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1、外科學(xué),下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,張英澤河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院,髖關(guān)節(jié)：是一種典型的杵臼關(guān)節(jié)，周圍又有堅強的韌帶與強壯的肌群，因此只有強大的暴力才會引起脫位。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié)脫位分類,按股骨頭脫位后的方向分為,前脫位,中心脫位,后脫位,(最常見),第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié)脫位分類,按有無合并骨折分為五型,型單純脫位或只有髖臼后壁小骨折塊。型股骨頭脫位，合并髖臼后壁一大塊骨折。型股骨頭脫位，合并髖臼后壁粉碎骨折，有或無一個主要骨折塊。型股骨頭脫位，合并髖臼后壁和髖臼底部骨折。型股骨頭脫位，合并股骨頭骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié)脫位機制,事故時體位：屈膝及髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，

2、股骨則有輕度的內(nèi)旋。暴力傳導(dǎo)：暴力作用于膝部，沿股骨向上傳導(dǎo)，使股骨頭從髖關(guān)節(jié)囊的后下部薄弱區(qū)脫出。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn)及診斷,1.有明顯外傷史，通常暴力很大。2.有明顯的疼痛，髖關(guān)節(jié)不能活動。3.患肢縮短，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。4.可在臀部摸到脫出的股骨頭，大粗隆上移明顯。5.部分病例有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)，其發(fā)生率為10%，大都為挫傷，23個月后會自行恢復(fù)。6.X線檢查。,髖關(guān)節(jié)后脫位,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié),屈曲內(nèi)收內(nèi)旋,髖關(guān)節(jié)后脫位典型畸形,髖關(guān)節(jié)后脫位,臨床表現(xiàn)及診斷,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié)后脫位X線片,髖關(guān)節(jié)后脫位,臨床表現(xiàn)及診斷,第44章下

3、肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié)后脫位,治療,（一）第型的治療1.復(fù)位：Allis法2448小時為復(fù)位的黃金時間2.固定3.功能鍛煉（二）第型的治療多主張早期切開復(fù)位與內(nèi)固定,Allis法復(fù)位,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié)后脫位,治療,髖關(guān)節(jié)后脫位切開復(fù)位內(nèi)固定,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié)前脫位,脫位機制,1.第一種暴力交通事故髖關(guān)節(jié)處于外展位，膝關(guān)節(jié)屈曲，膝部受力。2.第二種暴力高空墜下股骨外展、外旋位，髖后部直接受力。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié)前脫位,分類,髖關(guān)節(jié)前脫位,閉孔下脫位髂骨下脫位恥骨下脫位,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié)前脫位,臨床表現(xiàn)及診斷,1.有強大暴力所致外傷史

4、。2.患肢呈外展、外旋和屈曲畸形。3.腹股溝處腫脹，可以摸到股骨頭。4.X線檢查。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié)前脫位,臨床表現(xiàn)及診斷,髖關(guān)節(jié),屈曲外展外旋,髖關(guān)節(jié)前脫位典型畸形,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié)前脫位,臨床表現(xiàn)及診斷,髖關(guān)節(jié)前脫位X線片,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié)前脫位,治療,（一）復(fù)位（如圖）（二）固定和功能鍛煉與髖關(guān)節(jié)后脫位相同。,髖關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié)中心性脫位,脫位機制,來自側(cè)方的暴力作用于股骨轉(zhuǎn)子區(qū)，使股骨頭水平移動穿破髖臼。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié)中心性脫位,分類,第型單純性髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折（恥骨部），股骨頭脫出于骨盆

5、腔內(nèi)。第型后壁有骨折（坐骨部分），股骨頭可向后方脫出。第型髖臼頂部有骨折（髂骨部分）。第型爆破型骨折，髖臼全部受累。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié)中心性脫位,臨床表現(xiàn)及診斷,1.暴力外傷史，如交通傷、高墜傷等。2.多伴有后腹膜間隙內(nèi)出血，可致出血性休克。3.大腿上段外多有大血腫，患肢縮短畸形（決定于股骨頭內(nèi)陷的程度）。4.常合并有腹部內(nèi)臟損傷。5.X線檢查可以了解傷情，CT檢查有助于確定髖臼骨折情況。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié)中心性脫位,臨床表現(xiàn)及診斷,髖關(guān)節(jié)中心性脫位X線片,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髖關(guān)節(jié)中心性脫位,治療,第型股骨頭輕度移位者，可作短期皮膚牽引。股骨頭明顯移位者

