冠脈介入術(shù)后常見 5大致命并發(fā)癥及處理策略,Percutaneous coronary intervention,姓名：XX 時(shí)間：20XX年X月X日,CONTENTS,目 錄,一、術(shù)后支架內(nèi)血栓形成,二、假性動(dòng)脈瘤,三、術(shù)后低血壓,四、術(shù)后心律失常,五、術(shù)后肺栓塞,一、術(shù)后支架內(nèi)血栓形成,一、術(shù)后支架內(nèi)血栓形成,支架內(nèi)血栓形成是一個(gè)災(zāi)難性的并發(fā)癥。中國(guó)多中心藥物洗脫支架急性或亞急性血栓的調(diào)查顯示，支架術(shù)后的血栓并發(fā)癥是導(dǎo)致術(shù)后死亡的主要因素：血栓并發(fā)癥死亡者占藥物支架所有死因的67.5%；裸支架所有死因的66.3,根據(jù)介入手術(shù)后到血栓發(fā)生的時(shí)間分為： 急性血栓形成：術(shù)后24 h內(nèi)。 亞急性血栓形成：術(shù)后130天內(nèi),一、術(shù)后支架內(nèi)血栓形成,1、支架內(nèi)血栓形成的原因,支架相關(guān)因素：小直徑支架（直徑2.5mm支架）；長(zhǎng)支架,操作相關(guān)因素：支架擴(kuò)張不良,患者或病變因素：分叉病變雙支架置入、彌漫性長(zhǎng)病變(33mm)、ACS、合并糖尿病、高脂血癥、心功能不全、低血容量、抗血小板不充分,PCI術(shù)后引發(fā)的急性低血壓如在10 min或數(shù)十分鐘內(nèi)動(dòng)脈血壓未恢復(fù)正常(平均動(dòng)脈壓80.5 mmHg)，冠狀動(dòng)脈灌注壓明顯下降，血流緩慢，極易導(dǎo)致在球囊擴(kuò)張部位及支架放置部位出現(xiàn)急性或亞急性血栓形成,亞急性支架血栓形成(SST)：多發(fā)生在支架植入后214 d,一、術(shù)后支架內(nèi)血栓形成,2、如何應(yīng)對(duì)支架內(nèi)血栓,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心悸、疼痛等心絞痛癥狀及心電圖S-T、T的變化。術(shù)后病人出現(xiàn)胸痛或其它不適時(shí)均應(yīng)立即查心電圖,術(shù)后應(yīng)維持良好血壓，保證有效的血容量，對(duì)預(yù)防支架內(nèi)血栓具有重要意義,資料顯示大多數(shù)亞急性支架內(nèi)血栓發(fā)生于凌晨及上午，提示低血容量、血液粘稠是PCI術(shù)后患者支架內(nèi)亞急性血栓形成的重要誘因,應(yīng)強(qiáng)化抗凝和抗血小板治療,給予氯吡格雷、阿斯匹林和GPIIb/IIIa受體拮抗劑三重抗血小板治療,二、假性動(dòng)脈瘤,二、假性動(dòng)脈瘤,假性動(dòng)脈瘤的產(chǎn)生的主要原因,穿刺過(guò)程中存在著反復(fù)穿刺,使鄰近的動(dòng)脈血管受損,壓迫止血部位不當(dāng)或不完全,患者患肢未能完全制動(dòng),活動(dòng)過(guò)早引起動(dòng)脈瘤,雖然較小的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤有可能自然愈合，但由于股動(dòng)脈與假性動(dòng)脈瘤之間存在著較大的壓力差，假性動(dòng)脈瘤有進(jìn)一步擴(kuò)大和破裂的危險(xiǎn),因此一旦診斷明確，仍應(yīng)早期治療,二、假性動(dòng)脈瘤,假性動(dòng)脈瘤,假性動(dòng)脈瘤體積過(guò)大、瘤頸部寬度較寬、瘤頸部長(zhǎng)度較短、瘤腔離體表較遠(yuǎn)及抗凝藥物抗血小板藥物的使用等,壓迫治療假性動(dòng)脈瘤難以奏效,目前國(guó)外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療作為股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的首選方法,超