平頂山廣播電視大學社會調(diào)查報告 分 校 專 業(yè) 年 級 年 季題 目 姓 名 學 號 指導教師 職 稱 新農(nóng)村合作醫(yī)療保險社會調(diào)查報告一、農(nóng)村醫(yī)療保障建立的必要性我國農(nóng)業(yè)人口占全國總人口的6391，因此，使廣大農(nóng)民享受到農(nóng)村醫(yī)療保險社會保障是我國經(jīng)濟建設的重要環(huán)節(jié)之一，中國社會保障僅僅在城市開展是遠遠不夠的。1農(nóng)村醫(yī)療保險城鄉(xiāng)收入差別分析。 西方國家在建立社會農(nóng)村醫(yī)療保險保障制度之初，工業(yè)化程度一般都已較高，由于農(nóng)村醫(yī)療保險這些國家農(nóng)民少，所以他們的保障對象主要是企業(yè)職工，并沒有單獨的農(nóng)村醫(yī)療保險。我國與西方國情存在巨大差異，我國由于農(nóng)民多，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力落后，農(nóng)村缺乏社會保障，這給勞動力的自由流動、農(nóng)業(yè)資源合理配置和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化造成農(nóng)村醫(yī)療保險嚴重障礙。加上歷史和現(xiàn)實的原因，我國經(jīng)濟呈現(xiàn)出極不均衡狀態(tài)，農(nóng)村醫(yī)療保險二元性特征突出，城鄉(xiāng)差距較大。 農(nóng)村醫(yī)療保險從城鄉(xiāng)居民收入水平來分析，城鎮(zhèn)居民收入始終高于農(nóng)村居民，并且有不斷擴大的趨勢。1978年至1985年7年間，城鄉(xiāng)居民收入水平差距基本保持在410元左右。1985年以后，城鄉(xiāng)居民收入水平差距明顯拉大，并且呈現(xiàn)不斷加劇的傾向。2000年一季度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入1632元，是農(nóng)村居民人均現(xiàn)金收入587元的278倍，城鎮(zhèn)居民收入增長幅度高出農(nóng)村居民28個百分點。到三季度，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入與農(nóng)村居民人均收入之比擴大到315倍，增幅差距也擴大到59個百分點。并且由于中國實行城市福利制度，城鎮(zhèn)居民享受大量隱性補貼，如住房、醫(yī)療福利、財政價格補貼等，實際收入差距更加巨大。2農(nóng)民醫(yī)療負擔逐漸加重。由于受經(jīng)濟條件的制約，在農(nóng)村，“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況司空見慣，目前因病致困返貧現(xiàn)象嚴重，農(nóng)村需住院而未住者達到41；西部因病致貧者達300500萬。農(nóng)村的貧困戶中70是因病導致的。自1985年以來，雖然農(nóng)村居民收入也在不斷增長，但增長幅度明顯小于城鎮(zhèn)居民。剔除物價因素，19851993年農(nóng)村居民收入年均實際增長31，而同期城鎮(zhèn)居民收入年均實際增長45，國內(nèi)生產(chǎn)總值年增長速度為9。1988年以后，農(nóng)村居民實際收入增長基本處于停滯狀態(tài)，19891993年農(nóng)村居民收入年均實際增長僅為14。但與此同時，農(nóng)民醫(yī)療支出大幅上升。以安徽省為例，2000年前三季，農(nóng)村人均醫(yī)療支出4282元，與上年同期3769元相比，上升了136；其中醫(yī)療衛(wèi)生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出202元。1990年人均全年壓療支出1441元，1998年歷史最高為5211元，1999年為5165元，10年間增長了252倍，而10年間農(nóng)民純收入增長也僅是252倍。3農(nóng)民被排擠在保障體系之外。農(nóng)村社會保障始終處于我國社會保障體系的邊緣，有相當部分社會保障的內(nèi)容將整個農(nóng)村人口排擠在保障體系以外。