6、，行股骨髁上骨牽引，復(fù)位后維持46周，可同時作大轉(zhuǎn)子側(cè)方牽引。3個月后方能負(fù)重。股骨頭不能復(fù)位或、髖臼骨折復(fù)位不良者或同側(cè)有股骨骨折者都需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。第型一般主張手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。第型手術(shù)治療，必要時可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,股骨近端骨折包括:,一、股骨頸骨折二、股骨轉(zhuǎn)子間骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,股骨頸骨折,解剖概要,1三維結(jié)構(gòu),前傾角1215,頸干角110140平均127,1215,平均角度,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,解剖概要,2血液供應(yīng),1.小凹動脈2.骺外側(cè)動脈3.干骺端上側(cè)動脈4.干骺端下側(cè)動脈5、6.滋養(yǎng)動脈升支,股骨頸骨折,第44

7、章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,病因,1.中、老年人多與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨量下降有關(guān)。2.青少年多由較大暴力引起。,股骨頸骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,分類,1.按骨折線部位分類股骨頭下骨折經(jīng)股骨頸骨折股骨頸基底骨折,股骨頸骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,分類,2.按X線表現(xiàn)分類內(nèi)收骨折遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角（Pauwells角）大于50外展骨折遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角（Pauwells角）小于30,股骨頸骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,分類,3.按移位程度分類（Garden分型）型：不完全骨折，骨完整性部分中斷，占股骨頸骨折的2.7%。型：完全骨折但不移位，占股骨頸骨折的32.8%。型：完

8、全骨折，部分移位且股骨頭與股骨頸有接觸，占股骨頸骨折的62.8%。型：完全移位的骨折，占股骨頸骨折的1.7%。,股骨頸骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,分類,3.按移位程度分類（Garden分型）,1不完全骨折2無移位的完全骨折3完全骨折，部分移位4完全骨折，完全移位,股骨頸骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,分類,關(guān)于GardenI型的新進(jìn)展,X線示不全骨折,CT二維圖像可發(fā)現(xiàn)完整的骨折線,近年來研究證實，X線片診斷為Garden型的骨折經(jīng)CT檢查均為完全骨折。因此，有學(xué)者認(rèn)為成人Garden型骨折實際上不存在。,股骨頸骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn)及診斷,1.中老年摔倒受傷史，感髖部疼

9、痛，下肢活動受限，不能站立和行走（型除外，建議CT檢查或2周后復(fù)查X線片）。2.患肢出現(xiàn)外旋畸形一般在4560之間。3.肢體測量：患肢縮短，Bryant三角底邊較健側(cè)短，大轉(zhuǎn)子超過Nelaton線表明大轉(zhuǎn)子有向上移位。4.X線檢查。,股骨頸骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn)及診斷,股骨頸骨折,短縮外旋,股骨頸骨折傷肢的典型畸形,股骨頸骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn)及診斷,Bryant三角,Nlaton線,股骨頸骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn)及診斷,股骨頸骨折X線片（正位）,股骨頸骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,（一）.非手術(shù)治療,年齡過大，全身情況差，合并有嚴(yán)重

10、的心、肺、腎、肝等功能障礙不能耐受手術(shù)者，可選擇非手術(shù)方法治療。,股骨頸骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,股骨頸骨折,治療,（二）手術(shù)治療,有移位的股骨頸骨折，應(yīng)采用閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。對無移位骨折，也應(yīng)盡早采用內(nèi)固定治療，以防轉(zhuǎn)變?yōu)橐莆还钦?，而增加治療難度。65歲以上老年人的股骨頸頭下型骨折，多采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。由于誤診、漏診，或治療方法不當(dāng)，導(dǎo)致股骨頸陳舊骨折不愈合，影響功能的畸形愈合，股骨頭缺血壞死，關(guān)節(jié)面塌陷導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛跛行的，應(yīng)采用手術(shù)方法治療。,手術(shù)指征,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,股骨頸骨折,治療,（二）手術(shù)治療,內(nèi)固定方法,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,股骨頸骨折

