縣分級診療制度落實情況調(diào)研報告為進一步掌握我縣分級診療制度落實情況，了解分級診療制度實施過程中存在的問題，提出改進意見和建議，按照縣政協(xié)常委會2018年工作要點安排，縣政協(xié)成立調(diào)研組，從5月中旬開始，深入縣醫(yī)院、中醫(yī)院以及驛馬、赤城、土橋等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共21個醫(yī)療衛(wèi)生機構，對分級診療制度落實情況進行了專題調(diào)研，現(xiàn)將調(diào)研情況報告如下：一、基本現(xiàn)狀近年來，縣委、縣政府認真貫徹中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見精神及省、市關于分級診療制度建設的工作意見，全面落實“保基本、強基層、建機制”的工作要求，深入開展醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作，合理調(diào)配優(yōu)質醫(yī)療資源，建立完善“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療新機制，有效解決了群眾“看病難、看病貴”問題。（一）建立健全分級診療服務體系。全縣共有各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構237個（縣級醫(yī)療衛(wèi)生單位10個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院18個，社區(qū)衛(wèi)生服務中心3個，村衛(wèi)生室153個；民營醫(yī)院2個，個體診所51個），衛(wèi)生工作者1697人（衛(wèi)生系統(tǒng)正式干部職工1090人，臨聘人員464人，民營醫(yī)療機構從業(yè)人員143人），開設病床712張，每千人擁有病床2.2張，擁有醫(yī)生0.78名，擁有護士0.86名。公立醫(yī)療衛(wèi)生單位共有衛(wèi)生專業(yè)技術人員918人，各醫(yī)療衛(wèi)生單位共有萬元以上醫(yī)療設備1221臺（件）。建立完善以縣級醫(yī)院為主體、基層醫(yī)療機構為基礎、村級衛(wèi)生所為補充的分級診療服務體系，完善縣人民醫(yī)院和中醫(yī)院兩大醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機構，組織架構進一步縱向延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，實現(xiàn)上下聯(lián)動全覆蓋。嚴格執(zhí)行雙向轉診。縣級醫(yī)院執(zhí)行250+N種分級診療病種和危重癥搶救，疑難病癥向上轉診，接受市級醫(yī)院轉診的術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心執(zhí)行50+N種分級診療病種、預防接種、保健、健康教育、計劃生育等基本公共衛(wèi)生服務，接受縣級醫(yī)院轉診的術后恢復期患者及部分疾病的康復、護理服務。（二）穩(wěn)步推進分級診療制度改革。一是確定分級診療病種費用定額標準。為確保實施的統(tǒng)一性，市衛(wèi)計委對省上給定的縣鄉(xiāng)300個病種進行審定，縣上執(zhí)行全市統(tǒng)一的定額標準，并實行中西醫(yī)治療同病同價。二是準確執(zhí)行補償標準。分級診療病種按照新農(nóng)合單病種定額付費管理，縣級按限定價格的75%給予定額補償，鄉(xiāng)級按限定價格的85%給予定額補償。三是嚴格執(zhí)行“先看病后付費”政策。準入條件嚴格，經(jīng)辦流程規(guī)范，確保了患者享受“先看病后付費”的診療服務。（三）加強標準化和人才隊伍建設，分級診療初見成效。一是縣上籌措資金5.3億元，實施了縣人民醫(yī)院整體搬遷、醫(yī)養(yǎng)結合康養(yǎng)院、疾控中心、婦幼保健站綜合業(yè)務樓以及各類基層醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設，建成了全國唯一一座以岐黃中醫(yī)藥文化為主題的岐黃中醫(yī)藥文化博物館；二是縣財政列支46萬元，保障40名醫(yī)學影像、檢驗專業(yè)技術人員和32名醫(yī)護人員在外地開展培訓，確保人才的正常儲備。通過實施衛(wèi)生基礎設施項目建設，各醫(yī)療單位的硬件設施得到加強，醫(yī)療衛(wèi)生服務環(huán)境明顯改善。三是2018年1-5月份，全縣分級診療病種共計補償6739人（次）、1332.88萬元（其中市級醫(yī)療機構補償6人次、1.8萬元，縣級醫(yī)療機構補償4455人次、1067.64萬元，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構補償2278人次、263.44萬元），占住院人數(shù)的50%，實現(xiàn)了補償比例上升、縣級以上醫(yī)院轉診率下降、群眾受益水平提高的目的。