我國農(nóng)村的經(jīng)濟發(fā)展水平仍然非常低下，多數(shù)農(nóng)村居民收入水平偏低，承受能力弱，相對于城鎮(zhèn)社會保險改革進度而言，農(nóng)村社會保險僅局限于部分富裕地區(qū)試點階段，家庭保障仍是農(nóng)村社會保障的主體。以醫(yī)療保險為例，我國當前進行的醫(yī)療保險改革不同于發(fā)達國家，最大的原因就在于它不是全民醫(yī)保，而只是城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險改革，目前是解決公費醫(yī)療負擔過重問題，保障基本醫(yī)療服務。而農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然曾在農(nóng)村被廣泛實踐過，但幾經(jīng)周折，最終由于各種原因而解體。 構建我國農(nóng)村醫(yī)療保險所受的制約 合作醫(yī)療是適合我國國情的農(nóng)村醫(yī)療保險的初級形式。農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府支持、農(nóng)民群眾與農(nóng)村經(jīng)濟組織共同籌資、在醫(yī)療上實行互助互濟的一種具有醫(yī)療保險性質(zhì)的農(nóng)村健康保障制度。即農(nóng)民每年交一定數(shù)額的合作醫(yī)療資金，集體與政府也可投入一部分，共同形成專項基金，農(nóng)民就醫(yī)時可按一定比例報銷醫(yī)藥費。它在70年代曾一度覆蓋了90以上的農(nóng)村。實踐證明，多種形式的農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民群眾通過互助共濟、共同抵御疾病風險的好方法，也是促進我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關鍵。由于農(nóng)村具有一種互助的傳統(tǒng)，而且合作醫(yī)療在農(nóng)村廣泛實踐過，再加上農(nóng)村經(jīng)濟有了較大發(fā)展，可以為社會保障的實施提供必要的經(jīng)濟資助，因此合作醫(yī)療具有很大的根據(jù)中國統(tǒng)計年鑒(1996)整理。可行性，但是農(nóng)村合作醫(yī)療也有其局限性。首先從理論上來講，農(nóng)村合作醫(yī)療保障實質(zhì)上只是一種社區(qū)保障，而非社會保障。它只是在一定社區(qū)范圍內(nèi)，以本社區(qū)居民為保障對象的一種福利制度，與社區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平緊密聯(lián)系。它不是一種由國家強制實行的在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一實施的保障制度，也沒有國家財政的支持，更不屬于國家收入分配與再分配的一種形式。這種保障形態(tài)是不穩(wěn)定的，它是在一定社會經(jīng)濟條件下的一種過渡型保障供給形式，在缺乏社會保障制度的前提下，社區(qū)保障是最適宜的替代品，但它替代性強，而不可替代的獨特性弱，因此最終將被其它的保障供給所替代。而且社區(qū)保障有可能會加劇社會不平等和市場的割裂狀況：社區(qū)保障是向社區(qū)內(nèi)成員提供的保障制度，各地區(qū)的社區(qū)保障差異程度越大，則越不利于全社會的保障橫向平等的實現(xiàn)；同時社區(qū)保障很可能加劇“城鄉(xiāng)壁壘”的隔離及農(nóng)村社區(qū)之間的分割，從而對經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生不利影響。其次從目前實施情況看，近些年農(nóng)村合作醫(yī)療雖有一度程度的恢復和發(fā)展，但進展緩慢。2醫(yī)療保險可以發(fā)揮重要的經(jīng)濟保障作用。醫(yī)療保險具有社會保險和商業(yè)保險的雙重性質(zhì)，其中前者是作為基本保障，后者是作為一種補充。目前已提供的險種有企業(yè)醫(yī)療保險、家庭醫(yī)療保險、住院保險、門診保險等，國家為了促進醫(yī)療保險的發(fā)展，特對其中的農(nóng)民醫(yī)療保險、農(nóng)民住院保險、疾病醫(yī)療統(tǒng)籌住院保險、居民附加住院保險等險種免征營業(yè)稅。