11、,治療,（二）.手術(shù)治療,內(nèi)固定治療進(jìn)展,近年來，頭干三維互動技術(shù)的出現(xiàn)使得閉合復(fù)位內(nèi)固定的成功率大大提高，創(chuàng)傷大的切開復(fù)位技術(shù)應(yīng)用已日趨減少。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,請移至網(wǎng)絡(luò)增值服務(wù)平臺觀看此視頻,股骨頸骨折,治療,（二）手術(shù)治療,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,解剖概要,股骨上端上外側(cè)為大轉(zhuǎn)子，下內(nèi)側(cè)為小轉(zhuǎn)子，兩者之間為轉(zhuǎn)子間。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,病因,1.好發(fā)于中老年骨質(zhì)疏松病人。2.可由直接或間接暴力引起，間接暴力多見。3.也可為骨囊性病變引起的病理性骨折。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,分類,型：順轉(zhuǎn)子間骨折，骨折

12、無移位，為穩(wěn)定性骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的11.1%。型：小轉(zhuǎn)子骨折無移位或輕度移位，可獲得穩(wěn)定的復(fù)位，為穩(wěn)定骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的17.4%。型：小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，不能獲得穩(wěn)定的復(fù)位，為不穩(wěn)定骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的45.1%。型：不穩(wěn)定骨折，為III型骨折加大轉(zhuǎn)子骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的20.1%。型：逆轉(zhuǎn)子間骨折由于內(nèi)收肌的牽拉，存在移位的傾向，為不穩(wěn)定骨折，占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的6.3%。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,分類,股骨轉(zhuǎn)子間骨折Tronzo-Evans分類,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,臨床表現(xiàn)與診斷,1.癥狀：轉(zhuǎn)子區(qū)出現(xiàn)疼痛、腫脹、瘀斑，下肢不能活動。

13、2.檢查：轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢的外旋畸形明顯，可達(dá)90，軸向叩擊痛，下肢短縮。3.X線檢查。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,臨床表現(xiàn)與診斷,股骨轉(zhuǎn)子間骨折X線片（正位）,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,治療,（一）非手術(shù)治療,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,（二）.手術(shù)治療,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,治療,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,（二）.手術(shù)治療,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,治療,常見內(nèi)固定方法,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,（二）.手術(shù)治療,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,治療,常見內(nèi)固定方法,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,解剖概要,股骨干是指轉(zhuǎn)子下、股骨髁上這一段骨干。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,病因,1.直接暴力作用。

14、,2.間接暴力作用。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,分類,1.上1/3骨折,2.中1/3骨折,3.下1/3骨折,股骨干骨折移位方向,（1）上1/3骨折（2）中1/3骨折（3）下1/3骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn)與診斷,1.癥狀：大腿腫脹，皮下淤斑，局部出現(xiàn)成角、短縮、旋轉(zhuǎn)，髖及膝關(guān)節(jié)不能活動。2.檢查：局部壓痛，反常活動，骨擦音。3.X線：包括膝或髖關(guān)節(jié)的正位和側(cè)位片。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn)與診斷,股骨干骨折X線片,股骨干骨折合并股骨頸骨折,應(yīng)該警惕,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,（一）非手術(shù)治療,復(fù)位及固定,適應(yīng)征：,3歲以下兒童則采用垂直懸吊皮膚牽引,較穩(wěn)定的股骨干

15、骨折或軟組織條件差的病人。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,（二）手術(shù)治療,復(fù)位及固定,適應(yīng)征：,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,（二）手術(shù)治療,復(fù)位及固定,方法：,多采用鋼板、帶鎖髓內(nèi)釘、彈性釘內(nèi)固定或外固定架外固定等。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,股骨遠(yuǎn)端骨折包括股骨髁上骨折、股骨髁間骨折和累及股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的股骨髁骨折，其發(fā)生率占全身骨折的1.2%。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,另外，由于股骨髁周圍有關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、肌腱附著，骨折塊容易受這些組織牽拉而發(fā)生移位，同時可伴有腘部血管、神經(jīng)及周圍軟組織損傷。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,股骨遠(yuǎn)端包括股骨髁和股骨髁上，股骨內(nèi)外髁構(gòu)成遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。股

