經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) 的護理查房,1,查 房 目 的,一、了解經(jīng)皮腎鏡有關(guān)知識，腎結(jié)石發(fā)生的病因、 臨床表現(xiàn)、發(fā)生部位等。 二、熟悉PCNL的適應(yīng)癥及禁忌癥 三、掌握PCNL術(shù)后觀察要點及護理措施 四、掌握PCNL的并發(fā)癥及護理 五、PCNL的出院指導(dǎo),2,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)介紹,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）是治療腎、腎盂及輸尿管上段結(jié)石的最佳治療方法。上世紀(jì)80年代開始在歐美國家開展。1985年國內(nèi)開始出現(xiàn)。 是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，通過這個通道把腎鏡插入腎臟，利用激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出的手術(shù)。,3,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)介紹,PCNL是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已切底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石免除開放手術(shù)。,4,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL),5,開放性手術(shù)切口與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)切口比較,6,腎結(jié)石概述,7,2020/10/18,8,腎結(jié)石概述,是指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。 多數(shù)位于腎盂、腎盞內(nèi)，腎實質(zhì)少見。 腎是泌尿系形成結(jié)石的主要部位，其他任何部位的結(jié)石都可發(fā)源于腎臟，而且腎結(jié)石比其他任何部位的結(jié)石更易損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。,9,術(shù)中取出的結(jié)石,開放手術(shù),腔鏡手術(shù),10,發(fā)病原因,腎結(jié)石的形成機制未完全清楚，腎結(jié)石的人群分布與以下方面有關(guān)。 性別、年齡、 職業(yè) 地理環(huán)境和氣候 飲食成分和結(jié)構(gòu) 水分攝入、以及遺傳性、代謝性疾病等有關(guān)。,11,中醫(yī)病因病機,中醫(yī)認為其主要是腎虛、膀胱氣化失司、濕熱蘊結(jié)、煎熬津液，日久月累，聚而成石。 華佗中藏經(jīng)云：“虛傷真氣，邪熱漸深，結(jié)聚成砂，又如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石?！?諸病源候論載，尿結(jié)石的形成系“腎虛而膀胱熱” 朱丹溪在丹溪心法中說道：“淋有五，皆屬熱，濕熱蘊結(jié)膀胱，膀胱氣化不利，久結(jié)而成石。”,12,中醫(yī)癥候分類,濕熱下注：腰腹絞痛,小便頻急澀痛,尿中帶血或排尿中斷,解時刺痛難忍,大便干結(jié)。舌苔黃膩,脈弦或數(shù)。 氣滯血瘀：腰痛發(fā)脹,少腹刺痛,尿中夾血塊或尿色暗紅,解時不暢,舌質(zhì)暗紅,苔少或黃膩,脈細澀。 腎氣虧虛：腰腹隱痛,排尿無力,少腹墜脹,神倦乏力,甚則顏面虛浮,畏寒肢 冷舌體淡胖,苔白,脈沉細弱。 腎陰虧虛：腰腹隱痛,便干尿少,頭暈?zāi)垦?耳鳴,心煩咽燥,腰膝酸軟,舌紅苔少,脈細數(shù)。,13,臨床表現(xiàn),腰部疼痛： 腎絞痛是腎結(jié)石的典型癥狀，通常在運動后或夜間突然發(fā)生一側(cè)腰背部劇烈疼痛，常形容為“刀割樣”。 腎絞痛發(fā)作時，患者呈急性面容，蜷曲在床，兩手緊壓腹部或腰部，甚至在床上翻滾，呻吟不已。 發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時，亦可數(shù)分鐘即緩解。腎絞痛嚴重時，面色蒼白，全身出冷汗，脈細而速，甚至血壓降，呈虛脫狀態(tài)，同時伴有惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀。,14,臨床表現(xiàn),尿： 約80%的結(jié)石患者出現(xiàn)血尿，其中只有一部分能夠肉眼發(fā)現(xiàn)尿呈紅色，大部分只通過化驗?zāi)蚰馨l(fā)現(xiàn)。 無癥狀： 不少患者在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)結(jié)石，沒有任何癥狀。 