醫(yī)療保險實行的條件較高，其中社會醫(yī)療保險既要以較高的工業(yè)化程度和農(nóng)業(yè)人口較高的收入水平即高收入水平的大規(guī)模參保人群為前提，又需要國家或地方法律強制、法定保險公司具有較高的基本管理水平和良好的信譽等條件；而商業(yè)健康保險則排斥健康狀況不良的人群參保。這些條件在我國絕大多數(shù)鄉(xiāng)村地區(qū)尚不具備，因此不適合普遍推廣。3統(tǒng)籌解決醫(yī)療費用是有效的補充形式。有些地區(qū)實行的一種農(nóng)民醫(yī)療保障體制是，農(nóng)民每人每年交納一元錢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政和村公益金分別配1元，社會統(tǒng)籌與家庭賬戶相結合，也能有效減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔。但這種自我儲蓄式的社會保障，受益者首先必須是繳納者。農(nóng)民個人不繳納，集體也就不給相應補貼；農(nóng)民繳得越多，集體也就補貼得越多，客觀上形成了富者既富又有保障，窮者越窮越?jīng)]有保障，這種“富者更富，窮者更窮”的結果，顯然與社會保障濟貧防貧的目的相悖。 農(nóng)村醫(yī)療保險制度的構建農(nóng)村醫(yī)療保險制度建設要處理好普遍保障與分類實施之間的關系。普遍保障是指農(nóng)村社會保障的對象范圍，包括所有農(nóng)村社會成員及他們所需要的社會保障的各個方面。社會保險的科學機理是大多數(shù)人群分攤少數(shù)人群的風險，覆蓋面越大，每個保障對象遭遇風險的概率越小，補償越穩(wěn)定，這就要求農(nóng)村社會保障具有普遍性。二、現(xiàn)行的農(nóng)村醫(yī)療保險形式(一)廣大農(nóng)村應因地制宜，分地區(qū)、分階段地實施不同的醫(yī)療保險制度在東部沿海農(nóng)村及城市郊區(qū)等生產(chǎn)力水平和農(nóng)民生活水平提高較快的富裕地區(qū)，全面推進農(nóng)村社會保障體系建設的條件已基本具備，應采取措施全面建立農(nóng)村社會保障的各項制度及服務網(wǎng)絡，醫(yī)療保障體制建設應納入城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，農(nóng)民的健康保障體制可以向城鎮(zhèn)過渡，甚至結合。這些發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)村出現(xiàn)了鄉(xiāng)村勞動力的急劇分化和大規(guī)模的非農(nóng)化、職工化現(xiàn)象，多數(shù)農(nóng)民有較穩(wěn)定的職業(yè)和住所，便于進行醫(yī)療保障制度的探索，以達到向農(nóng)村延伸、縮小城鄉(xiāng)差別的目的。這些地區(qū)可以模擬城鎮(zhèn)社會保險的辦法，或者自行設置社會保險項目和制定保險的辦法，積極試點以社會統(tǒng)籌和家庭賬戶相結合的農(nóng)民醫(yī)療保險制度，發(fā)展單項保健保險，建立健全國家醫(yī)療救助體系。在中等和較發(fā)達地區(qū)，可以在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度的基礎上，嘗試向醫(yī)療保險制度過渡。隨著社會、經(jīng)濟的發(fā)展和工作的深入，再全面建立農(nóng)村社會保障體系。針對目前合作醫(yī)療制度存在的不足，要積極改進和創(chuàng)新，并逐步提高社會化程度。同時創(chuàng)造條件推選一些農(nóng)村醫(yī)療保險險種，逐漸擴大范圍，使社會保險體系覆蓋絕大多數(shù)居民。在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，目前重點是抓好脫貧致富工作和社會互助與優(yōu)撫工作的開展，先解決溫飽問題，同時鼓勵農(nóng)民根據(jù)自愿的原則建立合作醫(yī)療保險。(二)不同的醫(yī)療保險制度建設的具體操作1建立新型的合作醫(yī)療保險制度。(1)正確選擇合作醫(yī)療形式。