16、骨的兩髁，與相應(yīng)的脛骨平臺形成關(guān)節(jié)。股骨遠(yuǎn)端的后面及內(nèi)、外髁兩側(cè)有肌肉和韌帶附著。,解剖概要,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,損傷機制,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn)與診斷,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn)與診斷,股骨髁間骨折（Y形）,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,（一）.非手術(shù)治療,包括閉合復(fù)位、骨牽引、管形石膏固定等，這些方法臥床時間長、護(hù)理難度大，并發(fā)癥多，現(xiàn)已較少采用。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,（二）手術(shù)治療,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,絕大多數(shù)股骨遠(yuǎn)端骨折都應(yīng)采用手術(shù)治療。常用內(nèi)固定有松質(zhì)骨螺釘及支持鋼板、95角狀鋼板、動力髁螺釘、股骨髁解剖鋼板和股骨遠(yuǎn)端逆行帶鎖髓內(nèi)釘?shù)取?

17、解剖概要,髕骨為人體最大的籽骨，前有股四頭肌肌腱膜覆蓋，后面為關(guān)節(jié)軟骨面，與股骨髁髕面形成髕股關(guān)節(jié)。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,病因與分類,1.直接暴力：如跌倒時跪地，髕骨直接撞擊地面。2.間接暴力：如跌倒時，為防止倒地，股四頭肌猛烈收縮以維持身體穩(wěn)定，將髕骨撕裂。,直接暴力間接暴力,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,病因與分類,髕骨骨折占成人骨折的2.2%，根據(jù)骨折的部位和形態(tài)可分為髕骨上極骨折、髕骨下極骨折和髕骨粉碎骨折。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn)與診斷,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,無移位的髕骨骨折采用非手術(shù)方法治療。,有移位的骨折采取手術(shù)治療。,克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定,治療,第44章下肢

18、骨、關(guān)節(jié)損傷,國內(nèi)有學(xué)者對髕骨骨折患者進(jìn)行磁共振（MRI）及膝關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)髕骨骨折合并交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板損傷發(fā)病率較高，其中約6%的病人需要手術(shù)。因此，應(yīng)重視髕骨骨折的合并傷，避免出現(xiàn)漏診。,髕骨骨折研究進(jìn)展,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,髕骨骨折漏診后叉韌帶損傷，術(shù)后斷裂的后交叉韌帶(PCL）與前叉韌帶（ACL）粘連，標(biāo)示股骨內(nèi)外髁,髕骨骨折研究進(jìn)展,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,解剖概要,內(nèi)、外側(cè)副韌帶前、后交叉韌帶,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,解剖概要,1.內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：為膝外翻暴力所致。2.外側(cè)副韌帶損傷：主要為膝內(nèi)翻暴力所致。3.前交叉韌帶損傷：膝關(guān)節(jié)伸

19、直位內(nèi)翻損傷和膝關(guān)節(jié)屈曲位外翻損傷。4.后交叉韌帶損傷：暴力來自脛骨前方，使脛骨前端后移。*前交叉韌帶斷裂可以同時合并有內(nèi)側(cè)副韌帶與內(nèi)側(cè)半月板損傷，稱為ODonoghue三聯(lián)征。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn)與診斷,1.外傷史2.側(cè)方應(yīng)力試驗3.抽屜試驗4.Lachman試驗5.軸移試驗,6.影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn)與診斷,6.影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查,前交叉韌帶損傷MRI表現(xiàn),第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn)與診斷,6.影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查,后交叉韌帶損傷MRI表現(xiàn),第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn)與診斷,6.影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查,前交叉韌帶（A

