殺鼠劑中毒,玉環(huán)人民醫(yī)院急診科,疾病查房,時(shí)間：2012年11月29日 地點(diǎn)：三樓學(xué)術(shù)報(bào)告廳 主講人：急診科 參加人員：全院護(hù)理人員,一般情況,女性 43歲 玉環(huán)籍 住院號(hào)261317 診斷：急性滅鼠藥中毒 繼發(fā)性癲癇,病情簡(jiǎn)介,自服鼠藥一小時(shí)2012-5-22-11：10急送來(lái)院。 入院時(shí)：神志清，表情冷漠,T:37.0C.HR96次/分,BP:110/70mmhg,spo2:96%，呼吸平穩(wěn)，四肢無(wú)殊。 入院后:心電監(jiān)護(hù).鼻導(dǎo)管吸氧.建立靜脈通路.抽血.準(zhǔn)備洗胃.入院5分鐘患者突發(fā)神志不清,全身抽搐,后予止驚,洗胃.氣管插管.血液灌流后,到14:25神志轉(zhuǎn)清,16:25收住ICU.,輔助檢查,急診血生化示： 鉀：3.2mmol/L,CHE:651U/L,5-23 復(fù)查生化示：鉀2.95mmol/L，CK1055u/l,CK-MB31U/L.,治療經(jīng)過(guò),入院后醫(yī)囑吸氧，重癥監(jiān)護(hù)，預(yù)防抽搐，抗感染，補(bǔ)液糾正內(nèi)環(huán)境等對(duì)癥治療。 入院后患者病情好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象，但因藥物治療后肝功能異常，后來(lái)停用魯米那片，加用護(hù)肝藥治療，5-27日肝功能仍有異常，可家人和病人強(qiáng)烈要求出院，與簽字出院。,既往史及社會(huì)心理史,既往體健，20余年前有自殺服毒史，近期有與家人爭(zhēng)執(zhí)，平日脾氣不好。,家族史,已婚，配偶體健。育一女體健。雙親已故2，兄弟姐妹均體健，否認(rèn)家族其他成員有類似疾病史，否認(rèn)家族腫瘤遺傳病及傳染病史。,存在的問(wèn)題,氣體交換受損 -與抽搐時(shí)意識(shí)喪失，喉頭 痙攣有關(guān),清理呼吸道無(wú)效 -與喉頭痙攣所致呼吸困難有關(guān),存在的問(wèn)題,有窒息的危險(xiǎn) -與抽搐時(shí)意識(shí)喪失，喉頭痙攣，氣管分泌物增加有關(guān)。,存在的問(wèn)題,有受傷的危險(xiǎn) -與抽搐時(shí)意識(shí)喪失有關(guān),存在的問(wèn)題,活動(dòng)無(wú)耐力 知識(shí)缺乏 藥物性肝炎,存在的問(wèn)題,低鉀 -與利尿劑使用有關(guān),存在的問(wèn)題,潛在并發(fā)癥： 腦水腫、酸中毒或水電解質(zhì)失衡,存在的問(wèn)題,你是接診護(hù)士，你該怎么處理？,T:37.0C.HR96次/分.R22次/分.BP:110/70mmhg,spo2:96%.神志清，表情冷漠，一言不發(fā) ，呼吸平穩(wěn)，四肢無(wú)殊。,病史,體格檢查,ABCs,判斷有無(wú)危及生命的情況,抽搐窒息,分類別/分科,類/急危重內(nèi)科,自服鼠藥一小時(shí),二次評(píng)估,全身檢查: 先檢查傷員的神志、呼吸、脈搏、血壓等生命體征，然后對(duì)各系統(tǒng)作全面仔細(xì)檢查，確定有無(wú)休克、窒息等。 如病人有危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷或并發(fā)癥，應(yīng)先采取相應(yīng)的急救措施，待病情情好轉(zhuǎn)后再作全面檢查。