建設(shè)工程項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評報告工程名稱： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 施工單位： 日 期： 江蘇省建筑安全監(jiān)督總站監(jiān)制填報須知一、申報要求項目完工后辦理竣工驗收前，施工企業(yè)應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督機(jī)構(gòu)主體提交項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評材料。項目自評報告材料主要包括：（一）項目建設(shè)、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包等單位及其項目主要負(fù)責(zé)人名錄；（二）項目主要依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59）等進(jìn)行自評結(jié)果及項目建設(shè)、監(jiān)理單位審核意見；（三）項目施工期間因安全生產(chǎn)受到住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門獎懲情況（包括限期整改、停工整改、通報批評、行政處罰、通報表揚(yáng)、表彰獎勵等）；（四）項目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故情況；（五）住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門規(guī)定的其他材料。二、填報說明1、工程類型：樁基、裝飾、安裝、房建、市政、城市軌道交通、其他。2、各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱；并對申報材料的真實性負(fù)責(zé)。3、施工單位如實填寫建設(shè)工程施工安全工作開展情況。三、監(jiān)督機(jī)構(gòu)收到施工企業(yè)提交的材料后，經(jīng)查驗符合要求的，以項目自評為基礎(chǔ)，結(jié)合日常監(jiān)管情況對項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn)行評定，在10個工作日內(nèi)向建筑施工企業(yè)發(fā)放項目考評結(jié)果告知書。工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程名稱工程類型監(jiān)督備案號結(jié)構(gòu)層次施工許可證號安全文明施工目標(biāo)建筑面積 M2 工程造價 萬元開竣工日期竣工驗收日期單 位 名 稱法人代表項目負(fù)責(zé)人建設(shè)單位勘察單位設(shè)計單位監(jiān)理單位施工總承包單位施工專業(yè)承包單位施工專業(yè)承包單位月度自評結(jié)果自評日期自評結(jié)果自評日期自評結(jié)果施工單位自評報告項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自我評定結(jié)論： 優(yōu)良 合格 不合格項目經(jīng)理：施工單位（公章）：年 月 日 監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位（公章）：年 月 日建設(shè)單位意見項目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（公章）：年 月 日