20、CL）損傷示意圖及關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn),ACL,內(nèi)髁,外髁,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,1.內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：內(nèi)側(cè)副韌帶拉傷或部分性斷裂（深層）可保守治療，用長腿管型石膏固定46周。完全斷裂者應(yīng)及早修補。如前交叉韌帶損傷同時伴有半月板損傷者應(yīng)在手術(shù)時一并處理。2.外側(cè)副韌帶損傷：外側(cè)副韌帶斷裂者應(yīng)立即手術(shù)修補。3.前交叉韌帶損傷：前交叉韌帶完全斷裂者目前主張在關(guān)節(jié)鏡下作韌帶重建手術(shù)，可選用多種移植材料。如伴有髁間嵴骨折，骨折片抬高移位2mm，應(yīng)行螺釘固定。4.后交叉韌帶損傷：對斷裂的后交叉韌帶是否要重建以往有爭論，目前的意見偏向于在關(guān)節(jié)鏡下早期修復(fù)重建。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,典型病例,膝

21、關(guān)節(jié)叉韌帶撕脫骨折術(shù)前X線片,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,典型病例,膝關(guān)節(jié)叉韌帶撕脫骨折術(shù)后X線片,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,解剖概要,1.內(nèi)側(cè)半月板較大，近似C形2.外側(cè)半月板較小，近似O形,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,解剖概要,Muller等將半月板分為三個區(qū)，紅-紅區(qū)紅-白區(qū)白-白區(qū)紅表示有血運，白表示無血運。血運愈豐富，則愈合能力愈強。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,損傷機制,1.膝半屈2.內(nèi)收或外展3.重力擠壓4.旋轉(zhuǎn)力量,產(chǎn)生半月板損傷的四要素:,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,損傷分型,按OConnor分類法分為:,縱行撕裂水平撕裂斜行撕裂放射狀撕裂，亦即橫行撕裂變異型撕裂，包括瓣狀撕裂

22、、復(fù)合撕裂和退變半月板撕裂桶柄狀撕裂,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn),1.急性損傷有外傷史，慢性損傷無明確外傷史。2.多見于運動員與體力勞動者，男多于女。3.膝關(guān)節(jié)劇痛，伸不直，迅速出現(xiàn)腫脹，有時伴關(guān)節(jié)內(nèi)積血。4.急性期活動時有彈響，關(guān)節(jié)交鎖。5.慢性階段有關(guān)節(jié)間隙有壓痛，彈跳。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,特殊試驗,過伸試驗過屈試驗半月板旋轉(zhuǎn)擠壓試驗（McMurray試驗）研磨試驗（Apley試驗）蹲走試驗,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,MRI檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查,左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板撕裂MRI表現(xiàn),第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,MRI檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查,左右膝內(nèi)側(cè)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)（示意圖）,第44

23、章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,1.急性半月板損傷可用長腿管型石膏固定4周。2.半月板撕裂診斷明確者，目前主張關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)縫合修復(fù)。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,解剖概要,脛骨上端與股骨下端接觸的面為脛骨平臺。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,病因與分類,脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起，占成人骨折的1.9%。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,病因與分類,分型較多,目前常用Schatzker分型,型單純脛骨外髁劈裂骨折15.0%型外髁劈裂合并平臺塌陷骨折23.2%型單純平臺中央塌陷骨折14.5%型內(nèi)側(cè)平臺骨折14.5%型脛骨內(nèi)、外髁骨折12.0%型脛骨平臺骨折同時脛骨干骺端或脛骨干骨折20.8%,第44

24、章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,病因與分類,Schatzker分型,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,型單純劈裂骨折若無明顯移位，采用下肢石膏托固定46周。移位明顯者，應(yīng)切開復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定或支撐鋼板固定，以保持關(guān)節(jié)面的平滑和恢復(fù)側(cè)副韌帶張力為目的。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,型伴有平臺塌陷的劈裂骨折，應(yīng)切開復(fù)位，撬起塌陷的骨塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑，同時植骨，保持塌陷骨塊的復(fù)位位置，用松質(zhì)骨螺釘鋼板固定。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,型脛骨髁中央的塌陷骨折，由于不是重要負(fù)重區(qū)，在1cm以內(nèi)的塌陷，只需用下肢石膏固定46周，即可開始功能訓(xùn)練。若骨折塊塌陷超過1cm或有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)

