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1、蚌埠市高新區(qū)疾控中心2014年慢性病防治實施工作方案隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、2型糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此高新區(qū)社會事業(yè)局將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生機構(gòu)的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關文件的要求，特制定2014年高新區(qū)慢性病防治管理工作方案： 一、工作

2、目標 1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，嚴格貫徹執(zhí)行35歲級以上患者首診測血壓制度，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、以衛(wèi)生院和服務中心為核心，村衛(wèi)生室和社區(qū)服務站為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立區(qū)疾控中心管理、評價衛(wèi)

3、生院和服務中心協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室和服務站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。 5、加強健康教育和健康促進，衛(wèi)生院和服務中心定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。 二、建檔工作目標 1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調(diào)查率達到90%以上； 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、實施計劃 建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治

4、機制。、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。 、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。 、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實用規(guī)范的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫基層高血壓患者管理卡。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)高血壓防治基層實用規(guī)范中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患

5、者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。 、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫基層糖尿病患者管理卡。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預 、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。 按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人

6、群。 、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。 基層一般人群的健康促進根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。 、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。 、做好慢病宣傳日： 以慢病相

7、關宣傳為主線，通過 “世界高血壓日”（5月17日）、“世界無煙日”（5月31日）、“全國高血壓日” （10月8日）和 “聯(lián)合國糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。 四、培訓 按照高血壓防治基層實用規(guī)范、中國高血壓防治指南、中國糖尿病防治指南對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓，每季度1次，必要時酌情增加培訓次數(shù)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。 五、評估 、過程評估 高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。 、效果評估 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。 六、督導和考核 、我中心負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室和服務站督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。 、各村衛(wèi)生室和服務站要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。 高新區(qū)疾控中心二一一年四月十二日4