二、存在問題對照國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標和全縣人民群眾日益增長的醫(yī)療服務需求，目前我縣分級診療制度在實施過程中還存在一些問題，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（一）政策宣傳不到位，群眾知曉率低。由于政策宣傳不到位，廣大群眾對分級診療的目的和意義了解不夠，對具體操作流程、醫(yī)保政策等內(nèi)容知曉率不高，因而出現(xiàn)患者不經(jīng)轉診隨意去上級醫(yī)療機構就診，片面地追求大醫(yī)院、名專家，出現(xiàn)“盲目就醫(yī)”“小題大做”現(xiàn)象，導致醫(yī)療費用報銷困難，增加了群眾經(jīng)濟負擔，浪費了醫(yī)療資源。另外，部分醫(yī)務人員對分級診療政策了解不透，甚至還存在抵觸情緒。（二）基層服務能力弱，不能滿足分級診療要求。基層醫(yī)療機構就診率低的主要原因是醫(yī)療服務水平不足，從分級診療規(guī)定完成的病種看，鄉(xiāng)級衛(wèi)生院規(guī)定的50種病種，能勉強完成的也僅是3個中心衛(wèi)生院，完成不到20種病種的有10個衛(wèi)生院，有6個衛(wèi)生院按臨床路徑嚴格要求只能完成幾種病的治療；兩個縣級醫(yī)院中縣醫(yī)院能完成規(guī)定病種250種的180多種，中醫(yī)院能完成160多種。經(jīng)調(diào)研了解，2017年縣醫(yī)院分級診療病種就診率達到82%，中醫(yī)院達到70%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均就診率僅僅只有65%。（三）部分病種限價低，影響診治效果。一方面分級診療制度的實施雖然能解決一些“看病難、看病貴”的問題，但另一方面不同程度影響著基層醫(yī)療工作的發(fā)展。如驛馬中心衛(wèi)生院，實際可以診治的病種不僅僅是規(guī)定的病種，規(guī)定以外的疾病即便治療痊愈，但沒有這些疾病的代碼，群眾就診后無法報銷，對促進醫(yī)療工作發(fā)展和提高醫(yī)務人員水平缺乏激勵作用。在費用限定方面，按照臨床路徑管理標準，部分分級診療病種的定額標準不能滿足患者的住院費用需求。例如縣級醫(yī)院骨科股骨和脛腓骨分級診療定額標準為6000元，而實際手術中僅鋼板一項在政府規(guī)定的（陽光平臺）采購價為4550元，剩余的費用不能保障化驗、檢查、手術、住院及藥品等各項支出；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常分娩定額標準為300元，按照臨床路徑管理標準，正常分娩住院日2-4天，費用僅能維持2天的一般費用，給醫(yī)生的接生沒有預留費用。由于目前的分級診療定額標準太低，造成醫(yī)生不愿接診、不敢接診，誰接診誰就超費，誰就受處罰的局面。（四）醫(yī)療設備和人才隊伍建設亟待加強。醫(yī)療設備和醫(yī)務人員緊缺是當前我縣醫(yī)療機構普遍存在的問題。一方面是我縣醫(yī)療機構設備陳舊、落后，部分檢查不能正常開展，導致病人流失，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備使用率不高，開展檢查所需要的試劑等耗材浪費大，醫(yī)療成本高。如蔡口集衛(wèi)生院共有職工10人，正式職工4人，僅有一臺單導心電圖機、一臺血球分析儀、一臺黑白B超機（現(xiàn)無人操作），醫(yī)療工作很難有效開展；另一方面由于醫(yī)療人才缺乏，缺少專業(yè)技術人員，影響了正常業(yè)務的開展。如蔡家廟衛(wèi)生院有6名正式職工，9名臨聘人員，因臨床大夫少，造成許多疾病無法診治，土橋、太白梁、南莊等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均有類似情況。縣醫(yī)院和中醫(yī)院由于缺少專業(yè)耳鼻喉及眼科醫(yī)生，分級診療規(guī)定的16種常見耳鼻喉及眼科疾病無法診治。（五）雙向轉診制度落實不到位。雙向轉診制度是分級診療中的一項重要任務，國辦發(fā)201570號文件規(guī)定“由二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、慢性病醫(yī)療機構轉診的人數(shù)年增長率在10%以上”。目前，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治能力所限，檢查手段單一、醫(yī)師服務能力不高，群眾對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務水平普遍存在顧慮，怕貽誤病情，不愿意向下轉診，使得一些患者出院后仍返回上級醫(yī)院復診。同時，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥品往往不能滿足部分轉診病人需要，患者在下級醫(yī)療機構用藥出現(xiàn)差異，導致病人不能下沉尋求醫(yī)療，患者即使轉診后依然還要到上級醫(yī)院就診配藥，雙向轉診制度落實存在一定困難。三、意見及建議建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容。因此，建議要著力做好以下幾項工作：（一）加強組織領導，全面推進分級診療。