25、位，撬起骨折塊，在骨折塊下植骨，鋼板內(nèi)固定。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,型無移位的脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折只需石膏固定46周即可進(jìn)行功能訓(xùn)練。伴有骨折塌陷者，合并交叉韌帶損傷者，應(yīng)切開復(fù)位，恢復(fù)平臺的平整及交叉韌帶張力，或重建交叉韌帶。骨折塊復(fù)位后遺留的間隙，應(yīng)植骨充填，鋼板內(nèi)固定。,型骨折，為不穩(wěn)定骨折，應(yīng)切開復(fù)位，鋼板、螺栓或松質(zhì)骨螺釘固定。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,型骨折應(yīng)采用切開復(fù)位，脛骨平臺解剖鋼板與T形鋼板固定。若內(nèi)固定確實可靠，可在術(shù)后早期用持續(xù)被動活動儀（CPM）輔助鍛煉。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,典型病例,脛骨平臺骨折鋼板螺釘固定,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,解剖

26、概要,脛骨干是指脛骨內(nèi)外髁下與內(nèi)踝上之間的骨段；腓骨干是指腓骨小頭下與外踝上之間的骨段。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,分類,1.脛腓骨干雙骨折：腓骨的骨折線常較脛骨骨折線高2.單純脛骨干骨折3.單純腓骨干骨折,按骨折部位,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,分類,1.橫骨折2.短斜骨折3.粉碎骨折4.長斜骨折5.螺旋骨折,按骨折線,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,分類,脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折,特殊類型,損傷機制,正常脛腓骨,脛骨下1/3螺旋形骨折經(jīng)力的傳導(dǎo)，多合并后踝骨折。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,根據(jù)骨折穩(wěn)定與否、骨折端移位程度以及骨折是否為開放性等因素選擇不同的治療方法。,第44章下肢骨、

27、關(guān)節(jié)損傷,治療,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,解剖概要,踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體構(gòu)成。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,病因與分型,多由間接暴力（踝跖屈時扭傷）引起，占成人骨折的6.8%。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,病因與分型,分型較多，Danis-Weber和Lange-Hanson分類方法結(jié)合，有利于臨床應(yīng)用。型內(nèi)翻內(nèi)收型型分兩個亞型：外翻外展型內(nèi)翻外旋型型外翻外旋型IV型垂直壓縮型（Pilon骨折）,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn)與診斷,1.踝部腫脹明顯，瘀斑，內(nèi)翻或外翻畸形，活動障礙。2.檢查可在骨折處捫到局限性壓痛。3.踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線攝片可明確骨折的部位、類型、移位方向。4

28、.對型骨折，需檢查腓骨全長，若腓骨近端有壓痛，應(yīng)補充攝X線片，以明確腓骨近端有無骨折。,踝關(guān)節(jié)骨折（型）,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,型骨折為雙踝骨折一般均應(yīng)行切開復(fù)位，螺釘、鋼板內(nèi)固定。型骨折為三踝骨折，內(nèi)踝骨折采用松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定，外踝骨折常需采用鋼板固定。影響脛骨1/41/3關(guān)節(jié)面的后踝骨折也需用松質(zhì)骨螺釘或支撐鋼板內(nèi)固定。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,型骨折除了需對內(nèi)踝行切開復(fù)位內(nèi)固定外，外踝或腓骨骨折也應(yīng)行鋼板螺釘內(nèi)固定，固定腓骨是保證脛腓下端穩(wěn)定性的重要措施。型骨折多需切開復(fù)位內(nèi)固定或外固定架固定，并應(yīng)將壓縮塌陷部位復(fù)位后遺留的骨缺損用自體松質(zhì)骨或人工骨充填。,第44章下肢

29、骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,雙踝骨折X線片,鋼板螺釘空心螺釘內(nèi)固定,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,三葉草鋼板固定Pilon骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,解剖概要,三組韌帶：內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）外側(cè)副韌帶下脛腓韌帶（脛腓橫韌帶前后各1條）,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,損傷機制,踝關(guān)節(jié)處于跖屈位，遭受內(nèi)翻或外翻暴力時，使踝部韌帶過度牽拉。,（1）內(nèi)翻暴力致外側(cè)韌帶損傷（2）外翻暴力致內(nèi)側(cè)韌帶損傷,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn),疼痛（活動時加重）、腫脹、踝關(guān)節(jié)活動受限。,治療,1.急性損傷立即冷敷。2.48小時后可局部理療。3.韌帶部分損傷或松弛者，外固定23周。4.韌帶斷裂合并關(guān)節(jié)不穩(wěn)或撕脫骨折