當(dāng)繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。雙側(cè)上尿路結(jié)石或腎結(jié)石完全梗阻時，可導(dǎo)致無尿 。,15,PCNL適應(yīng)癥,各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證。 下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡: （1）大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石； （2）開放式手術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)性結(jié)石； （3）胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的一種草酸鈣結(jié)石； （4）輸尿管上段或連接部狹窄； （5）取腎盂、輸尿管上段的異物等。,16,PCNL禁忌癥,不能控制的凝血功能障礙。服用阿司匹林等抗凝藥物者，需停藥2-4周以上，復(fù)查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。 嚴重心、肺功能不全、無法承受手術(shù)者 嚴重的糖尿病和高血壓未糾正者 結(jié)石合并同側(cè)腫瘤 急性感染或有腎結(jié)核者不宜行PCNL 嚴重慢性肝、腎功能不全者 未控制好的尿路感染,17,護理查房,18,病例匯報：一般資料,患者，XX，男，42歲，主因“間歇性左側(cè)腰困2月余，加重1周”，于2017年7月27日10：10入院。 神志清，測T36、P82次/分 R:17次分 BP：143109mmHg 查體：腹軟，左腎區(qū)叩擊痛弱陽性。左側(cè)輸尿管中上段走行區(qū)有壓痛。 腰膝酸軟,舌紅苔少,脈細數(shù)，口苦口粘。 泌尿系彩超示：“左腎重度積水，左輸尿管上段見1.8cm強回聲光團” CT示：左腎盂輸尿管連接部大小約1.5*1.0高密度影，左腎重度積水。 結(jié)石CT值最高1650HU。,19,病例匯報：一般資料,中醫(yī)診斷：淋證，石淋 脾腎兩虛 西醫(yī)診斷：1. 左輸尿管上段結(jié)石 左腎重度積水 2. 尿道膀胱炎,20,病例匯報：一般資料,完善相關(guān)檢查后于2017年8月2日在全麻下行“左側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激碎石取石術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，左腎盂造瘺管引流通暢，每日引流出2000ml-2500ml淡黃色尿液。 給予抗炎、預(yù)防電解質(zhì)紊亂、補液治療。 同時給予穴位貼敷利水消腫，緩解腰痛及膀胱刺激癥狀。,21,病例匯報：一般資料,2017年8月18日在全麻下行“左側(cè)輸尿管腎鏡碎石取石術(shù)+左側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。術(shù)畢安返病房，神志清，測P 88次/分、R 20次/分，BP 146/91mmHg，留置導(dǎo)尿管引流通暢，尿液淡粉逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，左腎盂造瘺管引流通暢，引流出2500ml-3100ml淡粉色尿液。 予以生活協(xié)助，加強基礎(chǔ)護理及?？谱o理，現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，血細胞分析：WBC,11.22x109/L,RBC,4.04x109/L.給予頭孢甲圬，奧美拉唑抗炎、抑酸治療。,22,23,護理診斷,2020/10/18,1.疼痛：與疾病、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 2.恐懼焦慮：與擔(dān)心手術(shù)是否成功有關(guān) 3.知識缺乏：缺乏有關(guān)病因的預(yù)防復(fù)發(fā)的知識 4.潛在并發(fā)癥：潛在的并發(fā)癥：與出血、尿漏、周圍臟 器的損傷、雙J管移位有關(guān) 5.有感染的危險；與留置導(dǎo)尿、傷口引流不暢有關(guān),24,預(yù)期目標(biāo)、護理措施,2020/10/18,1、疼痛：與疾病、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛緩解或減輕 護理措施： 1、為患者提供舒適的休息環(huán)境。 2、心理安慰,耐心聽取患者主訴，必要時遵醫(yī)囑予止痛劑。 3、病情穩(wěn)定后可取低半臥位或半臥位促進舒適,指導(dǎo)患者用手輕輕放在傷口上,減輕咳嗽引起的疼痛。