,頭部： 眼睛 口腔 胸部： 視：胸部有無(wú)畸形，兩側(cè)是否對(duì)稱 觸：鎖骨、肋骨、胸骨、軟骨 聽(tīng)診：肺部呼吸音 叩診,二次評(píng)估,腹部 四肢 脊柱 神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)，GCS，瞳孔反應(yīng)，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能等,二次評(píng)估,注意事項(xiàng)： 檢查步驟應(yīng)盡量簡(jiǎn)捷，詢問(wèn)病史和體格檢查可以同時(shí)進(jìn)行。檢查動(dòng)作必須謹(jǐn)慎輕巧，切勿在檢查中加重?fù)p傷。,二次評(píng)估,殺鼠劑(鼠藥),是指一類可以殺死嚙齒動(dòng)物的化合物 分為急性殺鼠劑與慢性殺鼠劑 急性殺鼠劑指老鼠進(jìn)食毒餌后在數(shù)小時(shí)至一天內(nèi)毒性發(fā)作而死亡的殺鼠劑，如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺 慢性殺鼠劑指老鼠進(jìn)食毒餌數(shù)天后毒性才發(fā)作，如抗凝血類殺鼠劑：敵鼠鈉、溴敵隆,殺鼠劑的分類,中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮類殺鼠劑； 有機(jī)氟類殺鼠劑； 植物類殺鼠劑； 干擾代謝類殺鼠劑； 硫脲類殺鼠劑； 有機(jī)磷酸酯類殺鼠劑； 無(wú)機(jī)磷類殺鼠劑； 氨基甲酸酯類殺鼠劑 抗凝血類殺鼠劑。,一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮類殺鼠劑,特點(diǎn)：毒作用強(qiáng)，潛伏期短，病情進(jìn)展快，有的抽搐癥狀難以控制 目前常見(jiàn)的有毒鼠強(qiáng)、毒鼠硅、鼠特靈等。以毒鼠強(qiáng)最有代表性,臨床表現(xiàn),主要癥狀為頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、不安，嚴(yán)重者神志模糊、抽搐、強(qiáng)直性驚厥及昏迷，以抽搐、驚厥癥狀最為突出 中毒病人臨床死亡原因主要為呼吸肌的持續(xù)痙攣導(dǎo)致窒息死亡；嚴(yán)重缺氧致腦水腫或毒物抑制呼吸中樞致呼吸衰竭；嚴(yán)重的心力衰竭致急性肺水腫等。,二、有機(jī)氟類殺鼠劑,包括氟乙酰胺和氟乙酸鈉 二者均為白色針狀結(jié)晶，易溶于水。氟乙酰胺人口服致死量為010.5g；氟乙酸鈉人口服致死量為0.07一0.1g 通過(guò)消化道和損傷的皮膚黏膜吸收,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、乏力、易激動(dòng)、煩躁不安、肌肉震顫、意識(shí)障礙至昏迷、陣發(fā)性抽搐，因強(qiáng)直性抽搐致呼吸衰竭； 心血管系統(tǒng)障礙：心悸、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、心力衰竭、心律失常、心肌損害,臨床表現(xiàn),三、植物類殺鼠劑,以毒鼠堿為代表。毒鼠堿又名番木鱉堿、馬錢子堿、士的寧，是從馬錢子種子提取的一種生物堿。 為無(wú)色針狀結(jié)晶，味極苦，能溶于水。 人口服致死量0250.5g能選擇性興奮脊髓，大劑量興奮延髓中樞，引起強(qiáng)直性驚厥和延髓麻痹,馬錢子,毒鼠堿口服后癥狀出現(xiàn)快，開(kāi)始是頸部肌肉僵硬感、反射亢進(jìn)、肌顫、吞咽困難， 繼而發(fā)生強(qiáng)直性驚厥，表現(xiàn)面部肌肉攣縮、牙關(guān)緊閉、角弓反張。輕微刺激可誘使其發(fā)作，可因窒息、呼吸衰竭致死。