目前農(nóng)村合作醫(yī)療主要有鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管、村辦鄉(xiāng)管、鄉(xiāng)村聯(lián)辦、村辦村管四種形式。從實施效果來看，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展“互助互濟”會有更強的抗風險能力，能進行更有效的監(jiān)督管理，并可以逐步提高社會化程度。因此，以鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管為好，有條件的地區(qū)也可在縣一級范圍內(nèi)開展。(2)建立科學合理的合作醫(yī)療籌資機制。應認識到籌資合作是三者即農(nóng)民、集體、政府的合作，而不僅僅是農(nóng)民之間的合作。因此資金的籌集應采取以個人繳納為主、集體補助為輔、政府予以支持的辦法。集體補助要根據(jù)當?shù)丶w經(jīng)濟狀況而定，各級政府(主要是縣鄉(xiāng)二級)也應有適當?shù)呢斦度?，作為合作醫(yī)療的啟動、扶持資金，特別是對貧困地區(qū)合作醫(yī)療的建立應予以特別的關注。集體與政府的投入比例都應隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展而相應提高。(3)合理確定報銷比例，逐步提高保障水平。比例過低達不到醫(yī)療保障的目的，過高會出現(xiàn)“有病無病都看病、大病小病多拿藥”的現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源的浪費。因此報銷比例應由各地合作醫(yī)療管理組織根據(jù)籌資數(shù)額與以往醫(yī)療費用實際支出情況，按照“以收定支、略有節(jié)余”的原則合理確定。2嘗試開展農(nóng)村醫(yī)療保險。(1)提供種類多樣、檔次不同的保險品種，滿足不同職業(yè)和收入水平人群的保險需求，使社會保險體系覆蓋大多數(shù)人。如家庭醫(yī)療保險、村莊統(tǒng)一投保的農(nóng)民住院保險、門診保險及其它商業(yè)保險。(2)專業(yè)化的基金管理。可將企業(yè)、城鎮(zhèn)和農(nóng)業(yè)人口醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理，三大基金盈虧互補，從而分散風險，實現(xiàn)城鄉(xiāng)融合一體的社會保護。嚴密設計保險規(guī)定及理賠制度等，促使農(nóng)戶主動繳納保險金，發(fā)生醫(yī)療費時能及時得到給付。(3)有效的日常管理。通過分布均勻的公司分支機構，既對醫(yī)患雙方實行有效監(jiān)督，又方便給付和結算；同時采用高科技手段進行數(shù)據(jù)管理，提高效率。3實施醫(yī)療救助計劃，緩解因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象。直接設立政府或非政府醫(yī)療救濟基金來扶助貧困人群，可以對醫(yī)療保障的死角或力度不夠的地方進行補充保障，擴大社會保障的范圍和程度，這與有些地區(qū)每年組織繳費動員“戰(zhàn)役”投入的大量項目經(jīng)費相比，也較經(jīng)濟可行，有助于建設有效運行的基本醫(yī)療保健。三、實行新農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀1.參合人數(shù)逐漸增大，村民參與熱情高。自從實行新農(nóng)村合作醫(yī)療以來，呈現(xiàn)出參與人數(shù)直線上升的趨勢，越來越接近100%。附表1村別張新村紅光村鵲地村方航村三角湖新港村陽光村田步村劉屋村參合率80%85%86%90%93%91%86%89%97%附表2年份20052006200720082009參合率75%78%86%93%98%2.參保涉及范圍逐漸加大，拓寬，藥物報銷比例，品種越來越廣。以前只能大病才在報銷范圍，只有及其少數(shù)藥物才在報銷行列，現(xiàn)在，惠州市的新農(nóng)村合作醫(yī)療保險保險比例在45%65%范圍內(nèi)，實現(xiàn)了辦好人民的醫(yī)療保險的原則！