 日注：本表適用于代建項目，由項目代理建設管理單位填報，內容可增加。附表3：公路工程建設項目基本信息表項目名稱 技術等級行政等級建設單位負責人項目所在區(qū)域建設單位詳細地址聯(lián)系人聯(lián)系電話審批單位批準文號批準時間項目立項工可批復初步設計審查施工圖設計批復施工許可批準建設里程（km）設計時速（km/h）路基寬度（m）橋隧比例（%）工程概算（萬元）建安費（萬元）合同價（萬元）辦理監(jiān)督手續(xù)時間批準工期（月）合同工期（月）（擬）開工時間擬交工時間橋梁工程隧道工程特大橋（座）累計長度（m）特長隧道（座）累計長度（m）大橋（座）累計長度（m）長隧道（座）累計長度（m）中橋（座）累計長度（m）中隧道（座）累計長度（m）小橋（座）累計長度（m）短隧道（座）累計長度（m）涵洞（座）累計長度（m）-合同段、施工、監(jiān)理單位數量施工合同段（個）監(jiān)理合同段（個）檢測合同段（個）設計單位（個）有關情況說明：說明：1、技術等級：高速、一級、二級、三級、四級、等外；2、行政等級：國道、省道、縣道、鄉(xiāng)道、村道、專用； 填報日期： 附表31：公路工程建設項目主要結構物(橋梁工程)信息表項目名稱： 序號合同段結構物名稱樁號長度（m）結構形式工程主要技術特點、難點注：此表填寫項目的特大橋、大橋、中橋的工程信息聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 附表3-2：公路工程建設項目主要結構物(隧道工程)信息表項目名稱： 序號合同段結構物名稱樁號長度（m）結構形式工程主要技術特點、難點注：此表填寫項目的隧道的工程信息（如為雙洞, 長度按左右洞分別填寫）聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 附表33：公路工程建設項目參建單位信息表(施工單位)項目名稱： 序號合同段起止樁號里程(公里)施工單位全稱項目經理技術負責人橋隧比例（%）標底（萬元）合同金額（萬元）對應監(jiān)理合 同 段聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 附表34：公路工程建設項目參建單位信息表(監(jiān)理單位)項目名稱：國道319線漳州段改線一期工程（廈漳同城大道） 序號合同段監(jiān)理單位負責人（總監(jiān)）實驗室負責人上崗監(jiān)理人數持部證人數持省證人數所監(jiān)理施工合同段1聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 附表35：公路工程建設項目參建單位信息表(試驗檢測單位)項目名稱： 序號合同段試驗檢測單位負責人技術負責人檢測工程師人數檢測員人數所承擔施工合同段聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 附表36：公路工程建設項目參建單位信息表(設計單位)項目名稱： 序號合同段設計單位設計負責人設計代表所承擔施工合同段 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 通信地址： 填報日期： 年 月