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶治療動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是目前治療此病的最佳方法之一，治愈率達(dá)96%，明顯高于超聲引導(dǎo)下加壓治療，且瘤腔內(nèi)血栓形成時(shí)間也明顯縮短,瘤腔內(nèi)血栓形成時(shí)間平均僅為6s,需絕對(duì)臥床休息,患肢伸直制動(dòng)2h,三、術(shù)后低血壓,三、術(shù)后低血壓,低血壓定義為:血壓低于90/60mmHg或收縮壓較治療前下降30mmHg以上,高血壓患者,高齡患者,極低心功能患者,須認(rèn)真對(duì)照其基礎(chǔ)血壓及脈壓,綜合分析整體狀況，準(zhǔn)確判斷早期低血壓,三、術(shù)后低血壓,1、血容量不足是導(dǎo)致低血壓和休克的主要原因之一,由于患者術(shù)前精神緊張，出汗多進(jìn)食少，入液量少，術(shù)中、術(shù)后失血，血腫以及造影劑致高滲性利尿，造成有效循環(huán)血量減少，手術(shù)應(yīng)激等造成機(jī)體體液丟失，而引起血容量不足導(dǎo)致低血壓和休克,低血容量是急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓和休克的主要原因，而且多發(fā)生于術(shù)后4小時(shí)之內(nèi),PCI術(shù)后常需肝素化抗凝,抗凝過(guò)程中，穿刺部位出血引起的低血壓不難鑒別,在重新加壓包扎、輸液擴(kuò)容后均能迅速好轉(zhuǎn)，值得注意的是其他部位出血不易察覺(jué)，如腹膜后血腫，消化道出血,血胸等。(血紅蛋白呈進(jìn)行性下降,三、術(shù)后低血壓,2、血管迷走反射是引起低血壓和休克的又一常見原因,3、血管活性藥物的使用,術(shù)后1次大量飲水，可使胃腸道突然擴(kuò)張，或因術(shù)后尿潴留致膀胱壓力改變，刺激壓力感受器（壓力感受器傳入神經(jīng)行走于迷走神經(jīng)），引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致迷走反射，引起血壓下降,接受心血管介入治療的患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后由于心絞痛發(fā)作使用硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、鎂極化液類藥物可引起血壓下降,01,02,因這些藥物在擴(kuò)張冠脈緩解心絞痛的同時(shí)也擴(kuò)張了周圍血管使血管擴(kuò)張，回心血量減少，而導(dǎo)致低血壓和休克,三、術(shù)后低血壓,4、再灌注損傷,01,缺血/再灌注損傷可以導(dǎo)致心肌微循環(huán)障礙，加重缺血心肌損害，使左室收縮功能障礙，發(fā)生嚴(yán)重心律紊亂，引起急性低血壓,02,再灌注損傷經(jīng)多巴胺維持血壓、補(bǔ)液、FDP（1,6一二磷酸果糖）營(yíng)養(yǎng)心肌，低分子肝素抗凝等治療,03,FDP能改善心源性休克的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，在急性心肌梗死以及冠脈搭橋術(shù)（CABG）中的使用也提示其有較好的抗缺血再灌注損傷的作用,心律紊亂,抗缺血,FDP,三、術(shù)后低血壓,5、急性冠脈支架內(nèi)血栓形成,由于PCI圍手術(shù)期抗凝不足，或操作者缺乏經(jīng)驗(yàn)和選擇器械不當(dāng)，以及患者本身高凝體質(zhì)等因素，發(fā)生支架內(nèi)急性血栓形成，導(dǎo)致心肌梗塞、心源性休克,使血壓下降,6、心包填塞,由于選用球囊直徑過(guò)大，充盈壓力過(guò)高致冠狀動(dòng)脈破裂或由于導(dǎo)絲操作不當(dāng)穿破血管壁，出現(xiàn)心包填塞,左室舒張功能受限，循環(huán)血量減少，導(dǎo)致低血壓發(fā)生,其他原因還包括心律失常、心功能不全等。