馬錢子堿中毒是十分痛苦的，其表現(xiàn)與破傷風(fēng)有類似。,臨床表現(xiàn),四、干擾代謝類殺鼠劑,滅鼠優(yōu)又名鼠必滅、抗鼠靈、吡明尼。為淡黃色粉末，無(wú)臭無(wú)味，不溶于水，溶于乙醇等有機(jī)溶劑,本品中毒的潛伏期約34h?？诜叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、納差等胃腸道癥狀，隨后出現(xiàn)自主神經(jīng)、中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如直立性低血壓、四肢疼痛性感覺(jué)異常、肌力減弱、視力障礙、精神錯(cuò)亂、昏迷、抽搐等。早期可有短暫低血糖，后出現(xiàn)糖尿。常伴酮癥酸中毒。肌電圖和腦電圖異常。,臨床表現(xiàn),五、硫脲類殺鼠劑,硫脲類殺鼠劑包括 安妥(Antu，a一奈基硫脲，人口服致死量為46g) 滅鼠特（氨基硫脲) 滅鼠肼(捕滅鼠、滅鼠丹、鼠硫脲) 雙鼠脲等,口服后對(duì)局部黏膜有刺激性作用而引起胃腸道癥狀；吸收后主要損害肺毛細(xì)血管，使其通透性增加，引起肺水腫、胸腔積液和肺出血，并可引起 肝、腎損害，體溫偏低、一過(guò)性血糖升高。肺水腫是其主要致死原因,臨床表現(xiàn),六、有機(jī)磷酸酯類殺鼠劑,有機(jī)磷酸酯類殺鼠劑主要有毒鼠磷、溴代毒鼠磷、除鼠磷等，他們的中毒機(jī)制、臨床表現(xiàn)和救治措施與急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒類同,七、無(wú)機(jī)磷類殺鼠劑,此類殺鼠劑的典型代表是磷化鋅。磷化鋅是一種灰黑色粉末，為赤磷和鋅粉燒制而成的化合物，亦可用黃磷和鋅粉制得；有腐魚(yú)樣惡臭，溶于酸，不溶于水。對(duì)人的致死量約為40mgkg是既往我國(guó)應(yīng)用最早最廣泛的殺鼠劑,中毒機(jī)制是口服后在胃酸的作用下分解產(chǎn)生磷化氫和氯化鋅； 前者抑制細(xì)胞色素氧化酶，影響細(xì)胞代謝，形成細(xì)胞窒息。主要損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)，以及肝、腎，而以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害最為嚴(yán)重； 后者對(duì)胃腸黏膜有強(qiáng)烈的刺激與腐蝕作用導(dǎo)致炎癥、充血、潰瘍、出血,臨床表現(xiàn),磷化鋅口服后首先出現(xiàn)消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，口腔、咽部有燒灼感和蒜臭味。劇烈嘔吐可帶有膽汁和少量咖啡樣液體。逐漸出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、全身麻木、運(yùn)動(dòng)不靈，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐、呼吸困難，甚至昏迷、驚厥、肺水腫、呼吸衰竭、心肌及肝、腎損害等。呼氣及嘔吐物有特殊的蒜臭味(磷化氫的氣味)，多個(gè)臟器損害特別是肝、腎損害的表現(xiàn)，可作為診斷的依據(jù)。,八、氨基甲酸醋類殺鼠劑,常見(jiàn)的有滅鼠安、滅鼠睛，大多數(shù)屬中、低毒性 氨基甲酸酯類農(nóng)藥的中毒原因與有機(jī)磷農(nóng)藥相同，也是抑制人體內(nèi)膽堿酯酶，從而影響人體內(nèi)神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞。但氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒的發(fā)病快而且恢復(fù)得也快得多,九、抗凝血類殺鼠劑,抗凝血類殺鼠劑是國(guó)家批準(zhǔn)使用的慢性殺鼠劑，是我國(guó)最常用的合法鼠藥 第一代抗凝血類殺鼠劑有殺鼠靈(滅鼠靈、華法林)、殺鼠醚、敵鼠與敵鼠鈉、克鼠靈、氯鼠酮等 第二代抗凝血類殺鼠劑有溴鼠靈、溴敵隆、氟鼠靈等， 殺靈、殺鼠醚、克鼠靈、澳鼠靈、溴敵隆和氟鼠靈等屬于雙香豆素類抗凝血?dú)⑹髣?敵鼠與敵鼠鈉、氯鼠酮等屬于茚滿二酮類抗凝血?dú)⑹髣?本類殺鼠劑作用緩慢，誤服后潛伏期長(zhǎng)，大多數(shù)23d后才出現(xiàn)中毒癥狀，如惡心、嘔吐、納差、精神不振、低熱等。中毒量小者無(wú)出血現(xiàn)象，不治自愈。達(dá)到一定劑量時(shí)，表現(xiàn)為廣泛性出血，首先出現(xiàn)血尿、鼻出血、齒齦出血、皮下出血，重者咯血、口區(qū)血、便血及其他重要臟器出血，可發(fā)生休克，常死于腦出血、心肌出血。 由于中毒出血者多以出血為主訴來(lái)就診，提高對(duì)其警惕性及詳細(xì)詢問(wèn)病史有助于減少誤診,臨床表現(xiàn),主要搶救/護(hù)理措施,立即清除胃內(nèi)容物 鼠藥在體內(nèi)各臟器的分布以胃內(nèi)容物中最高,胃組織其次. ,鼠藥中毒患者應(yīng)盡可能及時(shí)予以徹底洗胃.催吐.導(dǎo)瀉,減少毒物的吸收. 催吐:對(duì)神志清者,經(jīng)口中毒不足24小時(shí)者,均應(yīng)立即催吐.,洗胃-洗胃時(shí)機(jī),凡誤服鼠藥患者，不論時(shí)間長(zhǎng)短，病情輕重，有無(wú)并發(fā)癥或疑似服毒但無(wú)中毒癥狀者均盡快洗胃。,一般取左側(cè)臥位，頭低于腰部，使口腔位置低于喉頭，以減少胃內(nèi)容物進(jìn)入腸腔，防止胃液誤入氣管，引起窒息。此外，洗胃時(shí)宜變換體位數(shù)次，按摩胃區(qū)，利于清除胃腔皺襞中毒物，否則“盲區(qū)”不易洗凈。,洗胃-體位選擇,一般選用粗大者，經(jīng)口腔入胃約50cm并確認(rèn)胃管入胃內(nèi)，均應(yīng)先抽后沖進(jìn)行洗胃。對(duì)較重患者，胃管應(yīng)保留，必要時(shí)重新沖洗。一旦出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即停止洗胃，進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,洗胃-胃管與洗胃方式,洗胃液的選用應(yīng)以方便及時(shí)取用為原則，如溫清水、生理鹽水。服毒種類不詳者，一般用溫清水。1605、1059、敵敵畏、樂(lè)果等中毒者禁用1/5000高錳酸鉀液，敵百蟲(chóng)禁用蘇打水。,洗胃-洗胃液,通常以3537為宜，水溫偏高，促進(jìn)毒物胃內(nèi)吸收;水溫偏低，刺激胃壁，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使毒物快速進(jìn)入小腸，增加毒物吸收機(jī)會(huì)。,洗胃-洗胃液溫度,每次灌入量以300500ml為宜，胃液過(guò)多引起胃擴(kuò)張，胃內(nèi)壓上升，幽門括約肌開(kāi)放，使毒物進(jìn)入小腸，增加毒物吸收;胃液注入過(guò)少不易與胃內(nèi)容物混合而排出。每次灌液后盡量排出，應(yīng)注意灌入量與抽出量平衡，以免引起水中毒，如此反復(fù)灌洗直至抽出液與灌入液顏色相同，無(wú)氣味，洗胃液的總量無(wú)具體規(guī)定，一般約需23萬(wàn)ml。