,25,預(yù)期目標(biāo)、護理措施,2、焦慮：與擔(dān)心手術(shù)是否成功有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：減輕患者焦慮情緒，以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù) 護理措施： 1、介紹病區(qū)環(huán)境，提供安全、安靜、舒適的環(huán)境，評估患者焦慮的原因。 2、向患者講解疾病相關(guān)知識，手術(shù)的必要性和方法，增強患者信心。 3、主動與患者溝通，耐心聽取患者主訴，針對性進行心理安慰。 4、向患者介紹疾病發(fā)生、發(fā)展，預(yù)后。,26,預(yù)期目標(biāo)、護理措施,3、知識缺乏：與缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者了解并掌握疾病及手術(shù)的相關(guān)知識 護理措施： 1、向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識。讓患者了解本病的發(fā)生、發(fā)展過程，教育患者多飲水可以增加尿量、排尿次數(shù)，達到?jīng)_洗尿道的作用。 2、講解手術(shù)治療的方法，做好術(shù)前準(zhǔn)備，解釋術(shù)前禁食及胃腸道準(zhǔn)備的目的。 3、教會患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意義，防止術(shù)后發(fā)生肺部感染。 4、向患者及家屬講解術(shù)后飲食、放置各種引流管的目的及注意事項。,27,預(yù)期目標(biāo)、護理措施,5、有感染的危險；與留置導(dǎo)尿、傷口引流不暢有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者出院前體溫正常，未發(fā)生感染 護理措施： 1、嚴格執(zhí)行無菌操作。 2、保持切口敷料的清潔干燥,及時更換滲濕敷料。 3、密切觀察與感染有關(guān)的早期征象。 4、密切觀察尿的顏色及量。,28,5、指導(dǎo)患者保持個人清潔衛(wèi)生,做好口腔護理。 6、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 7、加強營養(yǎng),增強機體的抵抗力。,預(yù)期目標(biāo)、護理措施,29,1、出血：術(shù)后出血是PCNL最常見并發(fā)癥。 輕微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致。 出血多時主要表現(xiàn)為血壓低、脈搏快、腎造瘺管引流出鮮紅色的血液量多，應(yīng)密切觀察生命體征，觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口滲液、滲血情況，必要時可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)壓力升高，形成壓迫止血狀態(tài)，達到止血目的。,常見并發(fā)癥及護理措施,30,保持大便通暢，避免用力排便，以免腹內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致腎臟繼發(fā)性出血。 拔腎造瘺管時動作要輕柔，避免粗暴及用力牽拉，導(dǎo)致血痂脫落引起出血。,常見并發(fā)癥及護理措施,31,2、感染： 遵醫(yī)囑使用敏感抗生素35天。 術(shù)后密切觀察病員的體溫，高熱病人給予物理降溫或藥物降溫。 囑患者多飲水，保持每日尿量2000ml，以達到自身沖洗的目的。,常見并發(fā)癥及護理措施,32,保持留置導(dǎo)尿管及造瘺管的通暢，及時擠壓引流管防止血塊及碎石堵塞，以保證尿液的引流通暢和碎石塊的排出，保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，避免膀胱過度充盈引發(fā)尿液返流引起感染 如導(dǎo)尿管阻塞予生理鹽水沖洗，腎造瘺管阻塞應(yīng)在嚴格無菌低壓狀態(tài)下沖洗，防止引流液倒流。 發(fā)現(xiàn)寒顫，高熱，引流液顏色渾濁，警惕感染性休克的發(fā)生。,常見并發(fā)癥及護理措施,33,3、周圍臟器損傷： 胸膜損傷：術(shù)后嚴密觀察呼吸情況，有無胸痛、腹肌緊張，及時匯報醫(yī)生處理。 腸管穿孔、腹膜后血腫、多因穿刺損傷，術(shù)后注意觀察腹部體征，有無腹痛、反跳痛、腹肌緊張等。,常見并發(fā)癥及護理措施,34,4、尿外滲： 主要表現(xiàn)為腰部脹痛不適，腎造瘺管引流量減少，腎周圍漏尿，伴有發(fā)熱。 尿瘺多為腎造瘺管及尿管引流不暢所致，因此，護理上要注意:術(shù)后注意保持腎造瘺管引流通暢； 注意觀察腎周圍有無腫脹，敷料有無滲濕、患者有無腰部脹痛等癥狀，警惕尿外滲導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生。,常見并發(fā)癥及護理措施,35,5、雙“J”管移位： 術(shù)后放置雙J管可充分引流腎盂尿液，使腎積水得以緩解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出現(xiàn)膀胱刺激征、腰痛等癥狀。 