緩慢或快速心律失常及心功能不全均可引起心臟血液動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致低血壓，并常發(fā)生在閉塞血管的PCI之后，特別是右冠動(dòng)脈,三、術(shù)后低血壓,7、術(shù)后低血壓應(yīng)對(duì)措施,術(shù)后前4小時(shí)內(nèi)慎用利尿劑，如果利尿劑用量較大，補(bǔ)充液體又不夠充分，則容易發(fā)生低血壓和休克,1,術(shù)后輸液晶體與膠體之比應(yīng)為2:1，24小時(shí)總量應(yīng)根據(jù)患者心功能狀況與術(shù)中造影劑用量而定。血容量不足的情況更易出現(xiàn)于術(shù)后4小時(shí)之內(nèi),因此，建議在術(shù)后4小時(shí)內(nèi)輸液量達(dá)到24小時(shí)輸液總量的1/3。尤其是1小時(shí)內(nèi)，在觀察到尿量正常、心功能好的情況下可快速補(bǔ)充液體300-500ml,術(shù)后排尿困難者及時(shí)處理,行導(dǎo)尿時(shí)1次放尿應(yīng)500ml。為使造影劑盡快排出,術(shù)后3h尿量達(dá)800ml為標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后30 min至3 h，惡心常為低血壓或休克先兆，要檢查有無(wú)腹膜后出血、穿刺部位內(nèi)出血,術(shù)后4 h時(shí)護(hù)理最關(guān)鍵的時(shí)期，術(shù)后4 h內(nèi)應(yīng)30 min測(cè)血壓1次,四、術(shù)后心律失常,四、術(shù)后心律失常,再灌注心律失常的發(fā)生與冠脈閉塞后心肌缺血時(shí)間的長(zhǎng)短有著一定的關(guān)系，6 h內(nèi)恢復(fù)梗死相關(guān)血管血流者再灌注心律失常發(fā)生率顯著高于6 h以上開通者,再灌注心律失常,多支血管病變者再灌注性心律失常發(fā)生率高于單支血管病變者,多支血管病變者,前降支梗死發(fā)生再灌注性心律失常以快速型再灌注心律失常為主，易出現(xiàn)室性心律失常，如室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)；而右冠狀動(dòng)脈、左回旋支梗死者再灌注性心律失常以緩慢型再灌注心律失常為主，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯,前降支梗死發(fā)生再灌注性心律失常,四、術(shù)后心律失常,1、術(shù)后心律失常的應(yīng)對(duì)措施,01,下壁心肌梗死患者如心電圖已提示竇緩、竇性靜止、竇房阻滯、度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),應(yīng)在術(shù)前安裝臨時(shí)起搏器保護(hù),02,03,04,術(shù)前、術(shù)中密切觀察血壓，保持收縮壓在90 mmHg以上，有利于冠脈灌注,術(shù)前有室性心律失常者，應(yīng)給予胺碘酮靜脈滴注，同時(shí)配備除顫器，以利及時(shí)除顫復(fù)律；術(shù)中曾發(fā)生再灌注性心律失常者，應(yīng)待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至監(jiān)護(hù)病房觀察,術(shù)前應(yīng)及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂,如補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂,五、術(shù)后肺栓塞,五、術(shù)后肺栓塞,1、術(shù)后肺栓塞的相關(guān)因素,2、術(shù)后肺栓塞的應(yīng)對(duì)措施,感謝聆聽,Percutaneous coronary intervention,姓名：XXX 時(shí)間：20XX年X月X日