,洗胃-洗胃量,洗胃時(shí)可引起吸入性肺炎、胃出血、胃穿孔、窒息、水電解質(zhì)紊亂及心搏驟停等并發(fā)癥，為此，針對(duì)這些并發(fā)癥，應(yīng)積極有效地綜合處理及預(yù)防，減少并發(fā)癥，降低死亡率。,洗胃-洗胃并發(fā)癥,輕度中毒洗胃后立即給予1次,中.重度中毒者在洗胃后最初24小時(shí)內(nèi)每6-8小時(shí)使用一次成人每次50克,兒童每次1克/公斤體重.,灌入活性炭,洗胃-操作,中.重度中毒者應(yīng)早期進(jìn)行血液灌流,可反復(fù)進(jìn)行,直到癲癇癥狀得到控制.,血液灌流,搶救措施,保持呼吸道通暢 患者毒鼠強(qiáng)中毒后出現(xiàn)抽搐.口吐白沫并昏迷,易造成窒息;重癥抽搐.昏迷者注意呼吸狀態(tài)的變化,必要時(shí)氣管插管予以機(jī)械通氣. 遵醫(yī)囑給予吸痰，同時(shí)注意觀察并記錄分泌物量及形狀。,迅速改善缺氧狀態(tài) 給中流量的吸氧，預(yù)防腦水腫和減輕腦部缺氧狀態(tài)，改善患者呼吸急促、面色青紫、口唇及指端重度發(fā)紺，以及強(qiáng)制性抽搐。如患者在入院后1.5小時(shí)后面色、口唇及指端轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，表示缺氧狀態(tài)得到改善。 遵醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇。,搶救措施,遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痙藥物 苯巴比妥鈉：作為基礎(chǔ)用藥，可與其他鎮(zhèn)靜止痙藥物藥物合用。輕度中毒，每次0.1克，每8小時(shí)一次，肌肉注射；中重度中毒，每次0.1-0.2克，每6-8小時(shí)一次，肌肉注射，兒童每次2mg/kg,抽搐停止后減量使用3-7日。 安定：癲癇大發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，成人每次10-20mmg，兒童0.3-0.5mmg/kg，緩慢推注，注射速度成人不大于5mg/min，兒童不大于2mg/min，必要時(shí)可重復(fù)，二次間隔15分鐘以上。不宜加入液體中靜滴。 其他：癲癇持續(xù)狀態(tài)超過(guò)30分鐘，連續(xù)兩次使用安定，抽搐仍不能得到有效控制時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用靜脈麻醉藥（如硫噴妥鈉）或骨骼肌松弛呀i（如萬(wàn)可松）。,搶救措施,防止患者發(fā)生任何意外 抽搐時(shí)，用壓舌板纏裹紗布塞入患者上下齒之間防止舌頭咬傷，同時(shí)避免舌后墜影響呼吸。 適當(dāng)約束患者肢體，加床欄，避免碰傷、墜床、跌倒發(fā)生骨折或關(guān)節(jié)脫位。骨突處避免長(zhǎng)期受壓和接觸堅(jiān)硬物品，以免擦傷和椎骨骨折。,搶救措施,對(duì)癥支持治療 納洛酮的應(yīng)用：可予以5%500ml加納洛酮0.8mg靜滴。 控制出血、抗感染等治療。,搶救措施,密切觀察病情變化 監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度等變化，密切監(jiān)護(hù)心腦肝腎等重要臟器功能，及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施。,搶救措施,交接班流程,交接班流程,護(hù)理新進(jìn)展,謝謝,