小兒糖尿病酮癥酸中毒7例的急救與護(hù)理體會 作者：楊紅梅，姚榮娜，王均美【關(guān)鍵詞】 小兒糖尿病;酮癥酸中毒;急救;護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者在各種誘因的作用下，體內(nèi)胰島素不足明顯加重，胰島素拮抗激素不適當(dāng)升高，造成高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要生化改變的臨床綜合征。兒童糖尿病的病情極不穩(wěn)定，血糖波動大，極易發(fā)生而酮癥酸中毒，年齡越小發(fā)生酮癥酸中毒的幾率越高，病情發(fā)展越快，易發(fā)生漏診、誤診。約有40%的糖尿病患兒以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀，如搶救不及時易導(dǎo)致休克、昏迷甚至死亡。因此，臨床上對于酮癥酸中毒的病兒要做到早發(fā)現(xiàn)、早確診，及時給予正確的治療和特殊的專業(yè)護(hù)理，以提高該病的治愈好轉(zhuǎn)率，降低病死率。1 臨床資料1.1 一般資料 我院兒科在2008年4月-2010年6月共收治糖尿病酮癥酸中毒病兒7例，其中男3例，女4例，年齡9個月12歲，以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀的3例，既往有糖尿病史的4例。入院時血糖均在20mmol/L以上，其中1例血糖高達(dá)35.6mmol/L。7例病兒經(jīng)實驗室檢查均及時確診，除1例病兒因反復(fù)3次發(fā)生酮癥酸中毒造成多臟器功能衰竭而死亡外，其余病兒均經(jīng)正確的治療和精心的護(hù)理好轉(zhuǎn)出院。1.2 癥狀與體征 早期癥狀主要為糖尿病癥狀加重，有明顯的高血糖、高血酮，尿量明顯增多，體內(nèi)水分大量丟失，多飲多尿癥狀突出，病兒疲乏無力，繼之出現(xiàn)食欲減退，惡心嘔吐，腹痛腹脹，呼吸加深加快，呼氣有爛蘋果味是酮癥酸中毒的特有表現(xiàn)。病情嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸衰竭，血壓下降，心律不齊，嗜睡，肌張力下降，意識模糊，最后進(jìn)入昏迷狀態(tài)。2 急救措施糖尿病酮癥酸中毒一經(jīng)確診，應(yīng)立即采取急救措施，治療的目的在于加強(qiáng)肝臟、肌肉及脂肪組織對葡萄糖的利用，糾正酮血癥和酸中毒及電解質(zhì)紊亂，治療措施根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定，治療過程中，要防止低血糖、低血鉀和腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生。2.1 輸液，以糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂 病兒被診斷為糖尿病酮癥酸中毒后，不需等化驗結(jié)果，應(yīng)立即組織搶救，迅速建立兩條靜脈通道，快速補(bǔ)充生理鹽水及靜脈點滴胰島素，在輸液過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察病兒神志、尿量等病情變化，每1h測血糖、尿糖1次，以便及時調(diào)整輸液量及速度。糖尿病酮癥酸中毒時，由于鉀離子大量丟失至體內(nèi)嚴(yán)重缺鉀，故應(yīng)積極補(bǔ)鉀。2.2 胰島素的應(yīng)用 應(yīng)用胰島素是治療酮癥酸中毒的主要措施，為盡快降低血糖，糾正代謝紊亂，必須選用短效胰島素持續(xù)靜脈滴入，使用小劑量胰島素0.1U/(kgh)持續(xù)微量泵維持靜脈。應(yīng)用胰島素后每1h測血糖1次，血糖將以一定速度下降，當(dāng)血糖降至1013.9mmol/L后，病兒神志完全清醒，能進(jìn)食時，可以先皮下注射0.20.25U/kg的胰島素，于30min后停止靜脈滴入胰島素，開始進(jìn)食。酮癥酸中毒急性期過后，開始進(jìn)食的第1天，胰島素用量可按0.5U/kg計算，分34次于餐前30min皮下注射，以后根據(jù)血糖變化調(diào)節(jié)胰島素用量。2.3 對癥處理，清除誘因 感染是糖尿病酮癥酸中毒最常見和最主要的誘因，如上呼吸道感染、泌尿系感染等。必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑足量應(yīng)用抗生素控制感染。在治療過程中要注意避免補(bǔ)液過速過多，補(bǔ)鉀過快過多，以防并發(fā)心衰、腎衰、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。3 護(hù)理3.1 建立特別護(hù)理 最好成立特別護(hù)理小組，密切觀察病兒的神志、瞳孔和意識狀態(tài)，由于腦缺氧以及脫水酸中毒、滲透壓增高和循環(huán)衰竭，引起中樞神經(jīng)功能障礙，病兒可出現(xiàn)煩躁、嗜睡、昏迷等。要注意呼吸的改變，當(dāng)酸中毒發(fā)展至失代償后，病情迅速惡化，故應(yīng)注意觀察呼吸的幅度、頻率和節(jié)律的變化，如呼吸加深加快，潮式呼吸，呼氣有爛蘋果味時，常是病情危重的征兆，應(yīng)做好呼吸的測量與記錄。準(zhǔn)確記錄尿量，以作為臨床補(bǔ)液補(bǔ)鉀的依據(jù)。定時測血糖、尿糖并做好記錄，為臨床應(yīng)用胰島素提供可靠的依據(jù)。對昏迷的病兒，應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時給氧。加強(qiáng)口腔與皮膚護(hù)理，防止褥瘡與皮膚感染。3.2 飲食護(hù)理 糖尿病酮癥酸中毒病兒的飲食需遵循糖尿病的飲食治療原則，是計劃飲食而不是限制飲食。根據(jù)病兒體重計算每天所需的熱量，按比例3餐或4餐制定食譜，對昏迷不能進(jìn)食者，可通過胃管注入流質(zhì)飲食，如每日總熱量不足時，應(yīng)給予靜脈營養(yǎng)。3.3 預(yù)防感染 因感染是糖尿病酮癥酸中毒最常見和最主要的誘發(fā)因素，如感染不控制，酸中毒往往難以糾正，因此，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑足量應(yīng)用抗生素，在用藥過程中，要注意觀察病情的變化，防止補(bǔ)液過快過多，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。3.4 心理護(hù)理 由于糖尿病是一種慢性終身疾病，目前尚不能徹底治愈，需終生應(yīng)用胰島素控制病情。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)心、體貼和鼓勵患兒及家屬，幫其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，不斷提高病兒的自我管理意識，主動配合治療和護(hù)理，保持良好的心態(tài)，穩(wěn)定的情緒，以利于病情的穩(wěn)定和疾病的恢復(fù)。3.5 出院指導(dǎo) 患兒好轉(zhuǎn)出院時，應(yīng)做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患兒及家屬控制飲食、自測血糖、胰島素的注射及感染控制等的方法，并鼓勵患兒正常上學(xué)，建立良好的生活氛圍。4 討論小兒糖尿病酮癥酸中毒是小兒糖尿病的急性并發(fā)癥，如治療護(hù)理不當(dāng)可造成死亡。臨床上以輸液、胰島素治療、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、治療誘發(fā)病因和防止并發(fā)癥為主要治療手段。精心的護(hù)理是搶救糖尿病酮癥酸中毒成功的一個重要環(huán)節(jié)。本文通過16例糖尿病酮癥酸中毒病兒的護(hù)理體會，認(rèn)識到加強(qiáng)心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食指導(dǎo)、病情觀察、嚴(yán)密檢測血糖、尿糖，防止胰島素的副反應(yīng)等，可提高該病的治愈好轉(zhuǎn)率，降低死亡率。