四、存在的問題問題之一：農(nóng)村居民自愿參加并需要按年度繳納費用。這事實上就設定了一個費用門檻，以至于最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏繳費能力而無法參加。這與社會（醫(yī)療）保障制度需要突出對經(jīng)濟弱勢群體保護的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內(nèi)和體制外的群體區(qū)分，難以避免體制外人員對體制內(nèi)資源的侵蝕問題。 問題之二：政府的補貼與自愿參加相結合。由于自愿參加必然形成對經(jīng)濟困難群體的排斥，能夠參加的是農(nóng)村中相對富裕的群體。在這種情況下，政府對參保者的財政補貼，就變成了一種典型的逆向轉移支付，加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領域的不平等，違背了社會保障制度應當對貧困者進行轉移支付、以緩解社會不平等的基本原則。 問題之三：保障目標依然定位為保大病。事實上放棄了對大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責任，也不可能獲得良好的投入績效。在農(nóng)村的現(xiàn)實生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病。許多農(nóng)村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。從醫(yī)療衛(wèi)生投入的績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發(fā)病的及時干預。 五、對新農(nóng)合的思考及建議針對以上存在的問題，根據(jù)群眾提出的意見和建議，以及我本人對新型合作醫(yī)療親身參與的體會，現(xiàn)提出解決方案如下： 方案一：每人一次性收取參合經(jīng)費中的住院費10元，有效期10年，10年之內(nèi)參合人員住院享受國家規(guī)定補助；取消門診費。 這樣減輕了各方面的負擔：1、減輕了群眾的負膽。由于交費少，參合農(nóng)民必然大增，有大病住院有了補助，沒有病也不用每年上交9元門診費存在醫(yī)療證上；2、減輕了衛(wèi)生部門的負擔。在我市農(nóng)村醫(yī)療體制還沒有健全之際，取消門診費的收取無疑大大減輕了衛(wèi)生人員的工作量，不用再為繁重的登記、下帳、報帳、報銷發(fā)愁，也不會引發(fā)農(nóng)民對醫(yī)療機構的不滿； 方案二：每人每年收取10元參合費，與現(xiàn)行政策不變。另外每人每年補助門診費10元（上在農(nóng)民醫(yī)療證上）。即農(nóng)民交10元參合1人，除1元住院費外，可享受19元門診費，其他一切不變。也就是說，年終也不再補助藥品給農(nóng)民，而是轉成補助門診費。 建立連續(xù)性、穩(wěn)定性和可操作性的籌資機制，政府資助、引導是前提。政府的財力投入沒有法律法規(guī)保障，無連續(xù)性，容易形成“長官意志”；沒有管理機構、編制保障會因領導人事更換導致快起快落，嚴重影響工作的計劃性與連續(xù)性。所以，農(nóng)村合作醫(yī)療必須納入法制管理軌道，責成各級政府依法將其列為常規(guī)的財政支出項目，以確保政府投入。應明確以下法律關系：政府行為的法律責任；資金籌集的法律責任；醫(yī)療服務提供及相關部門的法律責任；保障對象的法律責任、權益及義務；執(zhí)法監(jiān)督與獎懲等。通過立法建設，規(guī)范政府行為和應承擔的責任，推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)范運作，持續(xù)發(fā)展。當然，以上建議僅限于我個人對群眾的意見和建議以及本人對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的了解得出的粗淺建議，難免有以偏蓋全之嫌， “群眾利益無小事”，希望有關部門能認真考慮，讓我們一起在市委市政府的領導下，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療真正落到實處，讓絕大部分的群眾有能力參與進來并享受國家的優(yōu)惠政策帶來的實惠。