建立健全部門聯(lián)動工作機制，按照慶城縣分級診療工作實施方案要求，同步出臺相關配套政策，明確相關要求和保障措施，綜合運用和發(fā)揮好醫(yī)療、醫(yī)保、財政等杠桿機制和政策措施，形成部門聯(lián)動的配套工作機制和工作合力，加快推進分級診療工作。衛(wèi)計部門要發(fā)揮行政主管職能，明確雙向轉診制度，牽頭制定常見疾病入出院和轉診標準。要以醫(yī)聯(lián)體建設為抓手，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體指導工作小組的作用，理順醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人、財、物權責關系，切實解決醫(yī)聯(lián)體建設中存在的諸多問題，完善利益分配機制，主動和上級醫(yī)院對接，實現(xiàn)優(yōu)質資源下沉。積極探索建立優(yōu)質資源下沉基層的合理扶持政策，對技術交流醫(yī)生要在經(jīng)濟上給予保障，鼓勵優(yōu)質資源下得去、可持續(xù)、發(fā)展好。（二）推進政策落實，提高基層醫(yī)療技術。分級診療成敗的關鍵在于基層醫(yī)療技術，因此提高基層醫(yī)療服務能力是分級診療的核心內(nèi)容。繼續(xù)落實好省衛(wèi)計委關于甘肅省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法的通知要求，通過蘭大一院醫(yī)師受聘到縣醫(yī)院、省中醫(yī)院醫(yī)師受聘到縣中醫(yī)院開展診療活動，有效推進我縣衛(wèi)生人才隊伍建設。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的首診技術服務能力薄弱，中高級醫(yī)務人員缺乏，服務能力不足，在招聘時可以在政策上給予傾斜，通過提高待遇、補貼安家費等措施吸引中高級醫(yī)務人員。同時基層醫(yī)療機構的人員起點較低、流動性快、進修培養(yǎng)機會少，加強基層醫(yī)療機構人員規(guī)范化培訓，爭取通過“送出去，請進來”的辦法不斷提升基層醫(yī)務人員的工作能力。（三）打造品牌特色，提升醫(yī)療服務能力。建議增強縣醫(yī)院、中醫(yī)院的綜合實力，提高對疾病的診療能力，確保大部分急危重癥和疑難復雜疾病在縣域內(nèi)解決，縣內(nèi)就診率達到90%以上，實現(xiàn)大病不出縣、小病不出鄉(xiāng)。做專做特基層醫(yī)院，推進基層醫(yī)院差異化發(fā)展，打造特色?？?，提升品牌魅力，縣中醫(yī)院依靠省中醫(yī)院繼續(xù)創(chuàng)建風濕?？疲R嶺中心衛(wèi)生院依靠縣中醫(yī)院做優(yōu)針灸?？疲宰陨韺嵙硖岣呷嗣袢罕娀鶎邮自\的自信心。上下聯(lián)動資源共享，依托醫(yī)聯(lián)體、遠程會診、病理診斷等手段，探索“基層檢查、上級診斷”模式，為分級診療提供技術支持。（四）突破要素制約，建立健全保障機制。建議逐步擴大基礎用藥范圍，突破基層醫(yī)療機構發(fā)展瓶頸，實現(xiàn)縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心用藥銜接，擴大藥品范圍，增加常見病、慢性病治療用藥品種，使常見病、慢性病真正在基層得到有效治療，滿足群眾就醫(yī)需要。實行基層家庭醫(yī)生簽約服務制度，引導居民或家庭自愿與簽約醫(yī)生團隊簽訂服務協(xié)議，為高血壓、糖尿病等慢性病患者提供連續(xù)性診療與健康管理服務。加快信息化建設，完善分級診療信息化管理平臺，實現(xiàn)電子健康檔案、電子病歷的連續(xù)記錄以及不同級別、不同類別醫(yī)療機構之間的信息共享，充分發(fā)揮信息技術在分級診療中的作用。加強基層醫(yī)療機構的績效考核，科學合理制定考核辦法，逐步提高獎勵性績效份額，調(diào)動工作積極性，提升服務效能。（五）加快支付改革，引導理性就醫(yī)行為。建議在醫(yī)保杠桿上下功夫，認真研究醫(yī)保在付費方式、報銷范圍、報銷標準的新思路，差別化設置不同等級醫(yī)療機構和跨統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療機構就診的報銷比例。提高部分分級診療病種的定額標準，增加醫(yī)務人員的工作積極性。進一步提高分級診療結報比例，引導城鄉(xiāng)居民基層首診、分級轉診，對未按規(guī)定轉診到縣級以上醫(yī)院及縣外醫(yī)療機構就診的患者，適當下調(diào)結報比例。不斷規(guī)范診療行為，減少逆向選擇推諉病患的行為，提高基層醫(yī)院接診病患的積極性，控制不合理醫(yī)療支出，緩解看病貴矛盾。（六）強化宣傳導向，營造良好輿論氛圍。建議發(fā)揮主流新聞媒體輿論作用，宣傳實施分級診療制度重要意義和工作進展情況，提高群眾對基層醫(yī)療機構和分級診療的信任度，促進廣大人民群眾樹立科學就醫(yī)理念。發(fā)揮醫(yī)療機構主陣地作用，在門診部、住院部和醫(yī)保結算處等顯著位置，通過宣傳海報、LED滾動字幕、公開信等方式宣傳分級診療政策，引導患者按分級診療政策進行就診。發(fā)揮醫(yī)務人員主力軍作用，加強醫(yī)務人員政策培訓，使他們熟悉和掌握分級診療目錄、轉診流程、醫(yī)保報銷政策等，提高醫(yī)務人員工作積極性和主動性，增強社會責任感和使命感，為我縣健康脫貧加油助力。