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《出院小結(jié)模板》word版.doc

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《出院小結(jié)模板》word版.doc

海南省XX醫(yī)院出 院 小 結(jié) 住院號(hào): 130028姓 名XXX性 別男年 齡62歲職 業(yè)退休入院日期 2013年01月10日出院日期2013年01月18日住院天數(shù)8天入院診斷: 1、慢性支氣管炎 2、慢性膽囊炎 3、膽囊結(jié)石 4、慢性胃炎出院診斷: 1、慢性支氣管炎 2、慢性膽囊炎 3、膽囊結(jié)石 4、慢性胃炎治療結(jié)果好轉(zhuǎn)。各種特殊檢查號(hào) 無(wú)入院情況: 患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰8年,再發(fā)伴右上腹痛1周。”入院,咳嗽為陣發(fā)性干咳,晝夜無(wú)明顯變化,無(wú)畏寒、發(fā)熱,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)咯血,無(wú)乏力、盜汗。查體體溫36.5 脈搏80次/分 呼吸20次/分 血壓120/70mmHg,神清,精神尚可,桶狀胸,肋間隙增寬,雙側(cè)肺呼吸音粗,未聞及干、濕性啰音。心率80次/分,心律整齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,右上腹壓痛明顯、無(wú)反跳痛,肝、脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音5次/分。雙下肢無(wú)浮腫。住院情況: 1、完善相關(guān)檢查; 2、治療上給予抗炎、化痰止咳及止痛、護(hù)胃等支持對(duì)癥治療。3、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師進(jìn)一步檢查及治療。出院情況: 患者述無(wú)咳嗽,咳痰,無(wú)胸悶、心悸,無(wú)腹痛、腹脹及無(wú)其他不適主訴,精神、食欲、睡眠好,大小便正常。查體:生命體征平穩(wěn),神清,桶狀胸,肋間隙增寬,雙側(cè)肺呼吸音清,未聞及干、濕性啰音。心率70次/分,心律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,全腹無(wú)壓痛、反跳痛,肝、脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音5次/分,雙下肢無(wú)浮腫?;颊甙Y狀有明顯好轉(zhuǎn),今患者及其家屬要求出院,予辦理出院。出院醫(yī)囑: 1、注意休息,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)機(jī)體免疫力;2、不適時(shí)門(mén)診隨診。醫(yī)師簽名:

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