要耐心向患者解釋出現(xiàn)不適的原因、留置雙J管的意義及重要性，囑患者多飲水，定時排尿，增加排尿次數(shù)，避免膀胱內(nèi)壓過高，可減輕不適感；,常見并發(fā)癥及護理措施,36,置“雙J管”后，病人由于膀胱輸尿管抗反流的機制消失，尿液容易隨著膀胱與輸尿管、腎盂的壓力差反流，導(dǎo)致逆行感染，故術(shù)后病人要盡早取半坐臥位。 同時不宜做劇烈彎腰、下蹲動作及重體力活動等 ，防止雙J管移位。,常見并發(fā)癥及護理措施,37,健 康 指 導(dǎo),1、大量飲水 注意多飲水，以增加尿量，降低尿中溶質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，每日尿量保持在2000ml以上，不憋尿，定時排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。,38,健 康 指 導(dǎo),2、飲食指導(dǎo) 根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 草酸鈣結(jié)石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各種干果、草莓等； 尿酸結(jié)石：忌食動物內(nèi)臟和酒類，限食肉、魚類，少食花菜、蘑菇，以堿化尿液； 磷酸鎂銨和碳酸鈣混合結(jié)石，可服適量食醋，以酸化尿液，同時預(yù)防尿路感染； 磷酸鈣結(jié)石：不宜食南瓜子、咖啡、濃茶等。,39,40,健 康 指 導(dǎo),3.活動與休息。 出院后逐漸增加運動量，囑患者注意多休息，三個月內(nèi)避免重體力勞動，避免過度活動或劇烈活動，避免四肢、腰部同時伸展及突然下蹲動作，避免重體力活動，以防止雙J管滑脫移位。 如出現(xiàn)血尿、膀胱刺激癥，可臥床休息，減少活動，癥狀可減輕或消失。如癥狀加重，及時返院就診。,41,健 康 指 導(dǎo),4. 留置雙J管者。 告知患者留管的常見不良反應(yīng)及注意事項，通知患者1個月左右拔管。 5. 復(fù)診。 定期行尿液檢查，X線或超聲檢查，觀察有無復(fù)發(fā)及殘余結(jié)石情況。 若出現(xiàn)劇烈腎絞痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱、血尿等癥狀，及時就診。,42,經(jīng)方分享,清熱利濕、通淋排石: 用于濕熱下注型,相當(dāng)于結(jié)石移動,或輸尿管下段結(jié)石及下尿路結(jié)石伴感染者。 組方: 瞿麥10g,扁蓄10g,車前子15g,石韋15g,白茅根10g,竹葉6g,地丁15g,黃柏12g,冬葵子12g,廣金錢草30g,滑石10g,海金砂10g。 化瘀行氣、滲濕排石: 用于氣滯血瘀型,相當(dāng)于結(jié)石久滯不下,頻發(fā)腎絞痛或伴有腎積水。 組方: 三棱6g,莪術(shù)6g,穿山甲10g,皂角刺10g,川牛膝10g,丹參15g,烏藥15g,廣金錢草30g,滑石10g,枳殼10g,厚樸10g,赤芍10g,桃仁泥10g,車前子15g。,43,補腎益氣、通淋排石: 用于腎氣虧虛型,病程日久,并發(fā)腎積水。 組方: 熟地10g,山藥15g,山萸10g,茯苓10g,澤瀉10g,桂枝6g,炙附子4g,枸杞子10g,黃芪20g,廣金錢草20g,海金砂10g,滑石10g。 滋陰補腎,通淋排石: 用于腎陰虧虛型,多為病程較久者。 組方: 熟地15g,山藥15g,茯苓12g,澤瀉10g,黃精15g,女貞子15g,丹皮12g,川牛膝10g,廣金錢草20g,車前子15g。,44,金錢草,海金沙,45,護理體會,泌尿系結(jié)石是泌尿外科的一種常見病、多發(fā)病，消除結(jié)石梗阻，恢復(fù)改善腎功能是治療的最根本目的。 常規(guī)腎臟切開取石術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，而經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果可靠，為泌尿外科患者提供了一個全新的選擇和治療方案。,46,護理體會,通過學(xué)習(xí)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)圍手術(shù)期護理，我們認為充分的術(shù)前準(zhǔn)備，做好術(shù)前護患交流，使患者明確手術(shù)優(yōu)點及注意事項并進行相關(guān)健康知識的灌輸，幫助患者調(diào)整最佳心態(tài)，積極配合手術(shù)，同時精心、細致、有效的術(shù)后觀察和護理也是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵，詳細的健康教育和具體的出院指導(dǎo)是提高手術(shù)成功率、減少和防止并發(fā)癥，促進患者康復(fù)的重要保證，也更能體現(xiàn)該項技術(shù)的優(yōu)點。,47,謝謝！,謝 謝 聆 聽,48,