30、者，外固定46周。5.骨折片入關(guān)節(jié)者，切開復(fù)位內(nèi)固定，同時修復(fù)韌帶。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,解剖概要,跟腱：腓腸肌和比目魚肌腱向下合并而成的粗而堅強的肌腱，止于跟骨結(jié)節(jié)后方。,跟腱斷裂,病因,1.直接暴力重物打擊2.間接暴力小腿三頭肌劇烈收縮3.銳器割傷,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn),1.在受傷時，可能聽到跟腱斷裂的響聲。2.立即出現(xiàn)跟部疼痛，腫脹，瘀斑，行走無力，不能提跟。3.跟腱斷裂處捫到壓痛及凹陷、空虛感。4.超聲檢查可探到跟腱損傷的部位、類型。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,1.閉合性部分?jǐn)嗔咽嘌ス潭?6周后，功能鍛練。2.完全斷裂、開放性損傷及陳舊跟腱完全斷裂均需手術(shù)治

31、療。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,請移至網(wǎng)絡(luò)增值服務(wù)平臺觀看此視頻,一、跟骨骨折二、跖骨骨折三、趾骨骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,解剖概要,跟骨是足骨中最大的骨，以松質(zhì)骨為主，呈長而略有弓形。跟骨后端為足弓的著力點之一。跟骨與距骨形成距跟關(guān)節(jié)。,由跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)突的連線與跟骨前結(jié)節(jié)最高點-后關(guān)節(jié)突連線形成的夾角稱為跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bhler角），正常時約為2540。,Bhler角,跟骨骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,病因,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,分類,根據(jù)是否影響距下關(guān)節(jié)分為,1.不波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折。,2.波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折。,（1）前端骨折（2）結(jié)節(jié)骨折（3）載距突骨折（4

32、）結(jié)節(jié)“鳥嘴狀”骨折,（1）垂直壓縮骨折（2）單純剪切暴力骨折（3）剪切和擠壓暴力骨折（4）粉碎骨折,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,分類,SandersCT分型,型骨折指無論有幾條骨折線，但沒有移位。型骨折指后關(guān)節(jié)面損傷成兩部分的骨折。型骨折指后關(guān)節(jié)面損傷分成3個部分的骨折。型骨折指后關(guān)節(jié)面損傷分成4個及4個以上的骨折塊，也稱為四部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，為嚴(yán)重的粉碎性骨折。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,臨床表現(xiàn)與診斷,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,治療原則：是恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，糾正跟骨變寬，維持正常的足弓高度和負(fù)重關(guān)系。微創(chuàng)治療：近年來，采用跟骨后外側(cè)小切口，應(yīng)用解剖鋼板加壓骨栓進(jìn)行

33、內(nèi)固定，降低了切口皮膚的壞死及感染率，有效地糾正了跟骨變寬畸形，取得了滿意的治療效果。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,治療,跟骨骨折微創(chuàng)切開復(fù)位解剖鋼板、骨栓加壓內(nèi)固定。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,跖骨骨折,多為直接暴力所致；長期慢性損傷可致疲勞骨折（第2、3跖骨）跖骨骨折占成人骨折的5.1%，占足部骨折的37.5%。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,受傷后足部疼痛、腫脹、皮下瘀斑，嚴(yán)重者足部可出現(xiàn)短縮畸型。典型骨折經(jīng)X線拍片即可確診。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,因骨折發(fā)生部位（跖骨干、頸和基底）和穩(wěn)定程度不同，選擇不同治療方法。,石膏外固定,鋼板螺釘內(nèi)固定,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,趾骨骨折,多為直接暴力所致（重物打擊、踢撞硬物等）。趾骨骨折占成人骨折的3.2%，占足部骨折的23.5%。,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,第44章下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,結(jié)束,